基于五脏相关理论探讨化疗后骨髓抑制的发病机制和治疗思路

王丹丹，包艳敏，邢莹，王昕月，王瑞平

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

恶性肿瘤是目前危害人类健康的隐形杀手，亦是阻碍人类期望寿命延长的重要因素。据统计[1]，2020年全球估计有1930万新发癌症病例和近1000万人死于癌症。尽管精准医学和免疫疗法取得了重大进展，化疗仍是大多数恶性肿瘤治疗的基石。骨髓抑制是化疗后最常见的不良反应，约有80%的患者会出现不同程度的三系减少[2]，进而导致化疗终止、阻碍治疗进程，严重时可导致患者死亡。临床多采用注射重组粒细胞集落刺激因子、输注成分血、口服红细胞生成刺激剂等策略治疗骨髓抑制[3]，但疗效有限、容易反跳、价格高昂等弊端不容小觑[4]。五脏相关理论是国医大师邓铁涛教授在不断临床实践后总结提出的创新基础理论，具有广泛临床应用基础，特别是在解决一些持续进展、并发症众多的疑难杂病具有独特优势。本文基于五脏相关理论探讨剖析化疗后骨髓抑制的发病机制与辨治思路，以期为今后中医药防治骨髓抑制提供可借鉴的临床思路和理论依据。

五脏相关理论的概述

五脏相关理论根植于五行学说，突破五行理论框架的束缚，融入脏象、阴阳、气血、经络等诸多经典理论，全面阐述人体五个脏腑系统的功能及彼此关联作用[5]。其中“五脏”是指人体的“五个机能子系统”，涉及心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、官窍等附属组织器官在内的五大脏腑系统；“相关”强调生理状态下，各脏腑系统之间、脏腑与外界自然环境存在着多维联系，相互促进制约以协调机体的正常活动；病理状态下，各脏腑病变可相互影响及传变，一脏病变可连及其他四脏[6]。

化疗后骨髓抑制的发病机制

传统医学无骨髓抑制病名，但根据化疗后常见的症状，如头晕乏力、面色苍白或萎黄、心慌气短、恶心呕吐、纳差、自汗盗汗、多梦失眠、腰膝酸软、畏寒肢冷或发热、出血倾向，可将其归为中医学“血虚”、“虚劳”、“内伤发热”等范畴。正虚邪实是疾病发生发展的内在本质，肿瘤是基于正气内虚、脏腑气血虚损，各种致癌因素侵袭，导致脏腑功能失调，机体代谢失常，局部气机逆乱，阴阳失序，生化乖逆，组织更新异变形成的癌肿。现代医学认为，化疗不仅能直接抑制或杀伤肿瘤细胞，也诱导造血干细胞的衰老、凋亡及骨髓造血微环境的损伤，进而导致血细胞减少[7]。中医认为，化疗作为祛邪攻毒之法，所选药物性猛善走，通行全身经络间攻除体内癌毒，反致气血津液进一步耗伤，进而五脏俱损，阴阳失调，气血化源匮乏[8]。由上可知，化疗所致骨髓抑制的发生发展亦不离正虚及邪实，正虚与机体五脏功能不足、气血阴阳失衡密切相关，邪实涉及化疗药毒入侵机体、体内残余癌毒、因虚致瘀等诸多方面，因此借助五脏理论从以下两个方面来阐述骨髓抑制的发病机制[9]。

1 阴阳失调，始之于肾

化疗后骨髓抑制影响人体多脏腑正常生理功能，是一个复杂动态的进行性演变过程，脏腑功能亏虚、阴阳失调是疾病进展病理机制的关键环节之一。中医认为肾-精-骨-髓-血是人体内一个完整的系统，内在联系紧密。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾贮藏先天之精，亦藏纳脏腑活动化生的后天之精，进而培育先天之精。巢元方在《诸病源候论》指出：“肾藏精，精者，血之所成也。”《医经精义》又云：“肾藏精，精生髓……髓者肾精所生。”故精髓是构成化生血液的基本物质。肾主骨，肾精可滋养骨髓，髓可化血，即“骨髓坚固，气血皆从”，倘若肾精匮乏，骨髓枯竭，则气血津液生化乏源[10]，正如《血证论》所述：“凡病血者，无不由于水亏”。骨髓抑制是药毒入体后直接内侵骨髓，导致骨髓功能失司，血难化生，进而耗损肾精，导致髓空血虚。《难经》云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本、十二经之根、呼吸之门、三焦之原”，肾为先天之本，水火之脏，内藏元阴元阳，肾气即肾精化生的元气，是人体阴阳之根，生化之源，亦是温煦、鼓舞气血化生的原动力。卢苏教授[11]认为恶性肿瘤患者化疗后出现白细胞下降等骨髓抑制的表现，并非气血亏虚所致，而是因体内阳气受制，阳虚无以激发体内干细胞的转化，导致骨髓抑制。肾气分阴阳，肾阳温煦脾土，促使脾胃化生水谷精微，奉心化赤为血。化疗药物多为阴寒之毒，易伤人体阳气，元阳虚损，一方面无力温暖脾阳，则水谷难化，气血和肾精化生不足，另一方面，无力鼓动气血在脉道正常运行或内生虚寒，血遇寒则凝滞均可导致髓海瘀阻，精血难以复生。

