中医外治法治疗糖尿病周围神经病变研究进展※

张 浩 刘冲霄 张宏利 李晓华

(上海中医药大学附属第七人民医院内分泌科，上海 200137)

随着经济不断发展、人民的生活水平不断提高，饮食结构的变化、低体力的工作生活方式，以及老龄化程度的攀升，我国糖尿病的发病率日益增长，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%[1]。有研究报道，2035年全球糖尿病患者估计有5.92亿[2]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)为糖尿病常见的慢性并发症之一，可增加致死率、致残率，给家庭和社会带来严重的经济和社会负担。研究显示，糖尿病诊断后10年内常有明显的临床DPN，通过神经功能检查，可发现60%～90%的患者有不同程度的神经病变，而其中近半数患者无临床症状[3]。DPN可引起下肢感觉及运动神经损害，从而造成糖尿病足，甚至需要截肢。面对巨大的医疗负担，寻找积极有效的方法防治DPN迫不及待。众多研究表明，中医外治法治疗DPN取得了良好的效果。现将近年来中医外治法治疗DPN的研究进展综述如下。

1 中医学对DPN的认识

DPN可归属为中医学“筋痹”“脉痹”“痿证”“血痹”等范畴。在DPN命名归属上，时振声[4]认为，可将DPN归为“血痹”(《金匮要略》)范畴；华传金等[5]提出，DPN初期为“消渴痹证”，晚期为“消渴痿证”。关于DPN的病因病机，不同时代的不同医家认识各不相同。《素问·逆调论》曰“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用”，认为荣卫俱虚是其病机；明代《普济方》中记载“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”，清代王旭高《王旭高医案》中“消渴日久，但见手足麻木”，提及消渴病程日久，导致麻木症状。《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[6]中将DPN分为气虚血瘀、阴虚血瘀、肝肾亏虚、阳虚寒凝、痰瘀阻络、湿热阻络证6种证型，指出气虚、阴虚和阳虚为本，痰浊、瘀血为标。

林兰教授认为，DPN起病时阴虚为本，日久而致气阴两虚，血瘀痹阻脉络[7]。胡筱娟认为，DPN病位在肢体脉络，基础病机为气虚，核心病机为血瘀[8]。朱章志教授认为，DPN的关键病机在于阳气不足，四肢为诸阳之本，将四肢比作承载阳气的树干，阳盛树干实，阳衰则树干萎[9]。在DPN的治疗上，许公平善从气虚血瘀、阴虚血瘀、湿瘀阻络证型着手，并且擅于足浴与汤剂联合，内外合治，同时认为中医“治未病”思想在DPN的治疗中起着关键作用，注重早期预防及治疗[10]。党毓起亦提倡内外合治，以健脾益肾、化瘀祛痰为根本大法，临床擅用匀气散加味熏蒸联合针刺治疗DPN，临床疗效显著[11]。

2 中医外治法理论基础

中医治疗疾病的方法有内治法和外治法，中医外治法是中医治疗学的重要组成部分之一。《周礼·天官》描述了用外敷药物治疗疮疡，说明当时外敷药已应用于外科疾病[12]。《素问·至真要大论》指出“内者内治，外者外治”，为外治法奠定了理论依据。《素问·阴阳应象大论》记载“其邪者，渍形以为汗”，即取汗法以祛其邪。汉代张仲景《伤寒论》中记载有针、灸、摩、敷、熏等外治法及外治技术[13]。我国现存第一部由南齐龚庆宣所著的外科著作《刘涓子鬼遗方》中外治膏方多达79首，并详述膏药制作方法。清·吴尚先《理瀹骈文》云“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，法耳”，说明了内治与外治的一致性。

3 中医外治法治疗DPN

3.1 针刺疗法 中医学认为，针刺有调和脏腑，调整阴阳，疏通经络，扶正祛邪等作用。现代医学也证明，针刺能改善DPN的症状，延缓DPN的进展。针刺治疗DPN的常用穴位有足三里、三阴交、合谷、脾俞、肾俞、阳陵泉、太溪及阿是穴等，这些穴位多分布于手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阳膀胱经、足太阴脾经[14-15]。《灵枢·百病始生》中记载：“六经不通四肢，则肢节痛。”针刺可起到整体调节及疏通局部经络作用，切合DPN病机。

