多元医疗体系下的健康精准帮扶研究——以云南凤庆为例

程 瑜 彭玉婷 韦 玮

（中山大学，广东 广州 510275）

一、引 言

“因病致贫”“因病返贫”是农村贫困地区突出的社会问题。国务院扶贫办2015年的调查显示，全国贫困农民中因病致贫的占42%，比例最高。[1]疾病导致贫穷，贫穷加剧疾病，疾病和贫穷之间形成了恶性循环，严重影响着农民脱贫致富和农村经济发展。因此，解决“因病致贫”“因病返贫”问题是精准扶贫工作的重要内容。

云南省是全国健康扶贫人群数量最多、任务最艰巨、脱贫难度最大的地区之一。[2]为贯彻落实习近平总书记于2013年提出的“精准扶贫”方针政策，2017年，《云南省健康扶贫30条措施》出台，[3]最终实现了建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助全覆盖，贫困群众政策范围内自付费用比例在10%左右，[4]成效显著。

但慢性病仍是农村医疗体系的巨大负担，是云南省健康精准扶贫工作的难点和痛点。①其中，高血压值得特别关注。李鸿浩等人在西部住院病人中发现，高血压排在慢性病发病率的第三位。[5]笔者在本研究的田野点——云南省凤庆县某村获得的数据也印证了高血压在西部地区的高发：当地镇医院2019年公示的《健康扶贫动态一览表》显示，全镇有建档立卡贫困人口5417人，因病致贫155人，因病返贫12人，高血压374人，2型糖尿病31人，该村总慢性病人口为176人，其中高血压人口为100人，比例高达57%，且因高血压并发其他疾病（脑出血、脑梗塞、脑血栓、糖尿病等）的人数占总慢性病人口的32.7%。可见高血压给当地带去了较重的医疗负担。

本研究田野点是云南省凤庆县东北部的一个村落，距县城80公里，气候温凉低热，雨量充沛，湿度和温差较大，自然资源丰富。该村有乡村住户1019户，人口3674人（2018年），分5个自然村，本研究所得的大部分田野资料来自于镇政府所在的自然村。凤庆县在2019年初实现了全县脱贫，但当地扶贫的成功经验仍旧可以成为我们讨论精准扶贫的重要个案。

国内关于健康精准扶贫的讨论大多数着眼于完善贫困地区的公共医疗卫生体系，提升贫困人口的医疗卫生保障和健康水平，[6]探讨政策制定和治理机制、探究医保在精准扶贫中的作用、探索地方实践经验等，[7][8][9][10]重视采集和分析数据，并用数据评估贫困影响因素和扶贫结果。

而医学人类学将健康与疾病的问题置于整体性的社会文化框架之中，正视在疾病认知与行为方面存在的文化差异，探讨人们对疾病成因与意义的认识、医患沟通方式与就医选择倾向等，[11]关注疾病、医疗系统和社会政治经济结构之间的关系。[12]比如一些学者关注到了地方性疾病的发病原因及其地方性治疗方式，认为环境因素、传统的生活习惯和行为方式都深刻地影响了当地的疾病发展。[13][14][15][16]其中，刘凡、周大鸣明确指出，源于地方性知识的疾病认知与应对策略是其健康自我治理意识与能力的体现，相关研究有利于探索提升民族地区健康维护和健康扶贫整体效果的方式。[17]此外，莱斯利（C.Leslie）在20世纪70年代初提出了多元医疗（Medical Pluralism）概念，指明了一个区域内多种医疗体系并存、竞争的格局。[18]程瑜就水族的民族医学实践和侗寨妇女的就医选择展开研究，认为在多元医疗体系下，疾病在不同人群身上呈现出不同的表现形式和应对方式。[19][20]余成普用一个侗族村寨的鲜活案例呈现了多元医疗复杂的运行状态。[21]

