张庆祥教授运用对药角药治疗咳嗽经验

崔一平 田裕豪 张露

张庆祥教授是山东中医药大学博士生导师，山东省名中医药专家，师承全国名老中医张珍玉先生，从事中医教学、临床、科研工作三十余载，学验俱丰。咳嗽既是一种临床常见的肺系疾病，同时也可以是多种肺系疾病中的一种症候[1]，具有常见性和复杂性。张教授在继承张珍玉先生“治咳之要在于宣降肺气”[2]和“外感咳嗽重在宣肺，内伤咳嗽治以降肺”的理论基础上，结合《内经》“百病皆生于气”思想，临证擅长从调气入手治疗咳嗽[3]，并重视脏腑间相互关系，强调病机，总结出诸多治咳对药角药，验之临床，疗效满意。

1 外感咳嗽常用对药角药

1.1 风寒外袭——桂枝、白芍

《素问·咳论篇》曰：“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”可见，肺咳原因有二，一为卫表不固，外邪侵入；二为食寒入胃，中焦未能将寒饮温化，导致寒邪循经至肺，肺寒而咳。桂芍二药配伍取自桂枝汤，在《伤寒论》原文中并未直接指出两者配伍可治疗咳嗽，然桂枝性温，味辛、甘，《神农本草经》载桂枝“主治上气咳逆”“补中益气”，白芍性微寒，味苦、酸，《药性论》言其能“治肺邪气”。张教授认为，二者配伍功在解肌发表，和调营卫，兼可调理中焦，温补脾胃，切中《内经》咳嗽病机之要，既可固卫祛邪，又可温中扶正，直指风寒咳嗽病因之本。临床针对外感风寒所致咳嗽，伴恶寒发热，痰涕量多，色白质清等症状，常以其配伍加减麻黄、杏仁、桔梗等药，解肌发表，宣肺止咳。

1.2 外感风热——桑叶、薄荷、牛蒡子

桑叶、薄荷、牛蒡子三药合用取自张珍玉先生自拟良方“桑薄清宣汤”[4]。桑叶性寒，味甘、苦，有疏散风热，清肺润燥之功，《本草纲目》言其“治劳热咳嗽”；薄荷性凉，味辛，具有疏散风热、行气利咽之效；牛蒡子性寒，味辛、苦，具有疏散风热、宣肺祛痰的功效。张教授分析指出，肺为娇脏，位居上焦，主气而司呼吸，风热外邪初犯肺卫，致肺气郁闭不宣，气机不畅，呼吸失调，乃生咳嗽。治疗首当考虑以宣为主，药宜选用清凉宣散之品。其次肺为华盖，非轻清之品无以治之，正如吴鞠通言：“治上焦如羽，非轻不举。”桑叶、薄荷、牛蒡子三药皆为轻清之品，同具宣发之性，合用可宣散风热，清肺止咳。外感咳嗽无论是风热初期外邪尚浅，还是后期余邪未尽，只要抓住风热邪气、病位较浅、肺气失宣的病机要点，以此角药为君加减治疗，均可收获良效。

1.3 风热结咽——蝉蜕、僵蚕

蝉蜕、僵蚕配伍取自升降散，蝉蜕性凉，善于疏散风热，利咽透疹，《药性论》言其“兼能止咳”，《伤寒温疫条辨》言“祛风而胜湿，涤热而解毒”。僵蚕性平，可息风止痉，化痰散结，现代药理研究表明僵蚕有很好的祛痰止咳功效[5]。张教授认为，二药同为虫类药，祛风化痰力量较强，且作用部位都针对咽喉，僵蚕可助蝉蜕散结咽之风热，蝉蜕可助僵蚕化结咽之痰热，两者相须为用，增强了清热利咽，止咳化痰之功。临床患者出现以咽部不适症状为主，如咳声频繁、咽干咽痒、痰黏难咯等，当抓住风热结咽的病机关键，可用此二药为君，配合苏梗、防风、桔梗等药专功咽喉；当患者出现咽部兼夹症状时，亦少量投入二药，改善咽部症状。

1.4 风热闭肺——连翘、忍冬藤、首乌藤

热邪深入，肺气郁闭，络脉痹阻，其证多见咳声深重，痰多色黄，舌红苔黄，治疗上当以透达郁热、宣肺开闭为主，张教授选银翘散化裁，以连翘、忍冬藤、首乌藤配伍为用，通达胸中郁热。连翘味苦性寒，清热解毒效佳，为历代医家用于外感风热诸多病证。忍冬藤性寒，为金银花藤茎，具有清热解毒、疏风通络的功效，《本草纲目》载“忍冬茎叶及花功用皆同”，言其能“散热解毒”。首乌藤性平，有祛风通络，养血安神之用。张教授认为，药性法象，花叶生于上，擅长升气开腠，宣散达于外；藤蔓行于下，多可行气通络，引药入里。故风热咳嗽初起，邪尚轻浅可选用金银花、连翘配伍桑叶、薄荷等轻清之药宣散风热；邪热入里，肺气郁闭，多以忍冬藤、首乌藤配伍使用，来起到畅达气机、祛风通络的作用，正如《本草便读》云“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，挟连翘清热之力，直达病所，故当热邪深入，风热闭肺，久咳入络，宜选用二藤搭配连翘等清凉之品祛风通络，清热止咳。在临床上，针对不同类型的风热咳嗽，三药合用或两两配伍，均可起到良好疗效。