高昱[16]将90例DPN患者随机分为2组，对照组45例采用常规治疗，包括营养神经、改善循环、控制血糖等，观察组45例在对照组治疗基础上联合针刺治疗，取穴：曲池、外关、合谷、足三里、阳陵泉、太冲和太溪，共治疗40 d。结果：观察组总有效率86.67%，对照组总有效率71.11%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。常健菲等[17]将82例DPN患者随机分为2组，对照组41例予硫辛酸注射液治疗，治疗组41例在对照组治疗基础上予腕踝针(取穴：腕踝针上1～6区和下1～6区)联合中频脉冲治疗仪(取穴：外关、足三里、阳陵泉、三阴交)治疗，2组均治疗2周。结果：治疗组治疗后中医证候评分均低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后腓总神经和正中神经运动传导速度和感觉传导速度明显高于对照组(P<0.05)。陈云等[18]将48例糖尿病下肢周围神经病变患者随机分为2组，对照组24例采用常规针刺法，取穴：足三里、三阴交、合谷、太冲、髀关、伏兔、梁丘、内庭、阳陵泉、太溪、陷谷、阴陵泉，治疗组24例在对照组治疗基础上行足三里烧山火治疗，2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率95.83%，对照组总有效率75.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。吴哲[19]运用取热手法“烧山火”治疗阳虚寒凝证DPN患者30例，治疗中遵循天、地、人三部由浅入深的进针顺序，共治疗4周。结果：患者麻木、疼痛及手足畏寒等临床症状得到显著改善。亦有研究表明，足三里烧山火法治疗DPN可改善微循环，加快血流速度，具有修复受损神经的作用[20]。詹海兰等[21]将86例DPN患者随机分为2组，对照组43例采用西洛他唑片、依帕司他口服治疗，观察组43例在对照组治疗基础上联合运用补气益血针刺处方治疗，取穴：膻中、气海、脾俞、曲池、悬钟、太溪等，共治疗2个月。结果：观察组治疗后中医证候评分、多伦多临床症状评分(TCSS)及胫后神经、腓总神经和正中神经运动神经和感觉神经传导速度改善程度均优于对照组(P<0.05)，表明针刺能够刺激局部神经，调节电生理，进而增强神经传导速度。邓秀敏等[22]将60例痛性DPN患者随机分为2组，对照组30例予普瑞巴林胶囊口服治疗，观察组30例运用龙虎交战针法，取穴：足三里、阴陵泉、血海，2周为1个疗程，共2个疗程。结果：观察组总有效率86.7%，对照组总有效率60%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。可见龙虎交战针法为止痛的重要针法，通过快速的左右、正反捻转以疏通经络，可有效缓解痛性DPN患者的疼痛症状，提高患者生活质量。