基于以上文献，本研究的思路如下：一是明确贫穷如何导致疾病，探索当地多发病的社会历史成因和时代内涵。二是梳理当地医疗体系、医疗资源的现状，剖析当地人在特定身体观、疾病观下的就医选择，反思政策瞄准的困境，明确疾病治疗观念如何导致和加重贫困。三是结合前两者，检验当地健康精准扶贫政策落地的效果，并最终提出改进民族地区健康精准扶贫工作的建议。

二、从贫困到疾病：身体记忆与社会发展

20世纪末，玛格丽特·洛克（Margaret Lock）提出地方生物学（Local Biologies）概念，强调生物和文化长期交织而导致的生物社会差异，将独特生活方式、饮食和生活环境纳入地方健康状况的影响因素之中。[22]余成普尝试对我国建国以来农村疾病谱系的变迁建立解释框架，将慢性病分为过度损耗类和过量摄取类，认为二者实质上都是农民早年经历的身体再现，社会制度、生计模式、文化心态、身体习性和健康疾病之间存在着复杂关系。[23]也有国外学者认为，物质因素影响健康水平，一方面是穷人可获得的基础设施和社会服务更少，另一方面是童年时期物质匮乏的人会在以后的生活中延续“不健康”的行为，导致更糟糕的健康结果，从而很难跳出贫困。[24]这些研究都肯定了因贫致病的可能性，揭示了疾病与贫困相互缠绕的关系。

生物医学界公认高钠饮食和吸烟以及不合理的饮食结构是诱发高血压的重要风险因素，而笔者调研村落的村民饮食和生活习惯恰恰体现了这三点。接下来笔者将着重分析这些行为的社会背景以及对于当地人的意义，以揭示如果我们试图从当地人的生活中消除掉这些疾病风险因素将会遭遇哪些困难。

一是高钠饮食。在食物匮乏的年代，人们都喜欢制作耐存放的食物来应对饥荒，但在当地，嗜咸习惯离不开其气候特点与经商历史。当地温差大、湿度大，食物不易保存，人们在日常生活中就习惯用大量的盐来腌制食物。以前商人们常长途跋涉，更倾向携带既轻便又高热量的、不易腐烂的食物，如火腿、卤腐、酱油等。久而久之，保存时间长短成为衡量食物品质的重要标准之一，如：“好的卤腐盐巴要够，不够就酸，味道就不好，时间保存不长。”

随着腌制食物成为当地饮食文化名片，高钠饮食习惯更加难以改变——当地村志就把本地酱油“久存不起醭”作为一大优点大力宣传，并把腌制食物水平作为评价妇女持家本事的标准。繁复的食物制作工艺背后是人们浓厚的地方文化自豪感，是对当地文化的坚守。可见，地方口味并非随机、无根可循的偏好，而是和当地地理条件、社会历史、集体记忆相关，嵌入一代又一代人的记忆当中，并在祭祀、节日等社会生活中复制传承，成为人们身份认同的载体。

二是抽烟。当地烟草种植历史悠久，土烟是村里最早种植的经济作物之一，最早可追溯到明代。烤烟是当地人民创收的重要来源，也是村中四大支柱产业之一，当地村民几乎都会种植烤烟，孩子从小就会帮忙收割烤烟。

当地男性抽烟比例很高，但不同年龄人群抽烟的内涵有所不同。老年和壮年男性的烟瘾多为过去生活方式和生计模式的烙印：在农业机械化尚未普及、农活主要靠人力的年代里，他们把烟、酒和肥肉当作自己的“能量加油站”。一位大爷说：“年轻时候日子苦，抽烟是一种安慰排遣。”一名脑梗患者的媳妇说：“他现在烟一天一包，已经比以前控制了。医生说肥肉也不能吃，农民不吃五花肉是不可能的，要干重活就必须要吃点油水。”而青少年男性抽烟则与烤烟种植业发达、烟品随处可见密切相关，同时在耳濡目染中，他们把吸烟视为男性气质的重要组成部分，在很小的年纪就养成了吸烟的习惯。

