呼吸机相关性肺炎非药物性预防研究进展

丁俊豪 李旭英 谷梅

呼吸机相关性肺炎（VAP），是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP的范畴[1]。世界各国VAP发生率都处于高水平，我国VAP发生率为20.9%[2]，是最常见的医院获得性感染。VAP的诊断和治疗较为困难，除了较高病死率外，还会延长机械通气时间、ICU住院时间、增加住院费，严重地降低患者的医疗质量，增加医疗负担。非药物干预具有安全指数高、患者负担少，预防效果好等优势，在VAP的有效预防中被证明有重要意义[1]。本文旨在对VAP非药物性预防措施进行综述，为VAP的临床预防提供借鉴。

1 VAP的危险因素

VAP的危险因素包括自身因素和外界因素两部分。自身因素主要包括高龄、吸烟、患者自身存在的基础疾病及其并发症。外界因素包括长时间ICU住院时间和机械通气时间、气管切开、留置管道、呼吸道侵入性操作和抗生素的滥用等。刘卫平等[3]和徐玉菲等[4]多元Logistic回归分析发现，年龄＞60岁、机械通气时间＞5 d、抗菌药物联合使用和抗菌药物治疗持续时间＞7 d，留置胃管和尿管是发生VAP的危险因素，其中患者留置胃管、使用超过3种抗生素、机械通气及ICU住院日的延长为VAP发生的独立危险因素。Xu等[5]Logistic回归分析发现，使用抗生素种类＞ 3种、中心静脉导管数量＞2个和留置尿管时间＞ 90 d的患者VAP发生率会升高。另外2018年呼吸机相关性肺炎指南（以下简称指南）[1]还提出肥胖、酗酒、腹部及以上部位手术、应用提高胃酸pH值的药物、过量使用镇静药和麻醉药等也是VAP发生的危险因素。

2 VAP非药物性预防措施

2.1 预防微误吸

气管导管气囊上方会汇聚大量含菌分泌物，这些分泌物大部分被气囊阻挡，但仍有部分分泌物通过气囊与呼吸道之间的微小间隙，下行进入到患者肺部发生微误吸，诱发VAP[6]。微误吸是ICU患者发生VAP的最重要原因，有效预防微误吸是控制VAP发生的一个重要措施，研究表明可以通过改变气管导管的导管材料、气囊形状、持续监测气囊压力，进行口腔护理等预防微误吸，进而有效预防VAP。

2.1.1 气管导管材料选择 以往认为新型材料聚氨酯（PU）较传统的聚氯乙烯（PVC）相比气囊壁更薄，能更好贴合气道，使气囊和呼吸道间隙更小，减少气囊上方分泌物下行到肺部发生微误吸，从而减少VAP发生的风险[7]。然而PU预防VAP的有效性近年来受到质疑，Blot等[7]研究指出，高风险手术的患者使用带PU材质的气囊可以更好地预防术后肺炎，但是能够预防VAP的证据不可靠，Minami等[8]等在系统综述中也指出使用带PU材质的气囊进行机械通气，并不能降低VAP发病率，可能原因为PU材质的气囊虽能延迟微误吸，但不能完全阻止微误吸，因此对于新型材料聚氨酯能否更好地预防VAP的发生，还需要做进一步地研究。指南[1]指出银离子具有广谱杀菌的作用，使用镀银的气管导管可以减低VAP的发生，但是Mahmoodpoor等[9]随机对照研究结果表明银离子镀层对VAP的发生率和ICU死亡率没有影响，将来需要更多的研究证实。

2.1.2 气囊形状选择 国内一些研究[10]证实锥形气囊比标准形气囊密闭性更强，可以更好地预防微误吸，降低VAP的发生。但Jaillette等[11]的多中心、大样本对照研究结果显示，锥形气囊对为微误吸的预防没有明显效果。Huang等[12]Meta分析结果也显示，锥形气囊在降低 VAP 和 ICU 病死率方面并不优于标准气囊。国内外研究结果的差异可能由于样本量的差异所致，锥形气囊对VAP的预防效果，还需国内学者更大样本的研究来佐证。

2.1.3 持续监测气囊压力 气囊压力维持在25～30 cmH2O，每 4～6 h监测1次已经成为共识[13]。相对于间隔固定时间监测囊压，近年来对持续气囊压力持续检测能否更好地预防VAP做了更进一步的研究。Dat等[14]研究结果显示持续气囊压力检测，不仅能够减少VAP的发生，还能够缩短患者住院时间和降低住院费用。同样Wen等[15]的Meta分析结果显示，持续气囊压力检测能够稳定气囊的压力，降低VAP的发生率。然而结论仅限于个别研究，需要更多高质量证据来证明持续气囊压力检测降低VAP发生率的有效性。