3.2 艾灸疗法 灸法作为针灸学的重要组成部分，用于防治疾病已有数千年历史。《素问·异法方宜论》曰：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。”记载了灸法发源于北方，适用寒证和阳虚证。经过历代发展，逐渐形成以艾叶为主要原料的艾灸疗法。近年来，艾灸疗法越来越多地被运用于DPN的治疗，并取得了较为满意的临床疗效。李桃等[23]基于子午流注理论，探讨择时艾灸对DPN的临床疗效，将87例DPN患者随机分为3组，常规治疗组29例予DPN常规基础治疗，艾灸组29例在常规治疗组基础上加用艾灸治疗，取穴：足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉，择时艾灸组29例引入子午流注理论择时艾灸，足三里、上巨虚、下巨虚于辰时(7:00～9:00)艾灸，三阴交、阴陵泉于巳时(9:00～11:00)艾灸，3组均治疗2周。结果：治疗后择时艾灸组TCSS、中医证候评分改善均优于常规治疗组和艾灸组(P<0.05)。兰花兰等[24]将100例DPN肢体疼痛患者随机分为2组，对照组50例采用常规护理，试验组50例在此基础上予艾灸丰隆、足三里，2组均治疗2周。结果：试验组治疗后TCSS、疼痛视觉模拟评分(VAS)均低于对照组(P<0.05)，提示艾灸可缓解DPN肢体疼痛的症状，从而提高患者的生活质量。凌俊宏等[25]将130例DPN患者随机分为2组，对照组65例予甲钴胺片口服治疗，观察组65例在对照组治疗基础上联合艾灸治疗，取穴：合谷、曲池、中脘、下脘、关元、气海、肾俞、肝俞、脾俞、胃俞、解溪、三阴交、涌泉、足三里、阳陵泉、阴陵泉，2组均连续治疗40 d。结果：观察组总有效率98.46%，对照组总有效率89.23%，观察组疗效优于对照组(P<0.05)。刘忠义等[26]运用艾灸疗法治疗DPN，上肢穴位选取曲池、关元、合谷等穴，下肢选取阳陵泉、涌泉、解溪、三阴交等穴，结果发现患者正中神经、腓总神经运动神经和感觉神经传导速度得到显著增强，临床症状改善明显，生活质量得到显著提高。曾林等[27]在动物实验中通过艾灸DPN大鼠模型，取穴大鼠关元、双侧足三里、胰俞，结果证明艾灸不仅可以起到明显的降糖效果，同时可以通过影响海马中神经营养因子(BDNF)及神经营养素-3(NT-3)蛋白的产生，从而保护糖尿病大鼠的感觉神经元，进而对DPN起到治疗作用。

3.3 温针灸疗法 温针灸是针刺与艾灸相结合的一种治疗方法，其具体操作为针刺得气后，将艾条固定在针柄上点燃，借助针体使热力通过针身向穴位内传导热量，从而产生温热刺激，加强针感，激发经气，起到调整脏腑功能的作用。南宋·杨士瀛《仁斋直指方论》中记载：“气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝。”温针灸可温经散寒，调气和血，切合DPN血瘀病机。

马素起等[28]将120例DPN气虚血瘀证患者随机分为3组，对照1组40例采用西医常规治疗，对照2组40例在对照1组基础上加用舒络汤(药物组成：葛根、鸡血藤、丹参、生黄芪、当归、川芎、玄参、通草)治疗，治疗组40例在对照2组基础上加用温针灸，取穴：足三里、三阴交、阳陵泉等健脾益气要穴，针刺得气后，以2 cm长艾条放于针柄点燃，3组均治疗3周。结果：治疗组综合疗效80.0%，对照1组患者为62.5%，对照2组患者为70.0%，治疗组综合疗效优于对照1、2组(P<0.05)。冯丽琴[29]将96例DPN气虚血瘀型患者随机分为2组，对照组48例予硫辛酸注射液联合甲钴胺片治疗，观察组48例在对照组治疗基础上联合温针灸治疗，取穴：曲池、外关、合谷、足三里、阳陵泉、太溪、血海、太冲、三阴交。结果：观察组治疗后中医证候积分明显较对照组降低(P<0.05)，同时观察组腓总神经和胫神经的神经传导速度改善优于对照组。杜敏珍等[30]以疏通经络、益气养阴、活血化痰除湿为基本治疗原则，临床使用温针灸治疗DPN，常选用以下穴位：内庭穴清胃热、化积滞，足三里健脾化湿、生发胃气，太溪、三阴交补肾健脾、疏通经络，临床研究发现可降低DPN患者的空腹血糖及餐后2 h血糖、TCSS，增强正中神经和腓总神经感觉神经传导速度。金珠等[31]将60例DPN患者随机分为2组，对照组30例予甲钴胺注射液肌肉注射治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上予手足温针灸治疗，取穴：脾俞、肾俞、关元俞、足三里、冲阳、曲池、合谷，2组均治疗12周。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率66.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后血小板聚集率、纤维蛋白原(FIB)含量明显下降，提示温针灸可调节血液流变学指标。刘敏[32]将68例DPN患者随机分为2组，对照组34例予甲钴胺治疗，治疗组34例予温针疗法治疗，取穴：足三里、三阴交、太溪、外关、肾俞、脾俞、环跳、曲池、合谷，2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率88.23%，对照组总有效率73.53%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。马国庆等[33]认为，脉络不通、瘀血阻络为DPN核心病机，常运用具有益气温阳、疏通经络的温针灸扶助正气，临床治疗DPN患者32例，取穴：脾俞、肾俞、关元俞、足三里、冲阳、曲池、合谷，共治疗4周。结果：患者治疗后中医症状评分、TCSS均降低(P<0.05)，且胫神经及腓总神经运动、感觉神经传导速度明显改善(P<0.05)。