三是无节制饮食。当地一些村民认为“身体胖是富态，身体瘦是劳碌”，这种观念来源于农村早年贫苦生活的深刻记忆。当食物不再难以获得，很多人就难以控制食量，大量摄入甚至成瘾。一个老爷爷分享了他早年贫苦的生活经历，认为：“老了之后还是该吃就吃，把前面少的补回来。医生说烟酒少吃，一日三餐清淡些。我不管这些，只要能吃，喜欢吃就吃。”

目前农村生活水平已有了质的飞跃，但人们依旧延续着过去对身材、贫富的评判标准，希望把曾经缺失的东西补回来，却忘了自身的生活方式与身体素质已经有所变化，难以吸收过量摄入的营养。他们看似十分爱护自己的身体，实际仍是“口欲”先行。一位阿姨患有胆囊炎，医生明确告知不能吃鸡肉、鸡蛋，但她说：“我还是吃，一吃就疼，但是我不兴忌，疼了就吃药嘛。该吃还是要吃。”她认为，只要病情暂时可控，就可以先满足口欲。一位患高血压的阿姨言论更有代表性：“管它，死了就算了。宁当撑死鬼，不当饿死鬼。酸甜苦辣样样吃！”这种过量摄取的行为折射了农村版本的“享乐主义”。

《健康中国2030规划纲要》中明确指出要“落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生。”如前所述，当地人的疾病风险因素非常明显，当地人也知道自身饮食习惯不合理，但难以改变。村主任和村医都曾进行劝导，收效甚微。进行疾病风险因素干预时，我们首先要认识到不能站在“科学主义”制高点去批评当地人的饮食习惯，也要认识到单纯依靠生物医学话语下的健康知识宣传必然会遭遇来自文化传统、身体习惯、经济发展模式等各方面的阻力。综上，为何成病和如何治病都不是纯粹医学范畴的问题，而应该被放到当地具体的情境下、放到更广阔的视野中去审视和理解。

三、扶不准：多元医疗体系下的就医选择

凯博文（Arthur Kleinman）将一个文化内的医疗体系分为专业、传统、民间大众医疗三个相互关联的层面，[25]它们分别代表着不同的认知体系与行为逻辑，通过患者社会生活网络的共同作用，并根据具体条件的差异而产生不同的结果。在医学人类学视角看来，医学也可以划分为现代医学、替代或补充医学及民间医学。[26]医疗体系分类实际上是对不同地区思考方式、社会文化、行为逻辑的总结，体现出民族医学与生物医学在疾病认知和治疗方式上呈现出的对立并存的状态。[27]

笔者调查的村落现有3600余户，目前村里居住着汉、彝、白、苗等十个民族，少数民族人口约占16%。多样化的人口构成，以及儒、佛、道教相继传入，导致当地文化呈现出非常多元的特点，汉族文化与少数民族文化、内地文明与边疆文明交融。也正是在这样的文化背景下，当地形成了草医—巫医—西医三足鼎立的医疗体系。

本章将梳理当地人的医药观，并分别介绍草医、巫医和西医在当地的发展情况，尝试理解医药观和医疗方式的发展现状与人们就医选择之间的关系，尝试呈现出当地人心中的医疗资源图景，理解政策瞄准失败的原因。

（一）“凉—热”分类与大自然“药房”

“凉—热”分类是当地非常有特色的食物分类体系，当地人据此评估和调整自己的饮食方案，以达到相对平衡。冷热平衡的说法与中医“平衡”理念相似，但当地人针对具体食物的辨别标准并不十分明确。有人以烹饪手段划分：“油炸的就都是热的，水煮的那些才是凉的”有人以口味划分：“好吃的都是热的！不好吃的才是凉的！”还有人以食材生长环境来判断。