2 内伤咳嗽常用对药角药

2.1 降气化痰——清半夏、陈皮、青皮

张珍玉先生认为，内伤咳嗽治以降气为主，气降咳自愈，常用二陈汤加减调理[6]。张教授基于气机理论进一步提出内伤咳嗽多由于痰阻气滞，肺失肃降，其气上冲，形成咳嗽，而痰阻的根本仍在于气机不畅。现代医学表明，痰液的产生与气道炎性反应密切相关[7]。中医认为，有形之痰是体内水液代谢失常的病理产物，其产生和储存不离脾肺二脏，脾气不足，运化无力，为生痰之本；肺气不利，其主司水液代谢功能失调，成贮痰之器[8]。因此在治疗时调肺兼顾理脾，化痰不忘调气，张教授主张在二陈汤核心药物半夏、陈皮的基础上加以青皮一味，配合使用，疗效大增。二陈配伍功在理气健脾，燥湿化痰；陈皮擅于理气，兼可止嗽，青皮长于行气，兼可破气，二皮同用，相助相须，在化痰止咳的基础上更加行气降气之力，可推动周身气机的立体运转。三药相伍，理气兼可止嗽，降气兼可化痰，在症见咳嗽气喘，痰多色白的痰阻气滞型内伤咳嗽的治疗中可作为君药，配合紫菀、枇杷叶等降气止咳化痰，见效尤速。

2.2 疏肝理气——柴胡、白芍

《素问·咳论篇》言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”阐释了五脏内伤亦可致咳的基本观点，张教授据此并结合《内经》“百病生于气”理论，指出人身诸病产生与气机失调密切相关，并强调了肝主疏泄功能在其中起到关键作用[9]。肺居上焦，肃降于右，肝居下焦，升发于左，二者相反相成，共调人体气机。肺主一身之气的功能决定了气机失调在咳嗽病机中的重要地位，这也是人体气机失常的直接表现之一。内伤五脏影响肝气疏泄调达，进一步扰乱肺气宣降，造成咳嗽，伴两胁胀痛，口干口苦等，成为临床内伤咳嗽的常见证型之一。对于此类咳嗽，张教授多选逍遥散中柴胡、白芍配伍使用，用柴胡以宣散调达肝气，《日华子本草》更载柴胡有“消痰止嗽”之用；白芍酸苦柔肝敛阴，炒制更具收敛之性以补肺止咳。二者合用，重在疏肝理气。以柴胡之辛散配合炒白芍之酸敛，以炒白芍之降制约柴胡之升，敛散有度，升降相依，既可疏泄肝气又可升降肺气，肝肺同调，标本兼顾，临床症见咳伴两胁下痛、嗳气太息、情志不畅等情况，均可配伍加减。

2.3 宽胸畅气——桔梗、炒枳壳

桔梗辛散上行，主入肺经，功著于华盖之脏，具有宣肺祛痰、利咽排脓之功效，为治咳要药，其性升散，擅引药上行，故也被称为“舟楫之药”，现代药理研究表明桔梗具有良好的祛痰、镇咳、抗炎作用[10]。枳壳苦降下行，善宽胸利膈，行气消痞，为治气滞要药。张珍玉先生认为，桔梗性宣而枳壳性降，两药配伍寓宣于降，共同燮理气机[11]。张教授继承这一思想，认为桔梗、炒枳壳用量比例为临床运用之关键，内伤咳嗽症见胸闷不舒时，用量为桔梗6 g、炒枳壳6 g，以其宽胸畅气、平调气机，意为佐使，开气机升降之路，助他药发挥效用；而在外感咳嗽中若见咳痰难止，则会减少枳壳用量，突出桔梗宣肺止咳之功效，比例多为6∶5或3∶2。