3.4 中药足浴疗法 中药足浴是以经络学说及中药药性为基础，通过中药药液的浸泡熏蒸，使药效渗透入里，以达到开腠理、通脉络的目的。方法简单且易于操作，临床患者接受度高，依从性好。

李洁冰等[34]将126例DPN患者随机分为2组，对照组63例予前列地尔注射液治疗，观察组63例在对照组治疗基础上联合中药足浴治疗，足浴方药物组成：透骨草、丹参、伸筋草、木瓜、当归、生草乌、生川乌、川牛膝、川芎、红花，2组均治疗2周。结果：观察组总有效率96.83%,对照组总有效率84.13%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。洪兵等[35]认为，DPN早期以寒凝脉络、气虚血瘀为病机，将74例DPN患者随机分为2组，对照组37例予控制血糖、营养神经、扩张血管等治疗，治疗组37例在此基础上联合中药足浴治疗以温经散寒，活血通络，足浴方药物组成：桂枝、附子、丹参、忍冬藤、生黄芪、乳香、没药，2组均治疗4周。结果：治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)，胫神经神经传导速度改善优于对照组(P<0.05)。张海生等[36]将92例DPN阳虚寒凝证患者随机分为2组，2组均予控制血糖、口服甲钴胺、贝前列素钠治疗，在此基础上对照组46例予温水足浴，观察组46例予中药足浴，中药足浴方：制川乌、制草乌、红花、桃仁、乳香、姜黄、鸡血藤、桂枝、甘草，2组均治疗4周。结果：观察组总有效率76.09%,对照组总有效率53.33%,观察组疗效优于对照组(P<0.05)。吴刚强等[37]将93例阴虚血瘀型DPN患者随机分为2组，2组患者均在血糖控制良好的基础上，对照组44例予羟苯磺酸钙口服治疗，治疗组49例运用四味健步汤加减口服联合豨莶通络液足浴治疗，四味健步汤加减方组成：生地黄、山茱萸、牛膝、石斛、丹参、山药、葛根、鬼箭羽、赤芍、甘草，豨莶通络液药物组成：豨莶草、鸡血藤、五加皮、艾叶、红花、没药、苦参、忍冬藤、透骨草，2组均治疗4周。结果：治疗组治疗后尺神经、腓总神经神经传导速度及中医证候评分改善均优于对照组(P<0.05)。戴文义[38]将170例DPN患者随机分为2组，对照组85例采用甲钴胺注射液隔日1次静脉滴注，观察组85例予黄芪桂枝五物汤口服联合中药足浴治疗，足浴方药物组成：红花、丹参、凤仙透骨草、艾叶、花椒、肉桂、皂角刺，2组均治疗4周。结果：治疗组治疗后症状评分均低于对照组(P<0.05)，正中神经、腓总神经、胫神经运动、感觉神经传导速度改善均优于对照组(P<0.05)。