当地人认为“热”的东西是维持生命的重要物质，对身体有益。如“要补充营养，多吃茴香”，茴香性温，可驱寒行气。由于大部分食物都是“热”的，所以人容易上火，牙龈痛、嗓子疼等症状都是饮食过热后上火导致的。基于相反属性食材可以互为药用的理念，他们想出了三种解热方法：一是饮食搭配凉拌菜；二是在食物里加入清凉的药物；三是吃完热的东西后吃凉的，进行平衡。对于“什么都可以凉拌，什么都可以炸”的当地人来说，饮食本身就是在调节身体的凉热平衡。另外，凉性的草药也可解热。用“热”的东西来提供营养和满足口欲，用“凉”的东西来中和“热”，是当地人代代相传的生活哲学。

当地人用于平衡凉热的食物和药物，都来自大自然，随手可得。就草药而言，当地人离不开草药，当身体出现不适，“吃点草药就好了”。据村志记载，当地草药达数百种，较为常见的有野坝蒿、紫苏、天南星等。“路边到处都有草药，俗话说‘一屁股坐下去三棵药’，哪里止三棵。”村民院子里的草药或随意生长，或被精心打理，村民对其功效和食用方法如数家珍。一位阿姨说：“我会的草药有三十多种。小时候常跑去山里拿药，跟着大人，他们教我。很多草药的做法都是一样的，就是煨一煨，还可以晒干之后泡来吃。”这些草药可以治疗肚子疼、牙疼、月经不调、肠炎、感冒等常见症状，部分草药还有多种用途，可内服，也可外敷。当地人认为茶也可作药用，男女老幼都爱喝茶，且爱喝浓茶，原因之一是浓茶能够缓解吃“热”过多导致的“肚脯热”。当地的百抖茶还有更多作用：“烤一確茶加一点火烧盐，喝上两杯头痛即止。被毒虫叮咬皮肤发生痒疼也可以用百抖茶渣擦洗，痒痛即止。”当地人似乎认为，入口之物皆会对身体产生影响，可导致病发也可做解药，二者在一定条件下还可以转换。形象地说，大自然就是他们的“药房”，物物皆药、人人皆医。

（二）就医选择与医疗成本

慢性病的一大特点是难以根治，康复期长，患者长时间处于自我管理、自我治疗的状态，有较为充分的自主权去选择治疗方式。只要经济条件允许，大部分人会根据自己对不同医疗手段的信任程度来分配就医资金。在前述“自然主义”观念的影响下，当地人在就医选择上更倾向于选择天然的药品与非侵入性的治疗方式。

一是草医。草医曾是当地最主要的医疗方式，村医说：“以前民间有很多草药医生，政府不管草医，他们在自己家就可以行医。”现在当地人仍然非常信任草药，认为其安全有效。一位爷爷说：“草药吃完，好了就是好了，西药会有后遗症。草药什么情况都可以吃，经常吃也不会伤人。”他们认为和西医相比，草药副作用更小且价格更低。一个奶奶说：“我母亲当时骨头摔断了，姐夫给了三副草药就好了。现在医院动不动放钢板，又麻烦又痛苦，时间长，搞一搞就去大几百、好几千。”

但草药并非没有健康风险，镇医院院长认为：“吃草药也会有肝肾损伤，可以筛查到。有人吃偏方，把一些跌打药口服了。有的用酒泡毒草，比如草乌、毒狼花，导致药物中毒。”因此医院会常备解毒药品。还有一些草药起效时间较长，效果相对不明显，也可能因此耽误治疗时间。

与中医、西医不同，草医不具有政策上的合法性，因而很多草医只能把自己的知识小范围应用于亲属、邻居等，治疗常见疾病，不轻易与人说起。这也间接致使许多慢性病患者耗费大量时间，一心寻找“名医”“神医”，获得“神药”。草医这种在当地最为人熟知和普遍接受的医疗手段，因为游离于正式制度框架之外，反而变成了人们可望而不可及的珍稀医疗资源。

二是巫医。村志记载，“大小村寨都有庙……当地老百姓有疾病灾难求神汉巫婆跳神求神灵的保佑，也有的把神婆神公请到家中设坛跳神。”新中国成立后，这些被视作封建迷信的活动大大减少，但并没有完全退出历史舞台。当一些疾病难以被解决，巫医仍是人们的选择之一。

