胡爱民教授辨治糖尿病性胃轻瘫经验介绍

陆俞璐 胡爱民，2△

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430065 2武汉市中医医院内分泌科，武汉 430014

糖尿病性胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常见的神经系统并发症之一，主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、嗳气等。国外调查[1-2]显示，2型糖尿病患者的胃轻瘫发病率为30%，1型糖尿病患者的胃轻瘫发病率则高达27%～58%。DGP会导致营养不良、药物吸收效果差、餐后血糖不稳、增加低血糖发生率，易诱发心血管疾病，降低患者生活质量[3]，严重的可出现全身衰竭症状甚至死亡。西医治疗DGP主要以缓解胃肠道不适、改善患者生活质量为目标，然而DGP的发病机制尚未完全明确，治疗方法存在副作用多、长期疗效不明确、安全性无保障等缺点。随着中医药研究的不断深入，中医治疗DGP的优势逐渐显现。胡爱民教授现任武汉市中医医院内分泌科主任，从事内分泌临床工作三十余年，善于采用中西医结合手段治疗内分泌疾病，对治疗DGP有着丰富的临床经验，并曾带领团队完成《中医内科临床诊疗指南·糖尿病胃肠病》的修订工作。笔者现结合临床病案，将胡教授治疗DGP的经验介绍如下。

1 病因病机

胡教授认为，DGP病位主要在脾，涉及胃、肝。张锡纯于《医学衷中参西录》中指出：“消渴一证，古有上中下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下。”脾胃主升清降浊，乃一身气机升降枢纽，脾胃不足，运化不及，则水谷纳运失常，气机阻滞，甚则胃气上逆，发为恶心、呕吐、呃逆、腹胀、嗳气等。因此可推论该病病位在脾，与胃有关。本病亦与肝关系密切，《黄帝内经》言：“刚者多怒，怒则气上逆……故为消瘅。”肝主疏泄，肝气条达则心情舒畅，气血运行畅通，有助于脾胃运化。反之肝气抑郁，失于疏泄，气机阻滞中焦，脾胃运化不畅，可致呕吐、呃逆、嗳气等症状。该病属虚实夹杂之证，以本虚为主，脾胃素虚，脾失健运，气血不足，消渴病久，阴损及阳，致气血阴阳俱虚，从而产生气滞、痰湿、血瘀等病理产物，以致胃气上逆，继而产生多种临床症状。

2 辨证论治

胡教授经过多年临床累积，形成了对糖尿病胃肠病独到的见解。胡教授带领团队于2014年承担国家中医药管理局资助项目，开展《中医内科临床诊疗指南·糖尿病胃肠病》的修订工作。该项目历时5年，通过文献检索和评价、专家问卷调查、专家论证、指南评价等工作顺利结项。指南于2019年1月30日颁布，2020年1月1日正式实施。为中医防治糖尿病胃肠病提供可靠的诊断标准及辨证治疗方法。笔者基于该指南并结合胡教授临床经验，总结如下。

(1)脾胃虚弱证 患者脾胃不足，失于健运，纳化无力，不能和降。症见脘腹痞闷，喜温喜按，恶心欲吐，纳呆，身倦乏力，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。治以补气健脾、升清益胃为法，方选六君子汤、补中益气汤加减。

(2)胃阴不足证 消渴病阴虚为本，燥热为标，病程日久，耗伤胃阴，胃失濡润，脾胃升降失调，气机升降失司。临床症见食后饱胀或疼痛，时有干呕，呃逆，饥不欲食，口干咽燥，或便秘，舌红少津，苔薄黄，脉细数。治以益胃生津、和胃降逆为法，方选益胃汤加减。

(3)痰湿内阻证 患者脾胃虚弱，运化失司，痰饮留积，或因饮食不节，停滞中焦，酿生痰湿。痰湿内阻，气机不畅，胃气上逆，多为虚实夹杂之证。症见恶心呕吐，不思饮食，脘腹痞闷，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重肢倦，口淡不渴，小便不利，舌体大，边有齿痕，苔白厚腻，脉濡弱或滑。治以祛湿化痰、理气宽中为法，方选二陈汤加减。

(4)寒热错杂证 脾胃虚弱，气虚鼓动无力，运化失司，酿生寒热痰食之邪，阻于中焦致寒热错杂；或因肝气阻滞，郁热化火，肝热横逆犯胃，胃阴耗伤而生燥热，病程日久，脾易伤阳，而生寒湿，终致寒热错杂。症见胃脘痞满，或呕吐，遇冷加重，嗳气，纳呆，嘈杂泛酸，口干口苦，肢冷便溏，舌淡，苔白或微黄，脉弦或缓。治以寒热并治、调和肠胃为法，方选半夏泻心汤。