3.5 穴位敷贴 齐慧娟等[39]将65例DPN患者随机分为2组，对照组32例予依帕司他口服，治疗组33例在对照组治疗基础上予消痹方贴敷，消痹方药物组成：黄芪、三七、延胡索、鸡血藤、络石藤、川牛膝、椒目，黄酒调匀后，敷于足三里、三阴交、八风穴、阿是穴，2组均治疗6周。结果：治疗组治疗后中医证候积分低于对照组(P<0.05)，且腓肠神经感觉神经传导速度和胫神经H反射均较对照组改善明显(P<0.05)。董惠洁等[40]将80例DPN患者随机分为2组，对照组40例予扶阳通络汤口服，药物组成：当归、白术、附子、细辛、千金藤、炙甘草，治疗组40例在对照组治疗基础上予穴位贴敷治疗，穴位贴敷药物组成：肉桂、干姜、当归、川芎，研粉后加入醋、温水调成糊状，用医用无纺布贴纸贴于脾俞、肾俞、足三里，2组均治疗4周。结果：治疗组总有效率95%,对照组总有效率88%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明穴位贴敷具有活血止痛之效，联合中药汤剂可协同增效。

3.6 其他疗法 研究表明，刺络放血疗法、中药涂擦、中药熏洗、穴位注射等中医外治法治疗DPN亦有良效[41]。

3.6.1 刺络放血疗法 刺络放血疗法是一种以毫针、梅花针等针具对人体腧穴、病灶处点刺，并放出适量血液的传统中医疗法[42]。《素问·血气形志》云：“治病必先去其血。”局部刺络放血可调和气血，疏通经络，促进致痛物质的释放，进而降低致病物质的浓度，将更多营养物质输送至病灶部位，从而达到改善局部循环的作用。

徐欢等[43]将88例DPN患者随机分为2组，对照组44例予常规西医治疗，治疗组44例予黄芪桂枝五物汤联合放血疗法治疗，采用三棱针将患者患趾末端浅表脉络刺破放血，直到挤出的血液颜色由黯红色转变成鲜红色即可，每周2次，共治疗4周。结果：治疗组总有效率93.18%，对照组总有效率75.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.6.2 中药涂搽 郑焱等[44]将80例DPN患者随机分为2组，对照组40例予下肢红外线照射、硫辛酸注射液及灯盏花素注射液静脉滴注，观察组40例在对照组治疗基础上予中药涂搽，药物组成：虎杖、全蝎、丹参、蜈蚣、川牛膝、红花，以上药物放入乙醇中浸泡1周，成剂后用纱布蘸取药液涂搽患肢，2组均治疗4周。结果：观察组总有效率77.50%，对照组总有效率52.50%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

3.6.3 中药熏洗 邓翠[45]将94例糖尿病下肢周围神经病变患者随机分为2组，对照组47例予甲钴胺口服，治疗组47例在对照组治疗基础上予中药熏洗，熏洗方药物组成：草乌、川乌、桂枝、透骨草、红花、川芎，以上诸药加水煎煮成药液后熏洗病变部位，2组均治疗4周。结果：治疗组治疗后肢体疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，且腓总神经运动、感觉神经传导速度改善均优于对照组(P<0.05)。

3.6.4 穴位注射 王双等[46]将108例糖尿病下肢周围神经病变患者随机分为2组，对照组54例予以口服甲钴胺、硫辛酸治疗，治疗组54例在对照组基础上予谷红注射液穴位注射，取穴：太溪、足三里、阳陵泉，2组均治疗4周。结果：治疗组较对照组可明显改善患者四肢疼痛、肢软麻木、发凉、感觉减退等临床症状(P<0.01)。

4 小结

DPN给患者带来巨大的痛苦，早期诊断和有效治疗十分重要。中医药对DPN治疗具有辨证论治、综合调节的优势，中医外治法如针刺、艾灸、温针灸、中药足浴、涂搽、熏洗及穴位注射等，能够有效地改善患者的临床症状。然而，目前中医药对于DPN的研究仍然存在一些问题，如尚无统一的中医辨证分型标准，中医外治法治疗DPN机制不清楚，在大样本临床研究方面存在欠缺，且目前研究多为短期临床疗效观察，尚无长远的疗效随访。总之，我们还需要对中医外治法治疗DPN进一步深入研究，为患者提供更加安全可靠的治疗方法，以便能充分发挥中医外治法治疗DPN的优势。