从“火郁发之”理论探析升降散之临床应用及其拓展

赵雪莹 赵玺宣

火郁证不同于一般实热证，乃由外邪、内伤等诸多因素而致脏腑、气血郁阳化火，其根本病机为气机升降失常，内火郁滞不出[1]，名医李士懋言“火郁并非一病之专名，乃是一系列病证的共同病理基础”[2]，外感、内伤、痰湿、食积及情志皆可致病。“火郁发之”源于《内经》，为火郁证的根本治则，火性炎上，宜升宜散，火郁证外感内伤皆为病因，营卫气血皆可有邪，其证病机关键在“郁”，治法核心在“发”，须因势利导，给郁邪以出路。

升降散出自《伤寒温疫条辨》，为清代温病医家杨栗山所创，原书载其组成为：“白僵蚕二钱、全蝉蜕一钱、广姜黄三钱、川大黄四钱”，主“表里三焦大热，其证不可名状者”[3]。此方药少功专、配伍精巧，其名“升降”内涵丰富，是杨栗山治法思想的重要体现，寓辛开苦降、表里双解、分消走泄、补泻兼施于一体，尤善治气机升降失司之温热火郁证，是杨氏治温十五方之总方，亦被后世誉为“火郁发之”代表方。名医蒲辅周曰：“温疫之升降散，如四时温病之银翘散”[4]，温病名家赵绍琴曰：“此方以升降气机为法，配伍得当，无寒热偏颇之弊”[5]。逐本溯源，升降散从配伍遣药、方证治法及临床应用等方面皆以《内经》“火郁发之”为理论核心，古今名家在临床运用中多随证而变，灵活化裁。

1 基于“火郁发之”理论的升降散组方探析

1.1 善用虫类药，以增行散攻邪之力

虫药本性专制温热郁证，能辟疫气，散郁结，《本草问答·卷上六》：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动之性，本能行而又具攻性”[6]，叶天士言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。临床认为虫药以祛风通络、化痰散结之力强于植物药，药力迅猛，可走窜于气血营卫，古今多用于肺系疾病[7]。

升降散尤善用虫药，僵蚕为幼蚕感染白僵菌致死的干燥体，为轻浮之品，蚕性阳，喜燥恶湿，受木火气滋养，且其受风化僵而不腐，更于感风之病为宜[8]，可祛风化湿，解郁透邪，重在引清而上，除结滞之痰湿。蝉蜕为蝉虫羽化后的衣壳，“蜕”有退病祛邪之义，《本草纲目》载其主“小儿惊哭，杀疳虫，去壮热”[9]，可消风止痒，解表透热。此二味主导全方，意在增强行散之力以攻逐在外之风热、在里之郁热，从药性遵“火郁发之”理论。

1.2 善用药对，以升降浮沉理论为指导

升降浮沉理论源于《内经》，以中药药性和对脏腑经络的趋向性而论，药对具有相对性，为方剂基本配伍手法[10]。升降散方中僵蚕味辛咸，气主升，“得天地清化之气，轻浮升阳中之阳……能辟一切怫郁邪气”，主导全方升清散郁，为《内经》“主病之谓君”；蝉蜕味甘凉，“处极高之上，自甘风露……能祛风胜湿，涤热解毒”[3]，为清虚之品，在方中助僵蚕升清解郁为臣。此二味气味俱薄，为升药相须配对，祛在外之风热，发在内之郁火，并且不限于表证之设，在杨氏治温十五方中皆有配伍，亦为“火郁发之”经典药对。

姜黄辛苦大寒，《本草备要》：“入脾兼入肝经，下气破血，功力烈于郁金”[11]，在方中又佐君臣以增强行散之力，有“以苦发之”之意，大黄主走中下二焦以泻热通腑，《珍珠囊补遗药性赋》载“其性沉而不浮，其用走而不守”[12]，泻下以助清上，又可制约升散之力。此二味气血同行，共引浊阴而下，为降药配对，佐使同心，功绩建焉。原方还配有米酒引药上行，养气和血而驱逐邪气；蜂蜜引药下行，兼可益气补中，润燥解毒。全方配伍皆以药对形式，寓升降相反、升降相生于一体，意在调节人体脏腑气机升降平衡，共奏升清降浊、解郁散热、逐瘀解毒、平调寒热之功。

