麻醉方式对新生儿泪道探通治疗效果的影响△

施节亮 涂云海 姜文浩 金约西 吴文灿

(温州医科大学附属眼视光医院眼科 温州 325000)

先天性鼻泪管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)是发生在婴幼儿的一种常见眼病，是由于鼻泪管系统阻塞而导致眼睛溢泪或者黏液样分泌物增多的常见情况，流行病学调查显示其发病率达5%~11.3%[1-2]。多数患儿不经干预或经过局部滴用抗生素滴眼液与泪道按摩等保守治疗可痊愈。当保守治疗无效时，首选泪道探通术对患儿进行治疗，因为泪道探通术操作较为简便[3-4]。目前国内泪道探通术绝大多数是在表面麻醉下进行，即在患儿眼内滴表面麻醉药物后，家长或手术助手将患儿的头部和四肢按压固定，然后由医师进行泪道探通治疗。由于患儿恐惧而难以配合，探通过程中患儿往往挣扎及哭闹移动头部，尤其是>l岁的患儿手术时反应强烈，容易造成泪小点裂伤和假道形成等医源性损伤，影响手术成功率。

全身麻醉下进行泪道探通是理想的治疗途径，但静脉麻醉对于婴幼儿副作用大且操作难度大。七氟醚是一种卤族吸入式麻醉剂，其诱导迅速、苏醒速度快，同时麻醉深度容易调节，且对呼吸道刺激较小、循环抑制较轻。这一系列优点使其目前被广泛应用于临床麻醉，尤其在小儿外科手术中具有显著优势[5-6]。考虑到泪道探通的操作时间较短，七氟醚吸入麻醉是理想的麻醉方式。目前国内外罕有采用七氟醚吸入麻醉下对新生儿进行泪道探通的研究报道。本研究旨在对七氟醚吸入麻醉下和表面麻醉下泪道探通进行比较，并观察2种麻醉方式下的探通成功率及并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2017年1月1日~2019年12月31日在本院就诊的CNLDO患儿，共472例(635眼)，年龄为6~12个月，平均9个月。纳入标准为具有CNLDO的典型症状和体征者：①泪道冲洗阻塞；②荧光染料消失试验(f luorescein dye disappearance test，FDDT)阳性(2级或3级)；③自幼溢泪，同时伴有结膜囊分泌物增多；④未曾在本院或外院行泪道探通治疗。排除标准：①先天性泪点闭锁、先天性泪小管阻塞等上泪道异常；②先天性鼻泪管骨性阻塞或狭窄；③患儿有呼吸系统或者神经系统等疾病，经麻醉师会诊，无法耐受全身麻醉。

经医院伦理委员会批准，详细告知患儿家属手术风险，家长签署知情同意书，由患儿家属选择七氟醚吸入麻醉或者表面麻醉下行泪道探通术。

1.2 方法

1.2.1 表面麻醉下泪道探通 患儿取仰卧位，由家长或手术助手将患儿头部和四肢按压固定，取盐酸丙美卡因滴眼液滴眼进行表面麻醉。牵拉下眼睑，采用泪点扩张器扩张下泪小点，用5号或6号空心泪道探针(针头钝圆，两侧有小孔)，接上2 mL注射器(装满生理盐水)。先垂直插入下泪小点1~2 mm，再转向水平方向，将探针向鼻侧缓缓推进；同时将下眼睑向颞侧牵拉，使下泪小管尽量拉直。当探针触及坚硬骨壁，表明下泪小管通畅。拔出探针，牵拉上眼睑，用泪点扩张器扩张上泪小点，先垂直插入上泪小点1~2 mm，再顺着上泪小管方向，将探针缓缓推进。同时将上眼睑向颞上方牵拉，使上泪小管尽量拉直。当探针触及坚硬骨壁，将探针转至90°呈垂直位，针头向后下方约15°，向下推进探针，插入时顺其自然管道向下，不可强行插入。当针头顶端到达鼻泪管开口闭锁处时有明显阻力，稍用力向下插探针，出现落空感后停止进针，慢慢推入生理盐水，观察患儿是否有吞咽动作，同侧鼻腔是否有冲洗液。推入生理盐水时速度要缓慢，液体量不可过多(≤2 mL)，以免引起患儿呛咳。泪道探通成功后，拔出探针。

1.2.2 七氟醚吸入麻醉下泪道探通 术前禁饮、禁食(禁饮清水2 h，禁饮母乳4 h，禁饮配方奶粉6 h，禁食辅食8 h)。入室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)等。患儿取头后仰垫肩体位，诱导时面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min。待患儿意识消失后，改为吸入3%~4%七氟醚维持麻醉深度，同时氧流量2~3 L/min，保持自主呼吸，开始泪道探通治疗。探通方法同于局部麻醉下泪道探通。推入生理盐水时速度要缓慢，液体量不可过多(≤2 mL)，以防止冲洗液引起误吸。手术结束时立即停止吸入七氟醚，通过鼻罩吸入纯氧，等待患儿苏醒。

