医院医保管理诚信体系建设探析

无锡市第二人民医院 过皓

一、引言

医疗保障基金是老百姓的看病钱和救命钱，目前受医保监管制度体系不健全、约束激励机制不完善等因素制约，全国各地欺诈骗保的现象时有发生。2019年2月和6月，国家医疗保障局先后发布了《关于做好2019年基本医疗保障基金监管工作的通知》（医保办发【2019】14号）和《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发【2019】17号），对医保基金监管明确了重点任务，并通过基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范三项工作实施取得重大突破，加快推进医疗保障诚信体系建设。2020年7月，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发【2020】20号），指出党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题，将严厉打击欺诈骗保行为，推进医保基金监管制度体系建设。

医院作为医保的定点医疗机构，为广大参保人员提供医疗服务，它的诚信的重要性不言而喻。定点医疗机构是医疗保障基金的守门人，是医保的重点监管对象。医保管理诚信体系是医院诚信体系的重要内容，也是医院参与构建社会主义信用体系的重要切入点。如何去适应现代医疗保险制度改革，推进医院医保管理诚信体系建设，杜绝欺诈骗保行为，这是摆在每位医院管理者面前的一项重要课题。

二、目前医院医保管理诚信存在的问题及原因分析

（一）存在问题

（1）医院违反医保基金使用规定。医院在市场经济下，首先要体现其公益性，但同时医院也是一个经济利益体。因此，一些医疗机构，特别是社会办医疗机构受经济利益驱使，法律意识淡薄，经营不规范、数据失真、医保支付造假等违法违规行为在一定程度上还存在。主要表现为：一些医疗机构为了能从医保部门获得更多的医疗费用，会提供过度的医疗服务，诱导医生让病人多做检查和治疗，去使用与治疗不相干的药品。将无资质开展放射检查和血液透析治疗等纳入医保报销；将开展的临床实验项目的费用违规纳入医保报销；虚构医疗服务、伪造医疗文书和医疗费用票据套取医保费用；将目录外的药品、医用耗材和诊疗项目等串换为医保基金支付范围内目录骗取医保费用的行为。

（2）医护人员对医保政策执行不严。由于医护人员对医保政策不熟悉，造成掌握执行不到位。如医保政策明确要求临床诊疗不能套餐式检查、化验，但医疗服务有其特殊性，一些医护人员为方便医嘱开具，出现将影像、超声、检验等常规检查项目组套打包收费的问题；让参保人员住院期间院外自费购买药品不纳入医保结算。

（3）医护人员的医疗服务行为不够规范，不合理诊疗行为时有发生。主要表现为：出入院标准掌握不严，降低标准收治住院；分解住院，将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；习惯性、经验性用药，没有严格按医保《药品目录》用药，超限定支付范围使用药品。

（4）医院物价管理不够规范，有不合理收费行为。医院物价管理部门对医院日常收费行为缺乏有效监管，不合理收费行为普遍存在。主要表现为：收费与医嘱、病历记录不符合，将诊疗项目分解项目收费、重复收费，超过物价规定的收费标准收费，一次性皮条、医用纱布等物价明确规定不可收费的材料单独收费等。

（5）医院信息化管理水平较低，缺乏有效的监管手段。目前，医院医保管理督查主要通过科室自查、定期检查和组织抽查等形式，按照医保管理工作要求，对医院的医疗服务行为、医保收费行为进行定期和不定期检查。医院信息系统智能化程度不够，缺乏对医疗行为的有效监督与限制，从而导致不合理收费、不合理用药等医保违规行为屡禁不止。

（二）原因分析

分析目前影响医保管理诚信的原因，主要有以下几个方面：

（1）医院管理者不够重视，管理理念有待改变。目前，医疗机构的经营理念普遍存在重视临床医疗技术和医疗质量，忽视医护人员诚信意识和法律意识的管理。在内部经营管理和安全风险防范等方面存在不同程度的缺失，影响了医疗机构的诚信度。医疗机构比较重视对医护人员进行专业知识培训，对医保政策、法纪法规等方面的宣传教育、学习培训还不够重视，尚没有建立起有效的医保诚信培育体系。

（2）医保诚信意识淡薄，缺乏自律意识。在日常的检查中发现，大部分医护人员对于医保诚信的认知不足，法律概念和法律意识都较薄弱。他们对医保诚信管理的要求仅限在医保管理部门对临床医疗违规行为的监督和惩罚措施中，对于日常诊疗服务过程中出现的医疗服务行为和收费行为等不够规范的情况，缺乏自我管理和自我约束的意识。