许多巫医懂风水也懂治病，治病时一般采用“神药两解”方式：同时施以药物和符咒术。他们会用中药和草药，也略懂西医，知识体系较为混杂。据一位巫医说，他靠吃何首乌治好了自己的脑炎和肺结核，周围的人信任他的医术，都会找他看病。

巫医甚至让学习西医或中医这类“合法”医学的医生动摇了其医学信念。一名医生提到：“我女儿以前得了怪病，每天晚上准时腰痛半个小时。我到县医院看了四个专家都说没病，还去外省花了不少钱，都看不好。后来我妈找了个鬼婆，在家里面搞了些仪式，没花多少钱但真的治好了。一般作为一名医生不能说这些，但确实发生在我身上。”如今，当人们遇到精神健康相关的疾病或者久治不愈的疾病时，还是会选择巫医。

三是西医。当地人对于疾病的归因和治疗都秉持着自然主义态度。比如当地的妇女不喜欢剖腹产，因为她们认为这是一种“非常态”的生育方式。一位爷爷将现在“三高”病人多归咎于环境毒素的增加：“过去施农家肥，一亩地产五六百斤苞米，现在有了化肥是一千多斤。不信科技不行，但这些东西慢慢会积累到人的身体，如果身体好就能抵抗这些环境的毒素，如果不行就会得各种病。”

他们认为，西药来自非自然物，进入身体后无法达到平衡状态。以高血压为代表的病种进入当地人的认知范围仅二十年左右，当地草药中没有可对应的选择，所以大多数人被迫使用西药治疗。尽管如此，吃西药对他们来说仍是一种负担，并非第一选择。同时，西医也意味着过度处理、非常态化和“不必要”。在田野中笔者收集到了很多本土智慧“战胜”西医的故事，如用肥皂水而非麻药取出喉咙里面的蚂蝗、用鞋底将痔疮揉进去而非手术割掉、用草药治疗牙疼而非直接把牙拔掉等，这些故事都体现出西医在当地的认可度有限。

当人们对西医怀有消极认知时，身体体验也会随之变化。比如一个老奶奶跟我们抱怨说：“抽完血一个月都不舒服。”一些老人抽一点血就觉得抽了很多，说头晕，抽完血后“原来可以吃一碗饭的，只能吃半碗了，血压年年下降。”这样的身体体验也导致他们抗拒体检和去医院治疗。

综上，学者翟绍果认为，健康贫困治理机制包括健康风险预防机制、健康能力提升机制、健康贫困救助机制与健康服务保障机制，[28]而当地显著的问题就是健康风险的预防机制和健康能力的提升机制不足。单就健康风险预防这一点，我们发现当地的西医从业人员存在认知偏差。当地镇医院院长认为：“这里的老百姓多数都习惯不舒服了直接去医院看病吃药，没有预防的概念。”但实际上当地人有自己的独特保健方法，是“治未病”的践行者。他们认为能够通过食物和药材的调节达到身体的平衡，其实就是在预防疾病，预防和治疗是一体两面。而且，很多病人在长期患病过程中，会试错般地更换治疗方式，或者同时接受多种治疗方式。他们一般至少吃两类药，认为西医是基础治疗方式，而草医、中医则是锦上添花，越是稀有名贵的药材，治疗效果越好。另一方面，能用多种药物来治疗，在当地社会也意味着一定的经济实力，他们认为只有尝试了多种治疗方式，才是对自己的身体负责。这种治疗模式直接加重了医疗负担，且前我们对这些潜在用药成本的认识和统计工作显然还不到位。

当前我国的健康扶贫工作主要在西医和中医两条路径下开展，尤以西医为重，但西医西药并不是有些人家最主要的经济负担。上述材料启发我们，要看到人们对西医之外其他医疗方式的认可和需求，以及他们在这些医疗方式上耗费的巨大的医疗成本。