1.2.3 随访时间 术后第1天、1周、1个月、3个月、6个月、12个月复诊(总共随访时间为术后6~12个月)。

1.3 疗效判定标准 治愈：结膜囊无分泌物，无溢泪等症状，FDDT阴性(0级或l级)，泪道冲洗通畅；无效：结膜囊仍有分泌物，仍有溢泪等症状，FDDT阳性(2级或3级)，泪道冲洗阻塞。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，2组术后成功率差异比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治愈率的比较 383眼行七氟醚吸入麻醉下泪道探通，其中368眼治愈，治愈率达95.82%。252眼行盐酸丙美卡因表面麻醉下泪道探通，其中226眼治愈，治愈率为89.68%。前者术后成功率显著高于后者，差异有统计学意义(χ2=10.31，P<0.05)。

2.2 手术并发症的比较 七氟醚吸入麻醉组术后仅出现5眼(1.3%，5/383)假道形成，未出现其他眼部并发症，同时患儿均没有出现误吸、呼吸抑制、躁动等麻醉并发症。表面麻醉组术后有13眼(5.2%，13/252)出现并发症，其中8眼(3.2%)出现假道形成，2眼(0.8%)出现泪小点裂伤，2眼(0.8%)出现鼻腔出血，1眼(0.4%)出现角膜擦伤。前者术后并发症发生率显著低于后者，二者差异有统计学意义(χ2=8.193，P<0.05)。所有术中及术后并发症均得到及时和有效的处理。

3 讨论

泪道排出系统由泪小管、泪囊和鼻泪管组成，在胚胎发育过程中逐渐形成，其中鼻泪管形成最迟。鼻泪管起源于眼眶内侧，向鼻和眼球方向生长，在下鼻甲骨下和上下眼睑内侧打开。鼻泪管下端开口处的黏膜(Hasher瓣)如果在出生时还没有发育完全，将阻塞泪液的排出，大约95%的婴儿在1个月左右就会出现溢泪等症状[1]，这是引起婴儿结膜囊分泌物增多、溢泪的主要原因[7-8]。早期的患儿一般采用保守治疗，每天按压泪囊区。若继发细菌感染，则同时使用局部抗生素滴眼液滴眼。随着鼻泪管的发育，部分患儿鼻泪管开口处Hasher瓣会自行开通而痊愈。对于经过保守治疗无效的患儿，临床上目前首先考虑行泪道探通术治疗[9]。

当前泪道探通术治疗CNLDO往往选择表面麻醉，但由于患儿年龄小，手术配合度欠佳，往往容易造成医源性损伤，给患儿及其家属带来较大的心理创伤和痛苦。有研究[10]表示，约有12%的患儿在泪道探通中探针在假道中通过，引起医源性损伤。Fujimoto等[11]研究也发现，在泪道探通中由于患儿配合欠佳可出现多重假道。如果泪道探通术能在全身麻醉下进行，将极大地减少患儿及其家属的痛苦，还可减少医师的操作难度，最大限度地减少医源性损伤。

如何为婴幼儿手术选择适当的全身麻醉方式显得尤为重要。婴幼儿全身麻醉需要保证高安全性，不良反应少，对正常的生理活动影响小。同时要求术中镇痛完全，术后苏醒快速。目前婴幼儿手术广泛采用静脉麻醉，其优点为诱导快，镇静、镇痛效果强等。但静脉麻醉安全性一般，且不容易控制麻醉时间和深度。另外静脉穿刺会造成患儿恐惧不安和哭闹，影响呼吸道情况。七氟醚属于吸入性麻醉药物，其气味芳香，对正常的生理活动影响小，不良反应少，而且镇痛效果好，对循环系统抑制较轻，半衰期较短(术后苏醒快)，其麻醉安全性非常理想[12-13]。

七氟醚吸入麻醉下进行泪道探通相比于表面麻醉下泪道探通，手术医师操作更加简单、方便，患儿能完全配合手术操作，最大限度地减少医源性损伤。本次研究结果显示，在泪道探通手术中七氟醚吸入麻醉相比于局部麻醉更具优势，患儿手术治愈率更高，假道形成、泪小点裂伤、鼻出血以及角膜擦伤等并发症的发生率更低。在吸入麻醉下行泪道探通术过程中，手术医师需要与麻醉医师互相配合。待患儿意识消失后，需要观察患儿肌张力情况，待患儿下颌松弛后，行探通操作，操作时应避免影响患儿吸入麻醉气体。术中推入泪道的生理盐水量要密切监测，避免因推入的液体量过大造成患儿呛咳。同时在麻醉及治疗过程中应密切监测患儿生命体征变化。

本研究中对于6~12个月CNLDO患儿，通过泪道探通术治疗取得了良好的治疗效果。在Eshraghi等[14]的研究中，年龄在18个月以上的CNLDO患儿行泪道探通治疗的成功率显著低于泪道置管术治疗的成功率。因此，对于泪道探通治疗的时机把握尤为重要。此外，由于下泪小管与鼻泪管间的夹角较大，在探通过程中若经下泪小管进行探通则张力大，容易撕裂下泪小点。而上泪小管与鼻泪管间的夹角较小，故在本研究中泪道探针先经下泪小点进针，确定下泪小管无阻塞后，再经上泪小管进行探通治疗，尽可能减少探针对泪小点的张力，保护泪小点。

综上所述，本研究中对于6~12个月CNLDO患儿，通过泪道探通术治疗取得了良好的治疗效果。七氟醚吸入麻醉在泪道探通手术中应用，不仅麻醉效果好，而且安全性高，适宜在临床工作中推广。