经前方入路微创锁定加压接骨板内固定治疗肱骨中下段骨折

李中华

河南驻马店魏道德骨科医院 驻马店 463000

肱骨干骨折是指发生在肱骨外科颈下1～2 cm至肱骨髁上2 cm段内的骨折，可由直接或间接暴力引起[1]。其中以因身体倾倒手部或肘部着地、暴力向上传导，以及身体倾倒产生的剪切应力所引发的肱骨中下段骨折较为常见。投掷运动所导致的肱骨中下段骨折，多为螺旋形或斜行骨折[2]。传统开放手术有医源性桡神经损伤及感染的风险，而且骨不连的发生率较高，故有一定局限性[3]。近年来，随着微创内固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)的普及，以及锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)的应用，极大改善了肱骨中下段骨折的疗效[4]。2018-04—2020-01，我院对46例肱骨中下段骨折患者实施LCP经前方入路MIPO治疗，效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：(1)均为闭合性新鲜骨折(骨折至手术时间<2周)，并经X线摄片确诊。(2)未出现完全性桡神经麻痹症状。排除标准：(1)同时存在肱骨近端骨折。(2)病理性骨折。纳入的46例患者中，男37例，女9例；年龄23.67岁(范围：20～39岁)。骨折AO分型：A型25例，B型17例，C型4例。骨折原因：跌倒伤39例，投掷运动伤7例。骨折至手术时间4.86 d(范围：4 h～12 d)。患者及家属均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。

1.2方法[5]气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。患者取仰卧位，患肢外展，常规消毒、铺巾。于胸大肌与三角肌间隙做肱骨近侧切口，在肱二头肌与三角肌间隙进行分离，将肱骨大结节嵴远侧的肱骨前缘充分显露。在肱骨前侧做远侧切口，认清肱二头肌-肱肌间隙，保护肌皮神经。将肱二头肌向内侧牵引，暴露骨折端，不必游离桡神经。C型臂X线机透视下采用骨折复位钳复位，克氏针临时固定。由近侧切口应用骨膜剥离子向远侧切口建立骨膜外隧道。将LCP置入隧道内，放置于肱骨干前侧以3枚螺钉固定。C型臂X线机透视下被动活动肩关节和肘关节，确认固定复位满意后，生理盐水冲洗创面，逐层关闭切口。术后给予抗生素预防感染， 2～3 d后开始行肩、肘关节活动，悬吊患肢3周。3～6个月后摄X线片确认骨折完全愈合后方能持重锻炼。

1.3观察指标及效果评价(1)手术时间、术中出血量、并发症、住院时间。(2)随访12.98个月(范围：10～22个月)，统计骨折愈合时间及不良事件。(3)末次随访采用Neers系统[6]评价肩关节功能：包括疼痛、功能、运动范围，以及解剖4个条目。总分100，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，≤69分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)采用Cassebaum评分系统[7]评价肘关节功能。良：屈肘≥130°，伸肘<15°。优：屈肘120°～129°，伸肘16°～30°。可：屈肘90°～120°，伸肘31°～40°。差：屈肘<90°，伸肘>40°。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结果

手术时间66 min(范围：53～124 min)，术中出血量140 mL(范围：65～260 mL)。未发生神经损伤等并发症，切口均甲级愈合。住院时间7.28 d(范围：7～11 d)。随访期间未发生内固定物松动及断裂，均获骨性愈合。骨折愈合时间为15.36周(范围：11～20周)。末次随访肩关节功能优良率为91.39%(42/46)，肘关节功能优良率为93.48%(43/46)。

3 讨论

近年来，肱骨骨折的发生率逐渐升高，肱骨中下段是临床最常见的肱骨干骨折的部位，可严重影响患者的生活、工作和学习[8]。对于闭合复位效果不佳的肱骨骨折患者，实施手术治疗是多数学者的主张，传统切开复位内固定(open reduction with internal fixation,ORIF)虽然利于解剖复位，但术中需大范围分离软组织，易于破坏骨折端骨膜的血供，故易增加骨折不愈合、感染，以及医源性桡神经损伤的风险[1,9]。与ORIF比较，MIPO技术的优势为：(1)手术时间短，术中出血量少。(2)医源性桡神经损伤及骨不连发生率低。(3)肩关节和肘关节功能优良率高。MIPO技术有经外侧入路和经前方入路两种主要入路方式。由于肱骨中下段前方呈较直的扁平状，因此，经前方入路故更利于放置LCP[10]。

本研究回顾性分析了近年来我院应用LCP经前方入路MIPO治疗的46例肱骨中下段骨折患者的临床资料，结果显示，均未发生神经损伤等并发症，切口均甲级愈合。术后随访期间均获骨性愈合，未发生内固定物松动及断裂等不良事件。末次随访时分别采用Neers系统、Cassebaum评分系统评价患者的肩关节和肘关节功能，优良率均在90.00%以上。充分表明了应用LCP经前方入路MIPO治疗肱骨中下段骨折的优势。其原因在于：(1)LCP的角稳定性能防止固定于LCP上螺钉的松动及脱落，有助于为骨折长期提供抗弯曲和抗扭转应力，固定效果可靠。(2)LCP的内支架设计使LCP仅部分与肱骨接触，故可对骨折端骨膜的血供起到保护作用，有利于降低骨不连及感染的概率。

为保证治疗效果，需注意：(1)需严格掌握手术指征和手术时机。不宜应用于同时存在肱骨近端骨折或病理性骨折的患者。以骨折后2周内实施手术为宜。(2)术中复位骨折时以恢复肱骨的长度、解剖力线、旋转，以及大部贴合即可。对于骨折端粉碎骨折的骨折块，或楔形骨折的骨折块，不必强调解剖复位。(3)术中需在C型臂X线机透视下进行复位和手术操作，以确认复位和固定的效果。(4)为防止放置LCP过程中复位丢失和保护骨折端的血供，在手法复位后先用克氏针临时固定，再经预制的隧道放置LCP，然后利用LCP的解剖形态二次辅助复位。

综上所述，对肱骨中下段骨折患者实施LCP经前方入路MIPO治疗，创伤小、神经损伤风险低、效果确切，有利于患者肩关节功能和肘关节功能的改善。是一种治疗肱骨中下段骨折的有效治疗方案。本研究的不足之处为回顾性分析，随访时间较短，样本量较少。今后尚需进一步开展大样本、前瞻性随机对照，以及长期随访研究，以验证结论。