2 基于“火郁发之”理论的升降散临证治法

2.1 辛开苦降，调中焦气机

《临证指南医案》云“苦以清降，辛以宣通”[13]，《温病条辨》云“辛能胜湿而升脾阳，苦能渗湿清热”[14]。升降散之辛开苦降法，以脾胃升降理论和药性药味学说为依据[15]，合用辛散之僵蚕、蝉蜕重在开郁透邪，入气分以升清阳，苦降之姜黄、大黄破血逐瘀，入血分以降浊阴，清上与泻下并重，针对火郁证之中焦气机阻滞证，有相反相成、双向调节之特点。

在临床应用方面，升降散可通过加减化裁，或合用经方、时方治疗中焦脾胃气机阻滞之发热[16]。此证多由脾胃素体虚弱、久病劳伤、失治误治、饮食不节所致湿热内蕴中焦，脾失健运而胃失和降，清阳不升而浊阴不降，郁久则易化热。常伴脘腹痞满胀痛，舌红、苔黄厚腻，口干口苦，身重困倦而热，大便粘滞，小便短赤等。此时以升降散为基础方重在调和中焦升降之枢纽，升清降浊而疏散郁热，同时合用健脾祛湿药兼顾护脾胃，疏导湿热。对于气虚下陷而发热重者，可合用补中益气汤以增强升提之功，且将芪、参减量可避免升火之弊；针对寒热错杂之痞满者，可合用泻心汤类方以散结除痞，通降中焦气机；对于中焦湿热重者，可合用参苓白术散倍用茯苓、白术以健脾运湿，湿热下注者可合用萆薢分清饮清热利湿，引湿浊下行；对于胃火、心火盛者加黄芩、黄连苦寒降泄，助全方清泻里热以和阳。

2.2 清透并举，分时段论治

杨栗山治温十五方善以病位区分，注重时段，以神解散、清化汤等方清透以治轻证，以加味凉膈散、增损双解散等方泻下以治重证，升降散作为其全书总方，在临证治疗温病诸证可随法变方，分时段论治。《伤寒温疫条辨》论升降散方证有憎寒壮热等表证，身热如火、烦渴引饮等里实热证，神昏、谵语等热盛病证，亦有四肢厥冷、气喷如火之真热假寒证，总言其“外证不同，受邪则一”，是因火郁传变多端，症状复杂，而究其根本病机，本质皆是郁热。李士懋临证运用新加升降散，以脉沉而数为依据，根据病邪程度、病位不同随证加减，对于瘀血致郁者酌加桃仁、红花、牡丹皮、赤芍等；热郁津伤者酌加芦根、天花粉、石斛等；气虚者加用黄芪、西洋参等[17]。

2.2.1 卫分证 温病传变无不在卫气营血，外感六淫邪在肺卫，邪正交争而肺卫失宣，《温病条辨》曰：“发热，恶风寒，无汗或少汗，苔薄白，舌尖边红，脉浮数”。此时邪客肌表未能入里，与伤寒表证当以区分，在治疗上当忌用汗法，应以清透为主[18]，宜用轻浮之药重在宣通肺卫，解表透邪，可单用升降散或酌加连翘、金银花清透卫分热而不至发散太过，少用大黄以防热邪入里；咳重咽干者，加桑叶、菊花皆入肝肺，疏散上焦风热以祛邪，酌加桔梗宣肺利咽，载药上行，杏仁降气止咳，升降相应，配合全方恢复肺卫宣肃，少加芦根生津止渴。

