老龄化背景下家庭药师开展居家药学服务的探讨

孙晓鸣 查良英 徐凤华 程萍 吴雪良

作者单位：1 苏州市广济医院药学部，江苏 苏州 215008

2 苏州市高新区人民医院药剂科，江苏 苏州 215010

3 南京医科大学附属苏州科技城医院药学部；4 康复医学科，江苏 苏州 215153

我国已经进入老龄化社会[1]，多项研究显示近年来我国老年慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）患病人数日益增多。就目前的医疗水平而言，慢病不仅是终身性的，而且还存在严重的公共卫生问题[2～4]。目前我国老年人药物治疗知识普遍不足，缺乏专业人员管理，在疾病诊疗中经常需要频繁往返医疗机构，不仅增加时间成本和经济成本，也给老年人带来更多的安全隐患[5]。

按照疾病特点和我国医疗现状，药物治疗结合社区管理是目前老年慢病防治的主要方法。我国近年来也不断推进慢病用药管理，从政策上鼓励发展居家药学服务，将药师纳入家庭医生服务团队，积极探索为老年人等重点人群开展居家药学服务的模式。我国很多省市都在尝试培养家庭药师、开展居家药学服务的模式，从慢病用药管理特点和药师专业定位来看，家庭药师是慢病用药管理的主要角色。基于此，参考发达国家药学服务理念的发展情况，结合我国目前药学服务的发展现状，对我国培养家庭药师，在老龄化背景下开展居家药学服务的可行性进行探讨。

1 药物治疗管理和家庭药师服务在国内外的发展状况

1.1 药物治疗管理在国内外的发展状况药物治疗管理（Medication therapy management，MTM）是指由药师对患者提供专业化药学服务，包括用药安全教育、药物使用咨询、药物储存保管、慢病用药指导等，目的是培养患者的自我管理能力，提高用药依从性，最终达到预期疗效的一种药学服务模式。

20世纪70年代美国做了相关研究[6]，发现药师参与临床药物治疗方案，为患者提供药学相关管理服务有诸多优势，能够提高患者依从性，降低治疗成本，减少保险支出，提高治疗效果及患者满意度等，药师MTM 服务遂逐步受到社会重视。2003年，美国国会通过《处方药物医疗保险，改进和现代化计划》，以法律形式要求医疗保险公司对参保的老年慢病患者提供MTM 服务。2004年美国有11 个国家级协会提出药师要为保险受益人提供MTM 服务[7]，美国药师为患者开展的药学监护逐渐转变为以MTM 服务为主流模式。2006年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和国际药学联合会（International Pharmaceutical Federation，FIP）要求具有药学专业优势的药师要对患者进行居家药学照顾[8]。2009年，美国首次为药学博士开设了MTM选修课程，之后MTM 培训的模式不断改善，实验培训模式、培训认证与核心教学模式、社区教学模式等在各种专业药学服务的需求下应运而生[9]。

2015年，北京药师协会与美国药师协会（American Pharmacists Association，APhA）联合培养首批MTM 药师，之后MTM 药师培训在我国各地逐步推进[10]，药学门诊、医药联合门诊、家庭药师等多种形式的MTM 实践也迅速开展。首都医科大学附属北京朝阳医院首先启动精准用药MTM 门诊，通过对患者实施精准用药指导和药物重整[11，12]，为患者调整并优化药物治疗方案，保障了药物疗效，有效减少了药物相关的不良反应，同时也证实MTM 服务具有经济学价值。各地多家综合医院设立MTM 药学门诊[13，14]，证实基于MTM 模式的药学实践服务有助于提高患者的用药依从性，提高疗效，改善患者生活质量。

MTM 除在综合性医疗机构开展外，在我国基层社区可发挥更为广泛的作用。2015年中国药师协会将MTM 纳入执业药师继续教育纲要[15]，2017年深圳市罗湖区人民医院建立三级甲等综合医院与社区健康服务中心联合模式，对就诊的老年慢病患者及在该院老年病院养老的老人提供MTM 服务[16]。庄涛等[17]建议将国外MTM 分级的做法应用到国内，从药物依从性管理，到药物相关问题的干预及最复杂的疾病状态管理，使社区MTM 的开展更加切实可行，也可以进一步合理利用有限的药师资源，推动社区MTM 的发展。

