失能老人居家养老护理现状分析

赵 敏，张维亮

山西省中医院,山西 030012

目前，全球已进入老龄化社会，我国老龄化速度已超过世界老龄人口平均增速，且具有相当比例老年人的健康状况不良，截至2018 年底，有超过1.8 亿的老年人患有慢性病，而慢性病又是最容易造成失能的原因。对于身体健康的高龄老人，身体各器官机能的逐渐衰老退化，在生命的后期，自理能力也会逐步丧失。据第七次全国人口普查结果显示，我国60 岁及以上老年人口为26 402 万人，其中16.6%的老人处于失能状态，完全失能的老人达到1 000 万人。预计到2030 年、2050 年失能老人将达到6 168 万人和9 750 万人[1]。对于失能老人的养老问题，要根据现阶段我国国情和失能老人的意愿需求，为失能老人提供适合养老的生活环境，使他们的晚年生活过得更有尊严，同时减轻其家庭照顾者的负担，是当今社会亟须解决的一项重要内容。英、法等国家在20 世纪80 年代后，均以居家型照护和社区长期护理为主，并且取得了良好的效果[2]。德国、荷兰等较早进入老龄化的国家，同样鼓励居家护理[3]。本研究结合我国国情，参考国外关于失能老人的居家养老方式，探讨我国失能老人的最佳居家护理模式，为拓展护理服务内容开拓新的思路。

1 我国失能老人养老困境

1.1 目前失能老人养老现状 第一，医疗资源有限，不能供失能老人长期住院，但由于居家不能完成某些护理操作，老人不得不反复住院，无形中造成了住院难、医疗费用支出增加的问题。第二，养老机构在接收老年人方面，更愿意选择成本和照护风险均较低的相对健康的老年人[4]。第三，虽然目前许多小区都配备养老服务中心，但在人员数量和医疗护理技术方面力量较为薄弱，据统计，我国的养老护理员仅有50 多万名，即使是一线城市的养老院，护理人员与失能老人的比例为1∶6，护理人员数量明显不足。第四，失能老人居家养老有益于心理情感的满足。在家中可以感受到更多的亲情与家庭的凝聚力，为老人提供更多的心理支持与安慰。受传统观念的影响，当今社会的老年人还是最愿意选择环境熟悉的居家养老，尤其是生命晚期的失能老人，希望在生命的最后时光里能在家中度过。王慧子等[5]调查，大多数失能老人更希望在家庭和社区中得到医养服务。

1.2 对于家庭来说，居家照顾者的时间不足、精力有限 对于一般家庭，照顾者多为子女，既要上班，又要照顾老人，或者有的照顾者自己也是老年人，身体状况不佳，无论是精力还是体力，都不能达到好的护理效果，甚至造成并发症的发生。由于照顾者大多未经过正规的护理培训，照护内容局限于基本的生活护理，没有正确的康复锻炼指导，缺乏必要的医疗救护知识[6]，不能有效地预见并发症，不知道发生问题后正确的处理方法，因为失能老人行动不便而不能提供及时的检查及治疗。对于失能老人来说，从每天的日常基本护理到就医用药，经济负担较大。

1.3 对于失能老人的养老护理缺少必要的社会支持系统 第一，生活照料方面，失能老人的一般生活护理需要得到社区或专业机构提供日间照料支持；第二，医疗护理方面，需要医院或社区为失能老人提供上门诊疗护理服务，为照顾者提供护理技术培训等帮助；第三，医疗护理费用方面，需要长期护理保险的不断完善与落实对失能老人家庭提供保障；第四，家庭照护者方面，考虑到照顾者要同时兼顾工作、照护、就医等诸多方面，常常力不从心，政府部门应制定政策，给予适当的照护时间。而社区目前的服务更多的是针对身体相对健康的老年人，对于身体条件差的失能老年人来说，不能给予更多的帮助。医疗机构、养老机构等也缺乏对失能老人家庭相应的社会支持。在这方面，需要政府制定政策、整合资源、把关注点更多地放在社区与家庭上。洪燕等[7]提出支持性策略有利于对失能老人身体及生活方面提供帮助。