2.4 祛浊排脓——芦根、桃仁、酒大黄

芦根味甘性寒，可清热生津，王孟英言其“形如肺管，甘凉清肺”；桃仁味苦性平，可活血止咳，《名医别录》载其“主咳逆上气”；大黄逐瘀通腹，可推陈致新，酒炙之后削其寒凉生猛之性，增其荡涤祛瘀之功。前两者配伍取自《千金》苇茎汤，功可清肺祛浊，化痰排脓，加之酒大黄通腹逐瘀，三药合用，上可清肺止咳，下可祛浊排脓。张教授认为，中医藏象理论是支撑临床的重要基础，在治疗咳嗽之时，尤其是内伤咳嗽，既要抓住脏脏之间的五行生克关系，也不可忽视脏腑之间的内在联系。肺与大肠相表里，肺的宣发肃降和水液代谢功能离不开大肠的传导功能[12]，上之肺气失司常常伴随下之大肠功能失常[13]，二者在生理上相辅相成，病理上相互影响，此时脏病不忘治腑，治肺不忘治肠，上病取之以下，临床往往取得奇效。

3 验案举隅

患者，女，34岁，2019年1月27日因“咳嗽2年，伴咽痒加重1月余”求治于张庆祥教授。患者平素冬季易发咳嗽，1月前因外感致咳嗽复作，刻下：咽痒欲咳，夜间为重，咳甚难眠，食辛辣、咸味食物加重，伴咳痰不畅，色黄偏绿，大便干燥。舌红苔薄黄，边有芒点；脉细弦。中医诊断为咳嗽(痰阻气滞，兼肺胃郁热)。处方：柴胡12 g、酒黄芩9 g、清半夏9 g、青陈皮各9 g、桔梗6 g、炒枳壳6 g、蝉蜕9 g、炙僵蚕6 g、炒杏仁6 g、炙紫菀9 g、全瓜蒌12 g、地龙9 g、炙黄芪25 g、防风6 g、砂仁后下6 g、生甘草3 g，生姜、大枣为引，与诸药同煎，3剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次，饭后温服。嘱清淡饮食，调畅情志。

2019年2月13日二诊：服上方3剂，咽痒已除，咳嗽大减，痰色转清，大便通畅，现夜间偶咳，痰色清质黏，晨起咽干，脘腹胀满，矢气连连，小便尚可，夜眠多梦。末次月经：2019年2月3日，月经量可，经色略暗，经血夹块，经前胸胀，行经首日小腹坠痛。舌黯苔白腻，舌底络脉显；脉细弦，尺弱。中医辨证为脾虚痰阻，气滞血瘀。处方：上方去蝉蜕、僵蚕、全瓜蒌、炙黄芪、防风，加桂枝9 g、生白芍9 g、首乌藤12 g、忍冬藤12 g、酒大黄6 g、炒麦芽12 g。6剂，煎服法同前。药后随访，服上方6剂，咳嗽、咽痒尽除，诸症缓解，疗效满意。

按 张教授认为，咳嗽虽有外感内伤之别，然临床仍可见到内外错杂的情况，对于此类咳嗽当仔细辨证：若素体正虚，外邪加之，治疗时扶正不忘祛邪，可投黄芪、防风、苏叶等；若邪盛日久，耗及真元，则不忘投沙参、百合等；若邪正相持，表里同病，则可从少阳出发，选柴胡、黄芩疏解少阳。本案患者因外感起病，然咳嗽月余，现仍咽痒痰多，舌红脉弦，提示表邪与里热同在，气滞痰阻，当从少阳入手，兼顾外感与内伤。故首诊以柴胡、黄芩开利少阳枢机，统领诸药直达病所；针对表邪选用蝉蜕、僵蚕清热利咽，祛风止咳；针对痰热以半夏、青陈皮以降气化痰，配合清润之杏仁、紫菀、全瓜蒌润肺化痰，同时制约前药之温燥；地龙、炙黄芪、防风扶正行气，兼以活血止咳；桔梗、炒枳壳宽胸畅气，助诸药通达上下，砂仁、甘草调和诸药，醒脾开胃。诸对药、角药合用，意在开枢机以给邪出路，宣降肺气以止咳化痰。二诊时咳嗽大减，痰色清能咯出，提示邪气根基已松，肺气恢复，能够祛邪外出，故以桂枝、白芍护正气，首乌藤、忍冬藤清络中余邪，酒大黄行腑通滞，炒麦芽疏肝理脾，诸药合用，以收全功。

4 结语

张庆祥教授认为，咳嗽不离于肺又不止于肺，肺失宣降、气逆而咳是咳嗽产生的直接病理原因，然而外感邪气或内伤五脏都可能是造成肺失宣降的根本原因。故在临证治疗时，首当审证求因，明辨外感内伤，外感重视宣发，根据感邪寒热选用桂枝、桑叶、薄荷等药，内伤着眼肃降，多用半夏、陈皮、枳壳等药；其次当治病求本，外感致咳务必祛邪于外，内伤咳嗽当重视脏腑之间关系，如化痰不忘理脾，止咳兼顾疏肝，泻肠亦可止咳。