尽管近年来我国已开展了各种形式的MTM 培训和实践，但由于开始时间短，尚处于探索尝试阶段，存在患者不清楚、服务对象信息获取不完整、药师服务时间长、患者失访率高等各种问题，服务仍需要坚持和深入，同时进一步加大宣传力度，不断探索适合我国国情的教学模式及服务方式。

1.2 家庭药师服务在国内外的发展状况家庭药师是能为患者提供全程连续且个性化居家药学服务的专业药师[18]，家庭药师提供的药学服务主要是居家的MTM 服务，但不限于此。家庭药师通过多种形式与患者建立服务关系，主要是配合管理团队（家庭医生或者专科医生、护士、营养师、健康管理师等）为患者提供MTM 服务，其次还为有需要的社区慢病患者提供药学咨询、合理用药指导、药物储存保管、建立用药管理档案等服务。

随着人口不断老龄化，很多国家和地区开展了居家药学服务。家庭药师定期进入社区慢病患者家庭，开展监测随访，对重点患者实施重点管理，指导患者及其家属掌握药物储存保管和使用的相关知识，为其建立用药档案等。国外很多社区卫生服务中心为患者建立了较为完善且能共享的信息化健康档案，家庭药师通过入户随访和共享档案了解患者的用药状况和生活习惯，通过复核医嘱、监测药物的治疗过程和患者用药教育开展药学服务，为患者制定治疗和监护方案。家庭药师在慢病管理中对合理用药和医疗成本控制发挥了重要作用，在美国，基于团队合作的药师MTM 服务受到了政府和患者的认可，居家药学服务成为新兴的药学服务模式。

我国家庭药师服务模式尚处于起步阶段，2014年，上海市某药房率先启动家庭药师签约仪式，效仿国外家庭医生制度，在全市推广家庭药师，这是我国首批由专业药品服务机构推出的家庭药师队伍。其后部分省市开展了对家庭药师的专项培训，其中部分通过认证的家庭药师能够在政府或医疗机构的支持下开展居家药学服务，但模式尚处于摸索阶段。2017年，佛山市南海区建立和实施了“家庭药师制度”，这是我国率先由政府主导设计的契约式居家药学服务模式，药学服务从医院延伸至家庭，形成以慢病管理为核心的闭环服务模式，并通过制度建立考核机制，对家庭药师给予一定的激励奖惩措施[16]。2018年，中国健康促进基金会联合中国药师协会发布了《家庭药师服务标准与路径专家共识》，为我国各地家庭药师服务模式和服务流程制定了标准，有利于家庭药师服务模式进一步推广。曹馨等[19]报道家庭药师与家庭医生团队合作，对社区2 型糖尿病患者开展了有效的药物治疗监护。崔吉平等[20]通过县域医共体下药师服务双下沉工作，在医保费用控制、技术帮扶、用药宣教、助力家庭医生签约服务等方面充分发挥了药学人员的价值。

2 老龄化背景下家庭药师服务的必要性

2.1 缓解人口老龄化的压力慢性病需要长期用药，且并发症多、致残率高，很多老年慢病患者由于居家无法满足护理条件，也无法长期住院治疗，疾病控制管理需求难以得到满足，尤其是那些独居的孤寡老人和高龄慢性病患者。而开展家庭病床，将家庭药师纳入社区医疗团队，家庭药师进社区开展居家药学服务可有效提高老年慢病患者的药物治疗效果；不仅满足老年慢病患者医疗保健服务的基本需求，延缓疾病进展，降低疾病复发率和再入院率，老年慢病患者的生活照料和精神慰藉问题也会相应减少。