1.4 失能老人对上门诊疗服务的需求迫切 有研究显示，除基本的生活护理外，在体检、救护指导、照护者技术指导、帮助转诊以及与自身疾病相关的药物调整、疾病护理、康复锻炼、饮食指导等方面，最希望在家就能得到医护人员的诊疗服务[8]。另有研究者调查显示，失能老人的照顾者希望得到相关护理技术指导[9]。在长期不能进行生活自理的状况下，失能老人特别容易产生焦虑、自责心理。李英[10]报道，失能老人的失能程度与抑郁症的发生率呈明显相关性。因此，需要专业人员及时地进行心理状态的评估和应对方案的制定，从而减轻其抑郁症状。据报道，居家不出的老年人存在抑郁情绪的比例达到55.8%[11]，需要及时给予心理疏导。此外，照顾者在巨大的照护负担下，同样需要心理辅导来缓解不良情绪。袁乐欣等[12]报道，有42.1%的照顾者有抑郁症状且照顾负担与抑郁程度呈正相关。

2 居家失能老人生活质量的保障措施

2.1 进一步细化失能级别 失能老人失能级别的标准与评估目前在各城市尚未形成统一的标准，在指标、等级划分等方面仍然比较简单和宽泛，而细致、统一的失能标准有利于护理计划的制定和护理措施的实施。细化分级标准不仅有利于根据不同的失能级别进行相对应的技能培训，还有利于作为长期护理保险待遇享受的标准，为差别化支付政策的制定提供依据。

2.2 培训居家照护者 照护者是否具有较为熟练和规范的照护水平，决定了失能老人能否获得相对高质量的生活品质。照护者的照护能力是保障照护质量的核心[13]。对照护者进行日常生活护理、医疗技能等的培训是提高其照护质量的主要方法。比如长期卧床者，要知道如何保护皮肤、如何定时翻身、要能识别压疮的初期表现、如何处理才能防止其进一步发展、褥疮发生后各个时期的处理方法等。其他如鼻饲技术的应用，雾化吸入的操作，尿管、胃管等管道的护理，误吸、窒息、晕厥等急救技术等，均需要有专业的指导，由照护者长期正确的执行下去，保障失能老人的生活质量。

2.3 探讨失能老人家庭照护者享有照护假和实行弹性上班制 目前，中国的第一代独生子女父母陆续加入老年群体，如果再遇到老人失能的情况，面对竞争激烈的经济社会，子女不敢请假，不能请假和需要照顾老人的矛盾使他们更加身心疲惫。这就需要国家政策及社会的认可与支持。

2.4 发展壮大志愿者队伍 志愿者服务在瑞士、上海等地发展得比较好，年轻时储蓄时间，服务于老年家庭，尤其是空巢、失能的老人，等自己年老时又可以得到其他志愿者的帮助，在此政策的支持下，将会形成良性循环，志愿服务成为常态。社区组建本社区的志愿者队伍，根据了解到的失能老人家庭情况，制定适合的方案计划，有针对性地为失能老人提供帮助。在社区形成邻里和谐、互帮互助的良好氛围。

2.5 社区服务中心的帮助 社区作为最小的社会团体，应当根据其实际情况，帮助失能老人家庭制定最优养老计划。了解本社区居民中失能老人的数量和家庭情况，并建立详细的医疗护理档案和随访记录，安排人员专门统一管理。定期安排社区人员进行上门征求意见和需求，定期上门巡诊，做好巡诊记录，及时发现问题，及早进行诊治等。

3 完善医疗和社会保障体系的建设

3.1 充实社区力量，引进高学历医护人才到社区 在美国，在医院工作的硕士及以上学历护士占7.6%，而在社区工作的具有硕士以上学历的护士占到11.6%[14]。社区引进高学历医护人才，从根本上带动社区医疗服务中心的整体素质，加强社区人员科研能力和组织管理等方面的培养，扩大和发展社区服务内容。定期安排社区医护人员到三级甲等医院进修，制定轮转计划，到多个主要科室进行学习，掌握最新的更加全面的专业知识和技能，提升社区护士的理论和实际操作能力。同时，应保障社区医护人员的待遇，建立绩效考核机制，充分调动社区医护人员的积极性和主动性。