四、扶不好：健康扶贫政策的实践维度与反思

前面提到，健康能力提升机制也是健康贫困治理机制的重要一环。[29]当地政府和医疗卫生工作者在健康能力提升方面下了很大功夫：在“大公卫大医疗”方针指导下努力完善家庭医生制度、做好群众的疾病筛查和随诊工作，在负债的风险下建立慢病管理中心、心脑血管救治站，与县级医院实现双向转诊、重视知识下乡和体检下乡……但当地村民还是对健康能力提升的重要媒介、医疗政策的实践者——医院和医生认可度低。②出于现实和情感的考虑，很多人甚至是贫困户会主动地放弃享受某些扶贫优惠政策。

研究发现，当地人有着强烈的纵向相对剥夺感，即以自我为参照系，判断自我处于劣势。[30][31]基层医疗重公卫而轻治疗的做法让当地村民切身体会到的是当地医疗水平的直线下降，熟悉的医生往上调走，而自己被“抛弃”了，被逼着去县里、市里看病：“镇里医院原来水平可以，附近乡镇都过来看，后来政策调整，有水平的都向上调走，就不行了。”

“镇医院以前样样病都会医，现在样样都不会医。现在（技术）好的医生没几个了，所以好多人说镇医院不行。以前接生几乎都来镇医院接生，现在的医生随便一点点情况就让你去县医院接生，他们不敢接，除非就是情况比较急的他们才接，现在全部都‘赶到’凤庆县去。割个阑尾都要去凤庆啊！”

一个“赶”字，道出了人们的心酸。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度给交通落后地区的民众带去了一些现实困难。一是患者转诊时坐救护车去县医院来回要一千多元，去市医院接近两千元，且无法报销。也就是说，村民们在享受国家规定的住院、用药报销福利前，就已经有了大笔支出。二是在当地，办理了慢性病卡的人每年可以得到一千五到三千元不等的补助，凭借此卡拿药还能继续报销，但许多村民因为去县城拿药不方便而不办此卡或者搁置不用：

“这边晕车的多。有的人吐嘛，胃里东西吐完了，也就到了，下车就没事了。有的人不行，下车得昏一两天，甚至输液。”

“我在药店拿药每个月吃六七十块钱就够了。但是如果去凤庆一趟，一个人来回车费五十，又要吃东西，有的时候检查不出来还要等报告，在外面住一晚上，一趟下来要两百块钱左右，这不划算。”

“凤庆城开药一次只能开一个月的，只能托有车的亲戚拿。要是没空拿，就先不吃。”

在当地原本医疗技术水平就比较好的前提下，人们难以理解当前的分级诊疗制度。在他们看来，对口帮扶、医生下乡这类活动尽管是好事，却也只是一种“补偿”，因此健康扶贫工作的成效也难以被认可。

其次，村民们在精细但又略显冰冷的诊疗制度安排下逐渐告别旧的医患相处模式，学习做一个符合现代诊疗程序的患者，而这个过程中就出现了医患关系疏离的问题。

医院院长说：“（满足）老百姓的需求需要卫生院搞起来，需要设备、人员、和政府支持。医院人员大量在增，经济负担太重，健康扶贫已经用了大量基金，财政一下子缓不过来，对卫生院方方面面都有影响。”这种情况下，医院极力规避医疗赔偿的可能性，要求医生个人对自己的用药结果负责，并强化了一系列签字、开单等规范化程序。村民则感受到，医护人员注重自我保护，普遍怕承担责任，只给病人打低浓度的药水，见效慢。所以他们不愿意去镇医院就诊，而更倾向于去药店或者去小诊所。

费孝通提出了“熟人社会”的概念，认为乡土人情维持着熟人社会的秩序。[32]村民们常向笔者袒露对过去医生医德的怀念之情，认为当前难以跟过去相提并论。③

“以前有的人半夜三更要生了，医院可以派医生下来家里接生，现在提倡新法接生，必须要让病人到医院去。有人跌倒了，用草药包着感染了，走不得，想请医生去家里，但是按照规定是不可以去的，只能病人自己去。”