（3）内部管理体制尚不完善，缺乏医保诚信管理制度。随着我国医疗保险制度改革的不断深化，参保人员已经占医院服务对象的绝大多数，医院的医保管理已经成为医院管理的一个重要内容。然而，医院对医保管理的重视程度还不够，特别是医院内部医保管理制度不完善，医保管理诚信体系建设不健全，对医护人员缺乏有效的管理和考核。

（4）内部督查考核不到位，缺乏惩戒机制和监督机制。医院受经营理念以及习惯思维的影响，医保诚信管理制度还很不完善，尚没有形成一套规范、详细和系统的监督机制和惩戒机制。管理部门对临床医保政策执行情况没有专门的内部督查考核，处罚力度不够。

三、加强医院医保诚信体系建设的举措

（一）转变经营管理理念，建设诚信服务文化

医院领导层在医院的经营管理中处于举足轻重的地位，医院的发展战略和经营方针就是医院及其领导层的意志转化。因此，医院领导层对于诚信建设的效果和成效发挥着重要保障作用。这就要求医院必须坚持“诚信为本、操守为重”的经营理念，进一步规范医护人员的医疗服务行为，把为参保人员提供优质的医疗服务和维护基金安全放在第一位。医院领导人不仅要成为医保诚信建设的设计者和倡议者，更要成为身体力行者。通过医院领导层的高度重视和示范引导，提高整个医院诚信服务和管理水平，把诚信的价值观念全面融入医院文化建设之中。

（二）加强诚信宣传和培训，增强诚信自律意识

从认识入手，增强全体医护人员的医保管理和医保控费意识，确立诚信为核心的服务理念。提高认识的有效途径是宣传和培训，可以通过医院宣传专栏、内外网、院周会、专题培训等多种方式，开展全员教育培训、医保政策考试等，提高医保政策执行力，增强诚信自律意识。

（三）构建管理组织架构，完善医院医保诚信管理制度

首先要做好顶层设计，从医院层面完善管理机构设置，加强和完善医保诚信制度建设，从而建立全方位工作和管理体系。医院成立由分管领导负责的医疗保险管理委员会，委员会下设日常管理组、医疗质量组、合理收费组、信息管理组、行为监督组等工作小组，各工作小组明确职责分工，负责医院医保日常监管工作。建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。进一步完善医院医保管理制度，制定医保诚信管理要求及考核办法。各工作小组严格按照工作职责，定期对医疗服务行为、医疗收费行为进行抽查。不定期进行院内专项检查，将提升医疗质量和打击欺诈骗保两手一起抓，查典型、纠问题，提升医疗服务质量。

（四）加强医保诚信监管，建立考核评估机制

有制度无监管就形同虚设，因此制定强有力的诚信监督考核措施，确保各项制度的有效落实和执行，保障医保诚信体系的正常运转。同时要强化诚信奖惩机制，一是要发挥诚信的正向激励作用，二是要严肃惩处在医疗服务过程中出现的各种违规和失信行为。建立医保科室和医保医师诚信档案，规范全体医护人员的服务行为，坚决打击欺诈骗保行为。根据国家、省、市医保局相关政策法规确定医保诚信监管的关键要素和考核指标，并根据职责分工定期组织相关部门有效开展考核评估。发现医保医师有伪造变造医疗文书，办理空挂床位、虚假住院，合伙或串通其他医疗机构或参保个人骗取和套用医保基金等违规行为的，实行一票否决，医保考评不合格。违规情节较重的，由医保办会同医务处、纪监办等进行约谈提醒；违规情节严重的，提交医院医疗保险管理委员会讨论同意后，取消医保医师资格，并追究科室负责人管理责任。

（五）加快信息化建设，提升智能化监管水平

医院的信息化管理是现代医院医保诚信体系建设的重要手段，只有不断加强和完善信息化、智能化水平，才能使许多人工无法操作和控制的制度管理变得更加有效和严密。通过加强和完善医院医保智能监控系统的研发，实现对医护人员合理检查、合理治疗、合理用药和合理收费等方面的监控和管理。运用大数据、数据分析、数据挖掘、数据模型等技术手段，对医保科室、医保医师的医疗服务行为分析并加以诚信管理，从而提高医院医保智能化监管水平。例如可以通过在医院医保智能监控系统中增加医嘱提醒功能，提醒临床医生在开立医嘱时，凡涉及医保限制用药、适应症用药时，系统会提示该项目的使用要求，提醒临床医生应严格对照使用要求开立医嘱，从而减少临床医生违规和失信的风险。同时医保智能监控系统将实时跟踪和反馈监控的执行情况，对于那些无视医患提醒，违反限制用药、适应症用药规定的医保违规行为，医院可对照医保诚信管理和考核要求，严格落实到相关责任人。