3.2 丰富社区护理内容，加强中医医疗措施的实施失能老人的居家护理，从一般的生活护理，包括翻身、拍背、洗头、洗澡等，到吸氧、吸痰、导尿、留置鼻饲管等护理技能，均可在家庭完成。甚至对于常见并发症的处理，急救知识、饮食指导、功能锻炼、用药指导、心理护理等，均需要社区医护人员认真负责去推广和开展。同时，中医药在我国传承几千年来，总结出大量的调养和保健治疗的方法和经验，比如药食同源的饮食疗法、音乐疗法等均可以应用于社区和家庭中来。还有许多中医特色疗法，都是取材容易、操作简单，比如长期卧床的老人，身体血液循环差，给予相应的穴位按摩，可以疏通经络，保持肢体血液循环畅通，还可以缓解肢体酸痛等症状。按摩腹部穴位可以促进排便，按摩关元、气海、足三里等穴可以提高身体的免疫机能等。对于失眠的情况，通过耳穴压豆的方法可以得到改善，还有针灸、艾灸、拔罐等方法都是利用中医经络理论来缓解身体不适的。据李秀芹等[15]对失能老人进行中医情志疗法的研究表明，运用中医情志疗法确能达到疏导情绪和改善其脏腑功能状态的作用。当下，我国也在积极推广和发扬中医，所以社区应当积极开展并培训居家照顾者的中医医疗技术，运用中医传统理论知识和中医特色疗法更好地缓解失能老人的病痛，更好地体现对失能老人的关爱。

3.3 提高居家养老失能老人的社会参与度 对于智力、语言等功能不受影响的人群，可以建立本社区失能老人微信群，开展丰富多彩的社区活动，利用网上平台开展健康宣教，根据老人平时的爱好，给予播放音乐、电视剧、新闻等，鼓励家人多沟通、聊天等。从而提高失能老人的社会参与度，不产生脱离社会或者认为被社会抛弃的感觉。有研究表明，对失能老人进行益智、自理能力、生活处理能力训练、功能锻炼等针对性需求的设计和实施，能有效延缓老人失能进程[16]。

3.4 同一区域医疗设备实现资源共享，建立居家养老医疗服务平台，实现网上预约检查 居家养老的失能老人，特别是重度失能的老人，如果想进行身体的检查，去一趟医院可能需要几个人的帮助，造成了就医的不便，应有的检查和治疗能省则省，只是家人凭着经验来判断。因此，将可以移动的医疗设备进行统筹管理，在区域内设立医疗设备共享资源网。例如彩超机、移动DR 机、心电图机等，可以几个社区间共享，由专业人员操作，为老人进行床旁检查，既解决了失能老人检查身体的困难，又减轻了失能老人家庭照护者的负担。有研究提出“互联网”养老服务信息平台的应用可以利用现代化的手段为行动不便的老年人提供包括生活服务、医疗健康服务等内容[17]，还可利用远程居家照护系统服务居家养老的失能老人[18]。

3.5 发挥三级甲等医院的优势资源，建立紧密的帮扶关系 三级甲等医院可为社区服务机构在医疗护理方面提供帮助，以三级甲等医院的优质资源带动社区整体医疗服务水平的提高。同时大力开展延续护理服务，丰富服务内容，细化服务流程，社区健康档案与医院病案进行有序衔接，形成完整统一、连续性的记录档案，无论是住院还是居家，医务人员和社区服务人员均能通过档案第一时间看到最真实、可靠的医疗资料，全面地了解老人整体状况从而尽快提供医疗护理服务。三级甲等医院的高年资护士临床护理经验丰富，应鼓励他们到社区举办讲座和培训，将宝贵的经验与社区护理人员进行分享，从慢性病的理论知识、护理技能，到急救知识，转运流程等，同时提供现场技术指导和应急演练等。当家庭照护者和社区护士遇到解决不了的问题时，社区护士能够及时联系到三级甲等医院的医护人员帮助解答。对于失能老人必须去医院做的检查，医院可为失能老人开通绿色通道，尽量缩短等待检查的时间。