2.2 有效提高用药依从性，降低药物不良反应发生率老年慢病患者需要长期用药调理，很多老年患者用药意识淡薄，问题突出。老年慢病患者的用药依从性明显低于其他人群，表现为用药时间和用药方法错误、剂量随机增加或减少、健康产品使用随意，盲目相信进口高价药物等，严重影响治疗效果和用药安全，容易导致疾病复发甚至更严重的后果。家庭药师通过为患者建立用药档案、评估用药方案、定期随访及电话咨询等服务，为患者提供全程、专业的药学服务，增加患者健康保健知识以及药物基本常识，可有效提高患者依从性，在保证治疗效果的前提下，降低药物不良反应发生率，从而提高患者的治疗效果。

2.3 节约卫生资源WHO 调查显示，全球有1/3 的患者死于不合理用药，而所有人群中老年患者不合理用药率最高。家庭药师能为老年患者建立用药管理档案，评估其药物治疗方案，对不适当的用药建议精简或重整，帮助患者提高合理用药自我监测水平，减少不恰当的用药，减轻其经济负担。有研究发现，荷兰的家庭药师通过与家庭医生团队合作，为患者制定个体化药学监护计划，减少了因用药不当导致的住院[21]。研究表明，药师参与临床药物治疗管理，有助于提高患者对药物治疗的重视，提高用药依从性，减少非故意停用维持性药物，减少因药品不良反应而再次入院[22，23]，从而节约了医疗卫生资源。

3 当前我国家庭药师服务存在的问题

3.1 家庭药师人才缺乏开展社区居家药学服务需要大量有资质、有经验的药师，尤其需要具有MTM背景的家庭药师。目前MTM 相关课程尚未纳入我国高等医药院校教学体系中，现有的MTM 教学仅仅是我国相关学会或医院开设的独立的或者与国外相关协会合作的一些培训项目。基于MTM 的家庭药师培训也仅为个别省市的相关协会尝试开展，能够在实际工作中专职从事家庭药师药学服务实践的更少。

家庭药师需要较强的沟通能力和扎实的药学、医学等相关专业知识，我国高校药学教育的课程专注于药学专业自身，未针对学生的实际工作情况进行培养，缺乏诊断、检验、影像等医学临床知识，特别是心理学、人文、语言技巧、共情能力等方面的教育空缺。学生们毕业后在与医护团队和慢病患者的沟通中往往缺乏技巧和专业性，没有说服力，容易造成自信心缺乏。正是由于这些方面的原因，使得家庭药师服务由于人才缺乏而很难全面深入和系统地开展。

3.2 家庭药师服务法律制度不完善当前，虽然家庭药师服务的需求逐渐提升，必要性也越来越彰显，但建立较高水平的医疗保障体系还需要一段时间。目前，关于家庭药师的性质和地位、家庭药师的培养方式以及如何确保家庭药师服务有效开展，尚无法规性制度。缺乏药学服务的核心技术规范，也使各地推进家庭药师服务的力度有所不同。我国第一个以MTM 为核心的家庭药师制度是佛山市南海区卫计局、南海区医管局建立的，也是目前唯一一个由政府主推设计的家庭药师制度，采取的是在医联体模式下以慢病用药管理为主线的药学服务一体化管理模式，使南海区的家庭药师能真正参与社区慢病患者MTM 为主的居家药学服务。其他省市还在摸索尝试中，尚未形成规模。

3.3 家庭药师服务收费问题国家新医改文件中曾明确提出，通过增设药事服务费的办法来弥补医院药品收入的损失，以药事服务费的形式为药师提供的专业技术服务提供合理的补偿。然而药事服务的具体项目不明确，药事服务没有规范的收费标准，药事服务的质量也缺乏评价体系，制度设立目前也不完善。药师进行药事服务的行为至今没有得到法律保障，家庭药师的设立没有政策认可，也缺乏考核指标。造成家庭药师在提供MTM 服务时存在很多潜在障碍，如人员配备不足、兼职为主、没有报酬、做不到长期全程连续、难以坚持等。这对于药师以及医疗机构都非常不利，药师的专业性得不到认可，服务深度也难以提升。