(5)肝胃不和证 肝主疏泄，肝气畅通则有助于脾胃运化，肝疏泄不利，脾失运化，甚至横逆犯胃，脾胃受纳运化失常。症见恶心、呕吐，胃脘胀满，胸闷嗳气，得嗳气、矢气则舒，大便不爽，舌淡红，苔薄白，脉弦。治以疏肝理气、和胃消痞为法，方选四逆散加减。

除使用中药汤剂治疗外，亦可配合中医外治法，包括针刺、艾灸、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷等治疗DGP亦有不可替代的优势，林亚平[4]、张程程[5]、金海珍[6]、史庆卫[7]、葛佳伊[8]等人的研究均表明穴位疗法对于促进胃排空、缓解胃轻瘫症状具有明显疗效。

胡教授治疗该病常选用足三里、上脘、中脘、气海、天枢、脾俞、胃俞、肝俞、膻中、关元、神阙等穴，尤其推荐选用针刺足三里、中脘、胃俞3穴，并常结合足三里穴位注射甲钴胺。“肚腹三里留”，足三里为胃经下合穴，主治胃痛、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠疾病，同时也是强壮身体的主要穴位。甲钴胺可促进受损的神经组织修复，促进髓鞘形成和轴突再生，相关研究[9]证实足三里穴位注射甲钴胺对缓解DGP症状颇具疗效。

3 病案举隅

病案1。靳某，女，73岁。因“糖尿病20余年，恶心呕吐1月余”于2018年7月9日入院。患者糖尿病20余年，平素血糖控制不佳。1月前恶心呕吐频发，某医院考虑“胆囊炎”并行胆囊切除术，但仍呕吐不止。入院症见恶心呕吐，进食、饮水则吐，每日呕吐10～20余次，呕吐物为痰涎样酸性物质及胃内容物。周身乏力，头昏，无发热恶寒，无咳嗽咳痰等。纳呆，夜寐欠安，大便3～5 d/行，小便可，起病以来体质量下降10 kg。既往有高血压、腔隙性脑梗死、第12胸椎椎体压缩性骨折病史。体温、呼吸频率、脉搏正常，血压180/90 mmHg，身高156 cm，体质量38 kg，身体质量指数15.61 kg/m2。神志清楚，营养差，表情痛苦，平卧。心、肺、腹部查体无明显异常。舌暗红少苔，中根部稍厚腻，脉弦细。

胡教授诊断该例患者为消渴、呕吐，证属胃阴不足。中医以益气养阴、和胃止呕为法，处方以姜半夏20 g、竹茹10 g、枳实10 g、陈皮12 g、南沙参15 g、麦冬10 g、玉竹15 g、砂仁6 g、黄连10 g、党参15 g、大枣10 g、甘草10 g、黄芩10 g、广藿香10 g、木香10 g、干姜3 g、白术15 g、海螵蛸15 g、石菖蒲10 g、佩兰10 g、苍术10 g。配合隔姜灸(取穴上脘、中脘、气海，1次/d)，足三里穴位注射(注射用甲钴胺，1.5 mg，1次/d)。西医予控制血糖、血压等治疗。2 d后患者呕吐次数减少，时有头昏，纳呆，夜寐欠安，二便调。以理中丸、半夏泻心汤等化裁，继续配合隔姜灸、穴位注射等治疗2周，呕吐逐渐停止，恢复正常饮食，痊愈出院。

按语：此例患者平素嗜食肥甘厚腻，内生胃火，热盛伤阴，阴津亏损，则口干多饮，多食，消瘦，发为消渴。患者消渴日久，阴津耗伤，累及脾胃，胃为水谷之海，喜润恶燥，胃中津液不足，腐熟受纳失常，气机阻滞，清气不升，浊气难降，则恶心呕吐。脾胃为气血生化之源，而患者年老，五脏虚损，脾胃本已虚弱，又因终日呕吐不能进食，水谷之气难以化生，气血同源，营气不足，血脉不充，气血亏虚，则周身乏力。又因气血不足，髓海空虚，清窍失养，发为头昏。脾胃虚弱，运化不及，湿浊内生，日久化热，遂纳呆、大便次数增多，舌中根部稍厚腻亦可佐证。胡教授辨治此病，以益胃汤为主方，麦冬、姜半夏、党参、大枣、甘草有麦门冬汤之意，养阴益胃，降逆下气；沙参、玉竹益胃生津；竹茹、砂仁、藿香和胃止呕；石菖蒲、枳实行气消胀；木香、陈皮理气健脾；佩兰、苍术、白术健脾祛湿；黄连、黄芩清热祛湿；海螵蛸制酸止痛，可抑制胃酸分泌；干姜温中止呕，且防药物寒凉。