3.6 落实“长期护理保险”，建立社会支持保障体系 在我国，长期护理保险尚处于起步阶段，可以借鉴其发展较为成熟的日本等地区长期护理保险的经验，探索并制定更加详细的标准，长期持续地为居家养老的失能老人提供服务[19]。刘悦文等[20]研究，长期护理保险的实施可以减轻家庭照顾者的照顾负担。长期护理保险将失能老人的医养护纳入社会保障制度体系，根据失能级别的划分，给予相应的经济补贴和提供不同的照护服务，尤其注意满足中低收入家庭的需求。将护理必需品如轮椅、特制护理床、康复用品等特护设备纳入保险购置项目中来。自2016 年，长期护理保险在青岛等15 个城市试点，结果显示长期护理保险可以减轻家庭照顾者的经济和照顾负担[21]。

3.7 加大科研投入，研发功能辅助设备以及智能化家居的设计应用 现阶段，科技高度发达，针对失能老人的功能丧失情况，有针对性的研发一些功能辅助设备，协助失能老人完成如洗澡、翻身、大小便等基本生活护理的设备[22]。另外，安全问题是居家护理的重中之重，普及家庭安全养老设施的使用，研制科学的居家安全评估质量标准，以避免居家不良事件的发生[23]。同时，社区护士在工作中也要大力开展科研工作，发明一些有助于功能锻炼和借助于工具可以使护理更加简单、轻松的方法，在微信群或走访失能老人家庭时进行推广使用，确实达到为失能老人生活提供便利的作用。

4 讨论

目前，我国老龄化加剧，失能老人的医养护需求大[24]且越来越受到社会的关注。受医院资源缺乏和养老机构人员不足的限制，以及传统观念的影响，失能老人大多选择居家养老。一方面可以减轻医院及养老机构的压力，降低政府财政支出，另一方面，满足了失能老人对家的留恋，提升了他们晚年生活的幸福感。但也面临着诸多困境。首先，居家照顾者时间不足，精力有限，缺乏护理技能的培训，容易造成失能老人并发症的发生；其次，社会支持系统不完善；第三，失能老人体检不方便；第四，社区医疗服务内容不全面，第五，长期护理保险有待完善和落实等。因此，需要政府、医院、社区、专业机构及志愿者等共同为失能老人提供家庭支持，尽快建立和完善社会支持系统。政府建立区域医疗设备共享资源，购置可移动的医疗设备，配备专门人才，为失能老人提供上门检查。三级甲等医院帮扶社区服务机构，高年资护士到社区进行讲座培训，为到医院检查的失能老人开通绿色通道，及时解决社区和照护者遇到的护理困难等。社区要进一步扩展医疗服务内容。为了保障社区医疗护理服务的顺利进行，首先，制定相关法律保障社区医护人员的服务，解决医护上门服务的后顾之忧，充分调动医护人员的积极性；其次，应保证社区全科医生的参与率，为护理服务提供医疗保障；再次，积极探索建立有效的社会保障机制，解决失能老人居家养护的经费问题。进一步细化失能级别，根据失能级别不同，给予不同的经济补贴和相应的护理服务。鼓励失能老人积极参与力所能及的社区活动，提高失能老人的社会参与度，促进失能老人身心健康。社区要引进高层次医护人才；加强中医护理措施的开展；加大科研投入，研发改善失能老人功能状态的辅助设备以及智能家居的使用；制定失能老人照护假政策，探讨实行弹性上班制；社区建立志愿者队伍，落实“长期护理保险”等。如何在考虑社会和家庭的负担成本、尽量减少政府财政支出的同时，更多地给予失能老人高质量的护理服务，使失能老人的晚年生活过得更有尊严，需要不断地进行深入研究和探讨。