滋补肾水治疗肝硬化伴脾功能亢进验案一则

张耀夫 刘大铭 王彤歆 洑晓哲 唐莹 刘江腾 赵进喜

1 病案摘要

患者，女，73岁，主因“间断腹胀、乏力2年余”于2019年8月19日入院。患者于2017年至今多次因腹胀、乏力就诊于北京中医药大学东直门医院，诊断为非酒精性脂肪肝性肝硬化。1年来因腹胀、乏力症状反复，间断出现意识不清，嗜睡，反应迟钝，不能正确回答问题，予对症及输血等治疗后出院。患者于2019年8月19日再次出现腹胀、乏力，遂就诊于本院消化科。入院症见：患者腹胀，乏力。咳嗽气急，口唇干燥，精神稍差，纳食可，小便色黄量少，大便1日1～2次，量可。既往脑梗塞病史2年余；反流性食管炎及十二指肠溃疡病史6年；冠心病病史6年；肾功能不全病史2个月。2013年行胆囊摘除术。有多次输血史。查体：皮肤弹性较差，睑结膜、爪甲色淡，巩膜轻度黄染，耳轮肌肤甲错，腹部膨隆，腹软无压痛，移动性浊音阳性，舌稍红，舌尖少苔，中后部薄腻浮苔，用压舌板刮之可去，两脉浮取偏滑沉按细弱无力。西医诊断：1、非酒精性脂肪肝性肝硬化(失代偿期)肝性脑病；脾大；脾功能亢进；腹水；2、中度贫血。中医诊断：鼓胀，气滞水停证。

入院后予降氨、保肝、升白细胞及抑酸护胃、通便、利尿、化痰等对症治疗，中药予益气活血，利水行气，软坚散结为主。2019年8月20日血常规示：白细胞1.7×109/L，红细胞 2.08×1012/L，血红蛋白73 g/L，血小板28×109/L，考虑患者白细胞、血小板偏低，于2019年8月21行骨穿检查，骨髓形态未见明显异常。经治疗后，患者肝性脑病及黄疸均恢复，但腹胀、乏力无明显变化，血小板、白细胞等持续下降。2019年8月25日血常规示：白细胞1.4×109/L，红细胞 1.96×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板22×109/L，遂予2单位悬浮红细胞，1治疗量血小板输血治疗，2019年8月26日血常规示：白细胞1.9×109/L，红细胞2.16×1012/L，血红蛋白71g/L，血小板27×109/L，2019年8月28日血常规示：白细胞 1.6×109/L，红细胞 1.95×1012/L，血红蛋白68 g/L，血小板22×109/L。

考虑患者病程久，肝硬化失代偿期，脾功能亢进过于严重，以致输血治疗后仅3天，血小板等各项指标便恶化如旧，因患者目前病情疑难，无特效西医治疗手段，拟中医治疗为主。辨证为肾水不足，肺脾肾三脏虚损。处方：熟地、熟地炭各20 g、龟板30 g、鳖甲30 g、旱莲草30 g、茯神15 g、五味子9 g、生甘草6 g、紫河车粉3 g、鸡血藤30 g、天花粉18 g、西洋参15 g、竹茹20 g、火麻仁15 g、莪术10 g。3剂。水煎服，日1剂。

2019年9月3日二诊，患者口唇干裂较前缓解，腹胀乏力略减，咳嗽气急较前减轻，舌脉较前无明显变化，复查血常规示：白细胞1.9×109/L，红细胞 1.97×1012/L，血红蛋白67 g/L，血小板 28×109/L，继续守方治疗。

2019年9月9日三诊，患者口唇略干燥，腹胀乏力较前减轻，已无明显咳嗽气急，腹部膨隆较前减轻。复查血常规示：白细胞2.5×109/L，红细胞1.96×1012/L，血红蛋白67 g/L，血小板39×109/L。患者各项指标较前明显好转，腹胀、乏力及咳嗽症状较前明显减轻，遂于2019年9月10日出院。出院后继续守方服药，2019年9月27日血常规示：白细胞3.3×109/L，红细胞2.06×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板49×109/L。2019年10月16日血常规示：白细胞3.3×109/L，红细胞2.19×1012/L，血红蛋白75 g/L，血小板52×109/L。