2.1.4 声门下吸引 声门下吸引能有效减少气囊上方含菌分泌物的聚集，减少微误吸，有效地预防VAP[1]。研究证实使用声门下吸引，能将VAP发生的风险降低45%，并且能减少患者机械通气持续时间[16]。声门下吸引包括连续性的吸引和间歇性的吸引两种方式，两者都能有效预防VAP，预防效果无统计学意义[17]。 Seguin 等[18]研究发现，连续性的声门下吸引相对间歇性的声门下吸引而言并不会增加气道黏膜损伤，缺陷在于样本量较少（n=53），还需要进行大样本的对照研究。对于声门下吸引的最佳负压和间歇性声门下吸引最佳吸引频率，近年来国内外暂缺乏高质量的对照研究，临床上多按照经验2 h吸引1次或按需吸引。

2.2 口腔护理

机械通气会导致口腔黏膜干燥而缺乏唾液，口腔唾液的缺乏阻碍了身体通过清除口腔中的牙菌斑和细菌保护口腔的能力，而口腔护理可以有效地减少口腔部致病菌大量繁殖和定植，降低VAP的发生率[19]。

2.2.1 口腔护理方法 口腔护理方法包括传统口腔护理（棉球擦拭）、口腔冲洗、刷牙等。不同口腔护理方法预防效果可能存在不同，Fernanda等[20]研究发现使用牙刷进行口腔护理与单纯漱口比较对VAP的预防差异无统计学意义，但是能有效减少机械通气时间和有降低VAP发生率的趋势；Zhao等[21]进行多中心、大样本的研究发现，刷牙不仅能降低VAP的发生率，并且还会缩短ICU住院时间。

2.2.2 口腔护理溶液 临床上常用的口腔护理的溶液选择包括生理盐水、氯己定（又名洗必泰）、双氧水、碳酸氢钠等。口腔护理溶液选择中，使用氯己定进行口腔护理效果较好，特别是浓度为0.2%氯己定（擦洗法）和浓度为2%的氯己定（冲洗法）效果最佳，并且研究发现使用氯己定进行口腔护理可以使VAP的发生率从26%降低到18%，有效地预防VAP的发生[21-22]。

2.3 机械吸痰

密闭式吸痰和开放式吸痰在VAP预防效果上是否有差异，国内外学者研究结果存在争议。赫亚兴等[23]和黄慧敏等[24]国内学者Meta分析结果都指出，与开放式吸痰系统比较，密闭式吸痰系统更能预防VAP的发生和降低患者住院病死率，但是对能否缩短机械通气时间，两者结论不一致。而在国外学者Faradita等[25]系统评价中指出，使用密闭式吸痰和使用开放式吸痰对于VAP的发病率和病死率没有影响。Ardehali等[26]对照研究结果说明两种吸痰方式在VAP的发生率、机械通气时间、ICU住院时间和患者死亡率上没有差异。

2.4 抬高床头

床头抬高预防呼吸机相关性肺炎的有效性已经得到证实，但是最佳床头抬高角度却一直有争议。在Niël-Weise等[27]研究中专家表示，45°床头抬高对VAP的预防有效性是不确定的，但是专家组还是建议在保证患者安全的下，将床头摇起高至20°～45°，最好将床头摇高至30°以上。指南[1]中明确提出对机械通气患者，无禁忌证者应抬高床头30°～45°，但缺乏大样本的随机对照研究，证据等级较低。曹玲等[28]研究发现交替性床头抬高30°～45°和20°～30°每2 h变换1次与床头持续抬高30°～45°相比，VAP发生率无明显差异，但是压力性损伤的发生率显著降低。因此需要进行多中心、大样本研究以探究预防VAP的最佳床头抬高角度，同时应综合考虑抬高角度对患者皮肤压力性损伤、颅内压或脑灌注、血流动力学改变等方面的影响。