2.2.2 气分证 热邪内传阳明而转气分，郁热内闭不出者，单用疏散剂无法根本祛邪，反耗阴津。此时重用僵蚕、蝉蜕宣肺散郁，加苦寒之知母或合用白虎汤加减清泄肺胃实热，若表证未解则合用麻杏石甘汤加减，凉散而无辛燥之弊，兼缓急护中，若肺气不足以党参、黄芪、防风等固本扶正。

2.2.3 营分证 热入营阴者，病位更深，此时津液过伤，身热夜甚，易扰动心神而神昏谵语，甚则舌蹇，舌绛而干，脉细数。此时以升降散透营转气，重用姜黄破血行气防邪入血分，并合用清营汤清营透热，养阴生津，若高热神昏重并伴有痰热者，则可合安宫牛黄丸、至宝丹等清心豁痰，开窍醒神。

2.2.4 血分证 如在营分郁热的基础上出现耗血动血，舌红绛而少苔或无苔，脉细而数，则以凉血祛瘀为主，散血中伏火。此时将升降散之大黄焦炙，酌加犀角清营血、解热毒，生地黄、牡丹皮清热凉血，活血祛瘀，若有下焦蓄血则倍用大黄逐瘀引邪而下，此时热甚已久，肺胃已伤，则应再加沙参、麦冬清养肺胃。

2.3 遵三焦伏邪观，治以分消走泄法

《难经》“三焦者，原气之别使也”[19]，三焦为通行原气之器，无形而有名有部，通利营卫宗三部分气，脏腑之病，皆取其原。分消是将湿热由三焦分部消散，走泄是为病邪开通出路以祛邪，分消走泄法源于《内经》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡”[20]，为“火郁发之”理论之延伸。此法由温病名医叶天士正式提出：“此则分消上下之势……如温胆汤之走泄”[21]，吴鞠通三焦辨治法，王孟英“运枢机、通经络”思想皆是此法的延伸和发展[22]。赵绍琴治温病总以三焦论治，忌投寒凉，治湿必先化气，常用藿朴夏苓汤、三仁汤等方及藿香、佩兰、豆蔻等药。上焦宣肺气，治宜轻扬宣郁化湿，中焦运脾气，常用半夏、陈皮、厚朴、杏仁、黄连等苦燥泄热；下焦化膀胱之气，常用通草、猪苓、木通、车前子、冬瓜皮、滑石等清利水道[23]。

杨栗山参吴又可杂气学说，以“秽浊杂气伏郁三焦化火化毒”为总观，治则“以逐秽为第一要义”[24]，其总方升降散于此法，上焦升而逐之，中焦疏而逐之，下焦决而逐之。上焦如雾，连系心肺，僵蚕、蝉蜕开宣肺卫之气，以助全身气化，祛风除湿，疏外风而息内风，加之虫药性清散，可化上焦之伏邪，治胸膈胀闷、咽喉肿痛及风热湿疹；姜黄清心凉血，治热传少阴心经之神昏，又能通络止痛，祛除关节经络之风热湿痹；中焦如沤，连系脾胃，姜黄、大黄泻脾胃血分之邪，除中焦湿热，夺土郁壅滞，能泄上炎之火，治阳明腑实热证，血热妄行之出血；下焦如渎，连系肝肾、大小肠及膀胱，大黄入手足阳明、厥阴血分，下燥结而除瘀热，清脏腑而降浊气，治热结便秘、小便涩淋，酒浸则通行上下，兼泻三焦伏火。三焦伏邪俱出，湿袪则热无依附，郁热乃发，伏邪乃消，《伤寒温疫条辨》言“内外通和，杂气之流毒顿消矣”。

3 基于“火郁发之”理论的升降散临床应用拓展

3.1 儿童病毒性肺炎

现代临床常见呼吸系统类疾病，儿童体质稚嫩，机体防御能力相对较弱，易高发病毒性肺炎。此病属中医“疫病”范畴，小儿本属阳盛体质，肺卫外感疫邪后易入里而化热，热邪久郁则致阴阳失调，升降不和，寒热交错，气血郁滞等，症见咳喘、发热、乏力，甚则高热神昏，呕吐腹泻等，脉多浮、滑数，舌红苔薄黄，以湿热、风热为主，治宜攻补兼施、培土生金法[25]。