2 讨论

2.1 审证求因，寻病之本源

本案患者病情较重，输血治疗后仅3天，血小板等各项指标便恶化如旧，需依赖输血以维持血项，不仅对患者来说经济负担极大，也严重影响患者的生活质量。而常规益气活血、利水行气、软坚散结治法却收效甚微，此时急需明辨患者病机。本案中患者以腹胀、乏力为主症，与常见的水饮停聚证似无明显区别，但予西医对症治疗及中医化痰利水治疗后却无明显疗效。初诊认为腹胀、乏力，咳嗽气急，似为气机阻滞、通降失司，兼有水湿内阻。但气机阻滞之腹胀可因嗳气、矢气而略有缓解，或平素性情抑郁多思，胸闷、善太息，脉象多弦滑或弦数，而本案患者则无上述表现。反有口唇、耳轮干燥等肾精不足及肾阴亏虚之象，且脉象沉取细弱。若从瘀结水停考虑，确实也可出现脘腹胀满，面色晦暗，肢体沉重乏力等症。但瘀结水停者腹部触之坚硬，且常可触及胁下包块，其痛多有定处，痛如针刺，叶桂言“血结者身体必重”，虽有乏力等表现，但其舌色多紫暗，脉象多弦涩，为瘀血阻滞的表现。与患者皮肤弹性较差，睑结膜、爪甲色淡等症及舌脉象显然不符，故瘀结水停亦不是本病主因。

遂进一步挖掘患者病情特点并进行分析。患者老年女性，素体虚弱，兼有宿疾，已有里虚之证。患者症状腹部膨隆，乏力，似无特殊之处，但观其舌脉，舌苔是浮苔，提示患者虽有水饮停聚之实邪，但正气不足，故其苔浮而不实；脉浮取偏滑，也是水饮泛溢之象，但其脉沉取细弱，或为阳气虚馁，或为湿热蕴结，或为火极似水，或为阴液不足。若考虑脉沉取细弱是阳气不足，阳虚水停证也可出现腹大胀满、困倦乏力等的症状，但由于阳虚不能化水，水饮停聚之象明显，腹部按之如囊裹水，四肢、头面也常可见水肿表现。但患者并无畏寒肢冷、舌淡苔白。若考虑其脉象湿热蕴结于内，阻滞气机而使得脉象浮取滑而沉取细弱，湿热蕴结确实也可出现腹大胀满之症，但其水湿停聚于腹，多为脘腹胀满绷急、按之坚硬。虽亦有热象，但常与湿互结，多见小便赤涩，大便溏垢等症，且实邪之象较明显，虚象并不突出。而本案患者虽有口唇干燥，咳嗽气急等类似热象之症，但无舌红脉数，大便不黏，小便不赤，故非湿热蕴结。若考虑脉沉取细弱为火热内盛反兼制己之化，则病人当以热为主，可脉不数，舌红不甚，又不符合反兼化的前提，即火热盛极而反兼有水象。若为阴液不足，则患者移动性浊音阳性，腹水较多，似乎有明显水象，和阴液不足又前后矛盾。

《素问·水热穴论篇》指出“肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”，腹水并不完全等价于中医的水饮，肾虚而不能主水，亦可出现腹水。患者高龄，皮肤弹性较差，睑结膜、爪甲色淡，脉沉取细弱，当是由于肾水不足，不能荣养肌肤、爪甲、眼目；口唇干燥，是由于水衰火旺，虚火上炎，兼灼津液；咳嗽气急，是由于虚火上攻于肺，肺金受伤，宣降失司所致；小便量少，则是肺金受伤，不能通调水道，水液不能入于膀胱所致。故其证当属本虚标实，虚为肾水不足，实为邪水泛溢。同时其久病虚损较重，在肾水不足的基础上，更已伤及奇经之本。具体而言，肝硬化腹水属于中医“鼓胀”范畴。《内经》时期对鼓胀的病机和临床表现就有认识，《灵枢·水胀》言：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”指出腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁青筋暴露等症状为其主要临床表现。一般认为，鼓胀是由于肝病日久，肝脾肾功能失调，气、血、水相裹，水停腹内所致[1]。而肾主水、司气化，其为至阴，亦是水液代谢的重要一环，后世诸多医家亦认识到肾虚不能制水可造成水湿内停。本案患者年过古稀，有肾气不足的生理基础；且其病程较长，邪气久留于体内，攻伐正气，久病及肾，可导致肾水不足。肾主水，司气化，《灵枢·本输》言“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏”，《辨证录·鼓胀门》言：“真水足而邪水不敢横行，真水衰而邪水乃致泛决。”肾气足则水液运行正常，邪水归于膀胱；肾水不足，则气化失司，水饮不能从小便而出，则邪水泛溢，发为鼓胀。而肾水不足，不能制火，则又可致虚火亢盛，火性炎上，上攻于头面，则口干而躁，上攻于肺，则肺金受伤，出现咳嗽、气喘，甚则不能平卧等症[2]，故本案患者除乏力、腹胀外，口唇干燥，咳嗽气急。且肺金受邪，其通调水道的功能受阻，水饮不能下输膀胱，复又加剧水饮停聚。水邪泛溢，脘腹、四肢、头面等均可出现水肿。此即所谓“肾虚以致火动，肺虚以致水流”，可出现多种复杂症状。故而本案患者既可见邪水泛溢之腹肿如臌，又可见虚火上攻于肺之喘嗽不宁之症。