“对于妇女三癌两癌检查等，大家都比较积极，但是还是要看上面派下来的人的态度。去年的（医务人员）态度不好，今年又来，好多人都说这些医生态度不好不想去。今年换了一拨医生，认真负责很多。好多人本来不想去做的，听见说态度好就去做了。”

“我不喜欢去，那些医生骂人，骂了我之后就不去了。我之前去打针，针水打进去皮子就‘泡’起来了，医生说我老是动，我没有动，他说‘老人就是麻烦’。我从那次以后就再也不去镇医院了。”

正是这些工作细节影响了村民们就诊的积极性和满意度。而医护人员由于看待问题的角度不同，认为人们不来医院看病是因为“怕费钱，是观念问题，需要宣教！思想老套！那是脑子里的问题！”

农村人情社会在我国医疗体制的制度化改革中经历转型阵痛，其中一个表现就是患者能不去医院就不去，身体自觉无恙就不去体检，把可利用的医疗资源排除在外，也就直接导致他们不能享受到相应的医疗补贴，疾病负担加重。同时，也放大了当地技术不足、药品不足、设备落后等问题，一定程度上折损了国家帮扶制度落地后的效果。

五、结 论

本研究以云南凤庆某村的慢病人口为研究对象，采用人类学参与观察与深入访谈的研究方法，探索当地因病致贫现状背后的社会历史因素，从社会文化的角度理解当地民众的就医选择，从当地人的视角出发检验当地健康精准扶贫政策的效果，最终尝试探讨改进民族地区的健康精准扶贫工作的可行之道。

当地经验表明，国家注重资金下沉和技术下沉的健康扶贫模式还需加入新的内容。国家在重视救助机制和健康服务保障的同时，也必须注重人们疾病预防能力和健康能力的提升，这就需要进一步梳理总结地方知识和地方经验，将疾病的预防摆到与疾病的治疗和救助同等重要的地位。当地高血压多发与其地理环境、社会、历史、经济发展等因素相关，所以在做疾病危险因素的干预时应该结合地方的实际情况来设计干预方案。其次，当地政府需要重视多元医疗体系的现实，思考重新整合当地的医疗资源以及对人们进行正确的引导，以减轻人们实际的医疗负担。最后是从患者的角度反思当前扶贫工作中存在的不足，让需求方主动地利用资源、拥护政策，从而使我国的医疗政策能够最大程度地造福人民、消除贫困。

我国的扶贫工作在2021年进入了巩固成果阶段，但疾病不会完全消失，根据统计，慢性病导致的疾病负担占我国总疾病负担的70%。[33]本研究认为，将民族地区人们的疾病观念和就医选择与健康扶贫政策结合起来探讨，看到健康扶贫工作的问题所在，有助于斩断“贫困—疾病—贫困”的链条，解决“扶不准”“扶不好”的难题。

注释：

①本研究田野点镇医院的《慢病管理中心建设实施方案》提到：“慢性病死亡已成为拉低我省（云南省）人均期望寿命的首要因素。同时，由于带病生活期较长，患者对医疗卫生、健康管理生活照顾的需求巨大，对卫生资源、社会保障基金、社会服务资源的消耗也明显高于其他疾病，造成了患者个人、家庭和社会沉重的疾病负担。”

②镇医院院长在调研报告中写道：“卫生院在此片区百姓心目中的形象、地位和认识度较低，基本公共卫生服务、家庭签约服务、健康扶贫工作等工作的开展和推进，着实存在一些困难。基本公共卫生服务均等化难以实现。”

③根据当地村志记载：“当地的医疗卫生技术力量最强、服务最周到的是1970年毛主席‘把医疗卫生重点放到农村去’的‘6.26’指示后，昆明的医生下放到当地时期，医生不仅技术精湛、有高度的责任感，除在医院值班门诊外，患者家属请求出诊，随叫随到，不分白天黑夜，风雨无阻。”