升降散本有升清降浊，调和阴阳之意，且用药轻灵，药少功专，善治外感疫病，且清透郁热而不易伤正，适用于儿童体质。初期以祛邪为要，宜少量用药，可参薛伯寿治温之法，将姜黄易为片姜黄以减寒性，大黄酒炙缓其泻下之力[26]，并借酒升提之力，以清上焦实热，随证配银翘散等辛凉平剂。儿童肺炎传变迅速，病邪易介于表里之间，此时不可纯用攻伐，应合用和解剂，可酌加柴胡、黄芩以和解少阳，助全方升降解郁。小儿脾常不足，热邪久郁易伤脾胃而食积，可配茯苓、白术健脾祛湿，山楂、神曲消食导滞，枳实、陈皮理气消胀，扶正祛邪并举。若小儿素体中气虚弱兼有湿热，可用郁金代替姜黄，去峻猛之大黄，而改用枳实，更加人参、山药、薏苡仁、苍术等健脾燥湿，补益脾肺。

儿童病毒性肺炎以清散祛邪为主，扶本固正为辅，临证用药分辨寒热虚实，斟酌药量和药味。偏热者可酌加清肺化痰之品，偏寒可酌加温肺化饮之品，偏痰浊可合用二陈和三子之剂，偏气虚可酌加健脾补气之品，三焦湿热者稍加炒栀子以清利三焦，伴热积便秘者可加麻仁、杏仁润肠通便，并嘱以蜂蜜送服。

3.2 “火郁型”皮肤病

人体肌肤外露于自然，外邪六淫侵入先犯肌表，加之情志，郁而化火达表，有阴虚、痰湿、过敏者更易发“火郁型”皮肤病[27]。此证常有阳郁特征，病邪易入营血，临床常见斑疹，常伴湿、瘀、风、燥等，脉多沉，兼弦数，运用升降散重在清透、祛风，初期多配用血分药，长期患病者宜养血活血，斑疹坚固者应破血散结，湿热者须清利湿热[28]。在皮肤病任何证型、时段中把握热邪内郁，气机失调的根本病机皆可使用升降散作为基础方剂。

青年好发痤疮，多为三焦火郁证，以升降散酌加解毒散结药为主，肝胆火热者合用龙胆泻肝汤，女性常伴肝郁气滞，可合用柴胡疏肝散，青年易有心火旺盛，可合导赤散清心利水。免疫力低下人群易发带状疱疹，传染力强，此病属中医火郁证范畴，以升降散行气发散，祛邪伐疫，对于面颈部发病者常加桑叶、菊花、薄荷、荆芥等，发于下肢者可合用三妙散，疱疹灼痛伴湿热者可加土茯苓、秦皮、白鲜皮、苦参等，舌绛紫、疱疹色暗者，加丹参、红花、赤芍等凉血活血，或合十灰散以防血热妄行，此病常有后遗神经痛，应加通络止痛药并扶持正气。对于荨麻疹初期患者，常有风热相搏于表，以升降散表里双解兼祛风通络，合用荆防败毒散解表消疮，肝风内动者合用大定风珠，慢性荨麻疹者合桂枝汤调和营卫，乌梅丸平调寒热，佐以温肾健脾药。对于过敏性皮肤病者，运用僵蚕、蝉蜕须斟酌药量，中病即止，至于火郁型皮肤病后期多存在肌肤不荣，可在清透的同时酌用滋阴养血剂，以补气血津液，荣润肌肤。

3.3 精神心理类疾病

当今社会的精神障碍类问题日益增加，患者在行为认知、心理情绪等方面皆有病变，常见抑郁、狂躁、焦虑、失眠等病症，通常无明确治疗方案，治疗难度大，发病率呈增长趋势。此类疾病属中医“情志病”范畴，治疗应从全局观考虑，不可单从肝论治，临证以全身脏腑气机、阴阳调和角度出发[29]，以升降散“调气”为先，“解郁”为辅，病位主在心、肝。