2.2 方从法出，补肾水而顺制化

本案患者可见腹部膨隆，咳嗽气急，口唇干燥等症，切合鼓胀肾水不足证的临床表现。且舌稍红，舌尖少苔，中后部薄腻浮苔，两脉浮取偏滑，沉按细弱无力，亦为肾水不足之象。治当补益肺肾，金水相生。因本案患者病程久、病情重，病情已在肾水不足的基础上，造成奇经虚损。因此，结合本案患者实际病情，需加强滋补之力，故又结合叶天士通补奇经之法。叶天士认为通补奇经可起沉疴恶疾，当以血肉有情之品补之[3]，故以龟板、鳖甲、紫河车代山萸肉、山药，以补益奇经虚损，加强滋补肾水之力。且姜良铎教授认为，胚芽类中药最具生发之性，紫河车可养血益气，补肾填精，对久病体虚之人补益效果最佳[4]。旱莲草能补肾育阴，现在研究发现其具有保护肝脏免疫损伤的作用[5]。

茯神味淡，淡则通脾胃，又能安心神以养血，且叶天士认为其能够引诸药入奇经至阴之地，故用之补益脾胃，养血安神，兼作引经之用。又因患者腹胀如鼓，腹部水饮停聚之标证较重，故在茯神基础上加竹茹、莪术，以攻其实邪。竹茹有止血之功[6]，《千金方》谓其能治“齿龈间津液、血出不止”，又可和胃调达走泄。莪术可活血消癥，除其宿疾。熟地炒炭，有止血的作用，且《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》言“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火”，熟地炭味苦又可入心泻热，清血中伏火，有补水泻热，心肾同治之效。且肾水不足，邪火上犯于肺，则肺气亦虚，故又加西洋参、花粉、五味子以补益肺气，治其咳喘。《素问·五运行大论篇》曰：“气有余则制己所胜而侮所不胜，其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。本案患者病情较为复杂，五脏相侮相乘，故治疗需要兼顾多脏。本方以滋补肾水为主，兼益肺脾之气，且杂以化痰活血之法，切中病机，故能取效。

2.3 滋补肾水治疗鼓胀的现代研究

近年来，随着研究的不断深入，中医对肝硬化的认识也逐渐加深。尤其是对于肝硬化不同阶段的中医病机及其治法进行了深入的研究。方药中教授认为[7-8]，肝硬化应重视补、消、攻三方面，而补应以滋养肝肾、健脾益气为重点，常用加味一贯煎、加味黄精汤治疗本病。慕永平等[9]认为肝硬化的病机之要在于阴精亏虚所致形质虚损，滋补肝肾是促进精气恢复的根本治疗方案，临床上常用一贯煎加味治疗本病，研究发现一贯煎具有包括提高肝脏的生物转化功能、提高肝组织的抗氧化应激功能、改善肝脏缺氧状态、保护肝窦内皮细胞、抑制血管新生、调控肝脏干细胞分化取向等多种作用。国医大师徐经世[10]认为肝硬化的基本病机以阴虚为主，兼有湿热、气郁、血瘀等。强调在治疗肝硬化时，应注重养阴，主张将养阴法贯穿于疾病发展的始终。提出酸甘化阴、甘寒养阴、咸寒养阴、养阴解毒、养阴疏肝、养阴活血等六法。认为肝硬化后期多伤肝肾真阴，常用阿胶、鸡子黄、地黄、龟板等以救肝肾欲竭之阴。近年来，有多项研究均表明[11-14]地黄丸类方能改善肝硬化患者的肝功能，提高血清促红细胞生成素水平，降低肝脏硬度值及肝脏B超积分，其相关机制可能与通过EPO/EPOR-HGF/c-met通路,激活SDF-1/CXCR4轴有关。近期的一篇Meta分析也指出[15]，运用补肾法可有效改善肝硬化患者的肝功能、肝纤维化等指标，并且具有较好的安全性。可见滋补肾水，补肾益精治疗肝硬化不仅有着理论基础，也有着一定临床实践意义。但需要指出的是，肾水不足证确是鼓胀可见的证型之一，但并非鼓胀的常证，大多数病人仍以肝脾肾功能失调、气虚气滞、血瘀水停为主要病机，临床上应结合病人的病程及具体表现仔细甄别。

综上，肾水不足证是鼓胀的一类特殊证型，滋补肾水是其治疗方法。本案以此治疗一例多年鼓胀病史，腹胀、乏力久治不愈的患者，其肝硬化较重，脾功能亢进明显，输血治疗亦不能改善患者病情，而在结合中医理论进行辨证施治后临床疗效较佳，为中医药治疗鼓胀肾水不足证提供临床诊疗思路。