4 推进家庭药师服务的措施

随着我国人口老龄化日益严重，对家庭药师的职业需求也日益增长，必须建立切实可行的方案，确保培养更多高水平的家庭药师团队服务于社区老年慢病患者。

4.1 教育先行，加大专业人才培养力度目前基层药师，尤其是社区药师提供药学服务的能力普遍较低，尤其在处方审核能力、用药指导能力、药物治疗管理能力、人文服务能力等方面，尚未达到居家慢病药学服务要求，在社区医疗机构的存在感偏低[24，25]。因此急需培养一批药学专业技能强、懂得临床药学知识的家庭药师协助家庭医生团队为社区居民的健康服务。

在高等教育阶段增设系统性的MTM 课程十分重要[26]，课程设置中除药学和临床专业课程外，还应注重培养学生健全的人格和良好的沟通能力，有的放矢地增设相应社科人文类课程。政府重视、医院支持、药师踊跃、社会关注、院校专业培养等多管齐下，形成良好的人才培育机制和梯队建设，为全面实施家庭药师服务制度打下坚实的人才基础。

4.2 完善法律制度，做好家庭药师服务制度的顶层设计家庭药师培训目前仅停留在学会和医疗机构层面，没有统一的教材，没有上岗标准，需要政府尽快出台系统的家庭药师制度，建立符合行业标准的家庭药师认证制度，为有资格的学员授予相应证书，进一步提升家庭药师的社会认可度。

应逐步设置专职的家庭药师岗位，建立以MTM为主的家庭药师培训认证考核体系，开发区域化互联共享的药师工作平台，在社区逐步形成以慢病居家用药管理为核心、社区医疗服务团队联合区域内二、三级医院一体化管理模式，建立区域内的技术帮扶、业务援助、双向转诊等考核制度，合作共赢，使社区老年慢病患者获得同质化的药学服务，同时也提升基层家庭药师药学服务能力，还可以逐步发展区域外的专科联盟合作体系。在此基础上，对家庭药师进行绩效考核，逐步建立和完善家庭药师服务制度体系。

2018年国家卫生健康委基层卫生健康司发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》中指出，有条件的单位可以将药师纳入家庭医生团队，签订服务协议。2020年国家卫生健康委办公厅发布《中华人民共和国药师法（草案第二次征求意见稿）》，正式法规出台在即，药师职业的专业性和拥有的执业权力能得到进一步的保障和完善，药师的社会地位将逐步提高，吸引更多的药学人才加入家庭药师队伍。

4.3 家庭药师服务标准化，逐步收取服务费家庭药师开展的居家药学服务具有全程化、连续性和个体化的优势，有利于提高社区患者尤其是老年慢病患者的依从性，保障患者用药安全，提高药物治疗的最终效果，是基层医疗服务体系的重要组成部分。我国目前开展的药学服务项目和内容与国外已经很接近，但是不同地区、不同水平的药师服务能力有较大差距，且缺乏规范化的家庭药师药学服务标准，导致家庭药师服务质量参差不齐[27]。药学服务标准化是评价和保证药学服务质量的首要条件，也是收取药事服务费的依据。

应逐步制定和完善适合我国国情的相关制度，建立从点到面的居家药学服务项目和收费标准，在基本医疗保障体系中设置居家药学服务收费项目，向药师支付工作报酬。这对于推广家庭药师制度，激励药师积极参与居家药学服务工作，提升家庭药师社会地位和职业尊严具有重要的意义。

5 小结

老龄化背景下，家庭药师服务制度势在必行。我国药师对慢病患者的药学服务应延伸到社区和家庭中，培养以MTM 为主要管理手段的家庭药师，组建家庭药师团队，对社区慢病患者药物治疗进行专业的、全程的、延续性的管理和干预，是我国当前医改环境下药师改变药学服务模式的重要方向。但这是一项系统工程，需要全社会的参与和共同努力。完善顶层设计，建立完善的机制体制，科学培养人才，合理收取费用，家庭药师对患者生活方式进行干预，对居家药物治疗进行全过程管理，不仅能保障患者用药安全，提高用药依从性，减少慢病患者并发症，而且有利于大幅节约医保基金。