病案2。王某，女，34岁。因“糖尿病10年，反复呕吐2年，复发加重2月”于2003年2月17日入院。患者于1993年11月确诊妊娠期糖尿病，遂长期接受胰岛素治疗。2001年3月、8月2次因呕吐并糖尿病酮症酸中毒住院，经对症治疗后好转。2个月前，患者无何诱因呕吐复发，逐渐加重，呕吐胃内容物、胆汁、血液，不能进食、饮水，极度虚弱，先后在其他医院内分泌科住院，查血糖波动在1.8～18 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%，血液化验提示低钾、低蛋白、低肌酐血症，心电图示窦速心动过速(心率138次/分)，胃镜提示食管下段、胃窦黏膜充血、糜烂。经降糖、抑酸、增强胃动力、胃电刺激疗法、亚冬眠疗法等治疗68 d后，症状无明显缓解，患者血糖仍不稳定，反复出现酮症，不能进食，遂转入本院治疗。现诉呕吐反复发作，进食、饮水则吐，伴胸腹、四肢发凉感，厌食，头昏稍动则加重，心悸，乏力。体温、呼吸频率正常，脉搏100次/分，卧位血压100/60 mmHg、坐位血压80/50 mmHg。神清，精神极差，慢性病容，抬入病房，强迫卧位。舌苔薄白，舌质暗淡，脉弦细数。尿常规示尿糖2+、酮体2+；血糖波动2.8～16.4 mmol/L；谷草转氨酶88 U/L、谷丙转氨酶67 U/L、总蛋白50 g/L、白蛋白36 g/L；血尿素氮1.9 mmol/L、肌酐34 μmmol/L、血尿酸102 μmol/L；心电图示窦速心动过速(心率139次/分)；腹部、双下肢血管彩超提示肝血管瘤、胆囊息肉、双下肢动静脉系统正常；CT提示颅脑、脾脏、胰脏、双肾、腹膜后均未见异常。

胡教授认为该例患者证属中焦虚寒，应以温中健脾、和胃止呕为法，方用理中丸加味，药物组成为党参10 g、白术10 g、甘草6 g、干姜10 g、砂仁6 g、姜半夏10 g、茯苓15 g、山药10 g、藿香10 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、鸡内金10 g、山楂10 g、神曲10 g、莲子肉10 g。配合隔姜艾灸(取穴上脘、中脘、气海，1次/d)、足三里穴位注射(注射用甲钴胺，0.5 mg，1次/d)、参麦注射液及丹参注射液静滴等。西医予促进胃动力(多潘立酮片、马来酸曲美布汀片)、控制血糖、营养支持、保肝等治疗。经以上治疗，患者呕吐逐渐好转，10 d后呕吐基本停止，进食逐渐增加，1个月后恢复正常进食。正常进食后出现大便溏泄，故改为参苓白术散化裁。调治2个月后，各种症状消失，精神、体力完全恢复，血压、心率正常，血糖稳定控制，尿常规、肝功能、肾功能等各项指标恢复正常，临床痊愈出院。

按语：此例患者病程日久，脾胃渐虚，纳运失常，水谷精微难以化生精气，致脾阳亏损，胃阳衰败，阳气不振则腐熟运化不及，脾胃不能承受水谷，胃气上逆而作呕吐。该患者为脾胃虚弱迁延不愈，逐渐化寒，加之消渴病日久，阴损及阳，因此病机实质为中焦虚寒，胸腹发凉、四肢不温亦可佐证。正如巢元方在《诸病源候论》中所言：“荣卫俱虚，气血不足，停水积饮在胃脘则脏冷。脏冷则脾不磨，脾不磨则宿谷不化，其气逆而成胃反也。则朝食暮吐，暮食朝吐……”此外，临床发现糖尿病患者经胰岛素长期治疗后，往往会出现形寒肢冷、少气懒言、面黄或白、舌淡等阳气不足的表现，故有些医者认为“胰岛素性寒易伤阳气”，这也可能是造成该患者脾胃虚寒的原因之一。胡教授及团队遵景岳“虚呕之治，但当以温胃补脾为主”之旨，中药汤剂以理中丸化裁，加用半夏、砂仁、藿香降逆和中止呕，麦芽、谷芽、鸡内金、山楂、神曲消食和胃，山药、茯苓、莲子均可健脾。配合隔姜灸等治疗温补中焦，使脾胃运化功能渐愈，水谷纳运相得，气机升降相因，则呕吐停作。脾胃运化相宜，则正气得复，患者精神、体力逐渐恢复。

4 小结

胡教授认为DGP病位主要在脾，涉及胃、肝，辨治该病分为脾胃虚弱、胃阴不足、痰湿内阻、寒热错杂、肝胃不和5个证型。治疗上多以补气健脾、温补中焦、养阴益胃、祛痰除湿、寒热并治、疏肝理气和胃、降逆止呕、活血通络等治法，加上针刺、穴位注射、艾灸等治疗，从而使脾胃运化功能得以恢复。中医药治疗DGP有副作用少、复发率低等优点，值得进一步研究。吾辈在临床诊疗中应遵照我国古代传统中医思想，依靠现代化的诊疗体系并结合临床诊疗指南，进一步提高治疗效果，最大限度地为病人谋福利。