2.5 避免胃内容物反流

早期肠内营养在保护胃黏膜、提供营养支持的同时降低了VAP发生率，减少机械通气时间及ICU住院时间，改善预后[29]。但肠内营养导致的胃内容物反流是VAP发生的重要原因。指南[1]指出鼻肠管喂养相对于鼻胃管喂养能更有效地预防胃内容物的反流，同时间断喂养和小残留量喂养也可减少胃食管反流，降低肺炎的发生风险和病死率。卢丽华等[30]研究结果显示喂养温度控制在39～41 ℃，输注速度在60～100 ml/h时可有效减少胃潴留的发生，形成小残留量喂养状态。以往多建议每4 h检测1次胃残余量，以预防喂养过程中误吸而导致呼吸机相关性肺炎，但现在越来越多的研究结果发现胃残余量监测并不能降低呼吸机相关性肺炎的发生率。2013年Reignier等[31]在法国9个ICU病房对499例患者进行了随机对照研究结果显示，不检测胃残余量不会增加VAP发生的风险。Wang等[32]Meta分析结果进一步证实不检测胃残余量不会增加患者出现喂养不耐受的情况，同时也不会增加呼吸机相关性肺炎的发生率和患者病死率。指南[1]中也建议对于接受肠内营养无症状的患者，不推荐常规检测胃残余量。不检测胃残余量虽然不会增加发生VAP的风险，但是会增加呕吐等喂养并发症的发生率[32]，因此是否常规监测置管患者的胃残余量仍需进一步研究。

2.6 早期活动

近年来国内外学者多项研究证实，机械通气患者进行早期活动能有效预防VAP和下肢静脉血栓、缩短机械通气时间和ICU住院时间[33-34]。但是目前缺乏规范统一的早期活动指导方案，医护人员无法确定各阶段的活动启动、停止时机和指征，很大程度上阻碍了早期活动的开展[35]。不仅如此，缺乏医嘱和知情同意书而导致的潜在医疗纠纷；缺少人力、时间、设备与培训资源和患者病情不稳定也是目前阻碍机械通气患者早期活动的诸多因素[36]。目前临床上机械通气患者早期活动时间多于血流动力学稳定后48～72 h内，活动方式多根据患者情况采用四肢关节被动、主动活动，叩背、床旁脚踏车运动、床边坐起直到下床活动等[33-34]。针对早期活动的研究应该多围绕制定早期活动标准和流程，并且在管理上加强医护合作，提高人力配比和加强医护人员的学习，增加早期活动的依从性等方面。

2.7 其他措施

尽量减少气管插管和缩短插管时间。长期使用机械通气的患者，呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，每周更换1次呼吸机管道和加热湿化器，有肉眼可见的污渍立即更换。积水杯应始终处于管路的最低位置，积水杯内冷凝水超过1/3容积应及时倾倒冷凝水。湿化罐、雾化器液体应该使用灭菌水，每24 h倾倒更换，吸痰用无菌吸罐应每4 h更换，冲洗罐24 h更换。医务人员做各项侵入性操作时，应该注意手卫生和无菌原则，减少交叉感染[6,37]。

3 VAP 预防认知及执行现状

尽管对预防措施的有效依从可以预防大多数VAP发生[38]，但是目前国内外护士，对VAP预防认知状况都有待提高，对VAP预防措施执行依从性都存在欠缺。Jam等[39]进行前瞻性观察研究结果显示，护士的预防措施知识水平低，执行预防措施的依从性低。Madhuvu等[40]在澳大利亚进行全国性的横断面调查发现，护士对预防措施知识得分中位数为6分（总分10分），各项护理措施依从性差别较大，其中用氯己定进行口腔护理的依从性最低仅为62.5%。张晓燕等[41]对手卫生等8个预防VAP护理项目调查研究发现，所有项目完全能做到的比例不及70%，其中接触同一患者的不同部位会洗手依从性最低仅为26.99%。该研究者还发现护士在不同工作强度和人力配比下，早期康复治疗、气囊压力监测、冷凝水倾倒、口腔护理等护理措施依从性虽然有所差别，但始终处于较低水平，即使一个护士每班仅护理一例机械通气患者，护理措施依从性仍不高[42]。执行预防措施依从性差可能与护理人员短缺、护理任务繁重、部分护士缺乏业务知识和临床经验、患者病情限制和医嘱执行不规范等原因有关，管理者应采用有效措施改善现状，提高依从性[43]。

4 小结

VAP的发生不仅会对患者造成沉重打击，同时也极大地增加了医疗负担，严重地影响了医疗质量。尽管近十几年来对预防呼吸机相关性肺炎的研究不断深入，但现阶段国内外VAP的发生率仍处于较高水平，且临床护士对VAP预防措施知晓率低，依从性差。因此建议优化护士人力资源结构，加强护理人员对VAP预防知识的培训和考核，构建机械通气患者预防VAP护理措施执行单，护理管理者监督护士护理措施执行情况，以提高护理措施执行率，降低VAP发生率。后续研究拟探讨有争议问题的最佳答案，并思考如何从管理上更好地提升护理工作者对预防VAP护理措施的知晓率和依从性。