对于情绪低落、精神萎靡等属阳气不旺，情志抑郁者，通过运用升降散作为基础方，遵《内经》“木郁达之、火郁发之”治则，以升阳解郁为法，合用柴胡、升麻、黄芪等以调动人体气机上升，酌加附子、肉桂等引动肾之阳气，肝郁血虚者可合用逍遥散疏肝养血，胸膈痞满有痰郁者可合越鞠丸，酌加佛手、香橼等宽中化痰。对于情绪狂躁、神明受扰等属躁郁者，以清降重镇、调和阴阳为主，以升降散加磁石、珍珠母等重镇潜阳之品，热入心包者酌加牛黄、麝香、水牛角、朱砂等清心开窍，伴阳明腑实者倍用大黄，加用芒硝、枳实软坚消滞。对于心虚胆怯之失眠者，同样以升降散调和阴阳，去大黄，佐酸枣仁、龙眼肉、当归、夜交藤等养心安神，伴心悸怔忡、肝阳上亢者加龙骨、牡蛎收敛平肝，若为心肾不交、阳不入阴者，可加远志或合用交泰丸加减。在精神类疾病的治疗方面，把握阴阳不和、气机失调为根本病机，以升降散调畅气机为要，兼以补虚安神、升阳举陷、重镇潜阳等法，随证而变，通常配合心理调整效果更佳。

4 小结

《内经》是中医文化的开源著作，气机升降说是其重要理论之一，以“天人合一”的思想构架讨论人体气机的重要性。《素问·六微旨大论篇》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，人体之脏腑经络、气血津液运行，皆有赖于一身气机，此气机包含阴阳二气、经络之气、脏腑之气，《内经》亦提出三焦气机，贯穿于脏腑气机的始终[30]。升降散用药配伍与临证治法，皆可追溯气机论，对于现代疾病属中医“火郁”“疫病”者，遵“火郁发之”治法，皆可从气机、阴阳、虚实等方面论治，对于儿童、青年人群的疾病治疗具有特殊优势，对于疾病初期以驱邪扶正为主的治疗效果更佳。

5 思考与展望

本文认为升降散亦包含黄元御“一气周流”说，《素问·刺禁论篇》云“肝生于左，肺藏于右”，《临证指南医案》云“肺气从右而降，肝气由左而升”，肝主疏泄，为风木之脏，主动主升，能调节全身脏腑气机及精神情志，肺主气而司呼吸，其体清虚，以肃降为顺，调气机而助心行血，通过《内经》整体观来说明肝气升发与肺气肃降的协同作用，肝肺升降有序，则脏腑气血运行有常[31]。升降散以肝升肺降之引动，脾胃升降枢纽之调节，使肝气升发，肺气肃降有序，脾胃中土之气升降相宜。方中僵蚕、蝉蜕为升浮之药，姜黄、大黄为沉降之药，升发肝气而肃降肺气，左升右降有序，循环于气分中；脾胃中土为五脏之原使、气血周流之源，《四圣心源》：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”[32]，脾气上升与胃土通合，中枢升降相宜，调一身上下之气，左旋以助肝升，使脾之清阳自左肝上升，肝随脾升而助生心火，肾水向上而济心火，右旋而助肺降，使胃之浊阴自右肺下降，胆随胃降，心火向下而温肾水，有“一气周流”之义，具有中医核心之五脏气运一元论[33]。贾氏[34]从“一气周流”论化裁升降散治肝癌泄泻，达到五脏元真通畅，泄泻自止的目的，李氏[35]从一气周流论治痤疮、便秘，以升降散调整气机左升右降，阴平阳秘。

当前新型冠状病毒肺炎的中医诊疗方案提出，该病属“疫病”范畴，多有湿邪，治以宣肺为主，分期治疗[36]。升降散是古今治疫有效方，是古代名家治温的思想传承，方证符合新冠肺炎病症特点，治法符合中医诊疗方案，对此方的深入研究可为中药抗疫提供新思路。