2 气血失和，继于心肺与肝脾

气血是参与人体生命活动重要的物质基础。《孔氏医案》言：“夫心与肺俱位胸中，而心主血，肺主气。心犹君主之职，坐镇而为；肺则相傅之官，治节所出。”心肺二脏同居上焦，两者对于血液的生成和运行具有协同作用。《难经·三十二难》记载：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外。”《灵枢·决气篇》曰：“营气者，泌气津液，注之于脉，化以为血”《痈疽篇》指出：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙络，津液和调，变化而赤是为血。”因此中焦脾胃运化的水谷精微经脾的升清转输至心肺，在肺的吐故纳新之后，复注于心脉，“奉心化赤”而变成新鲜血液，心主血脉，血流于经脉而归于肺，肺朝百脉，肺主治节，肺气推动血液运行于诸经。化疗日久，药毒损伤肝脾肾后继之心肺，心肺气虚不能促进血液的化生，出现以血虚证为主的骨髓抑制。

《张氏医通·诸血门》中云：“气不耗，归精于肾而为精，精不耗，归精于肝而为清血。”即肾精生养骨髓且归于肝脏，由肝之气化转化为血而内藏。精血同源，肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，若肝血不足则无以濡养肾精，最终导致肝肾亏虚，精血不足[12]。化疗药物自脉道入体，随气血灌溉一身，流经肝脏耗散气血致使肝虚不能藏血。肝为刚脏，体阴而用阳，《图书编》云：“肝者，凝血之本”，故肝阴不足，肝脏难以发挥凝血功能而出现出血。肝肾母子相生，肾水能涵养肝木，肾精充盈，肝血得养，则肝之疏泄有度。中医认为，化疗药物之毒伤精耗血，故肝木疏泄不及，郁滞横逆脾土，脾胃运化失常则血液化生乏源。

营血源于水谷精气，脾胃是气机升降枢纽，亦为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则能如常地受纳腐熟饮食水谷，吸收化为精微物质，则精血生成源源不断，正如《景岳全书·传忠录·脏象别论》中云：“血者水谷之精也。源源而来，而实生化于脾”。癌病患者正气本已内虚，再历经多次化疗，药毒随脉道流至中焦直接损害脾胃，如同雪上加霜，脾胃虚弱，则水谷不化，气血和肾精化源不足，终致全身脏腑虚损衰竭而亡。气血一阴一阳，相互生化，气为血之帅，气行则血行，若血气稽留不得行，脉道不通，津血不能外荣，必然导致骨髓失养枯竭、血液生化无由。脾气已伤，难以统摄血液，血溢脉外，留而为瘀，并伴有出血。瘀血作为病理产物，与机体伏藏的残余癌毒、化疗药毒等蕴结难解，妨碍新血化生，无以濡养脏腑，进一步加重正气亏损，由此陷入因虚致瘀，因瘀致虚的恶性循环[8]。瘀血郁久易化热，胶着甚结难解而见夜间低热。气虚日久者阳渐亏，故而患者头晕乏力与畏寒肢冷并见[13]。

治疗思路

1 重视“治未病”

《黄帝内经·素问》中首先提出“治未病”的治疗理念，现广泛指导临床实践，涉及“未病先防，欲病救萌，既病防变，瘥后防复”四个方面[14]。针对接受化疗或其他治疗的恶性肿瘤患者，在“未病”“欲病”时，“防”先于“治”，而造血功能较弱的老年患者或免疫功能低下的患者尤其关注化疗药物种类、剂量及疗程的把握。一旦发生骨髓抑制应立即停止化疗，重视中西医联合应用辅助药物，综合使用升白药物、输血、中药汤剂、艾灸等多种治疗手段。提醒并注意患者以后需要化疗应调整用药、用量及方法。“既病”“瘥后”阶段，孙晓生教授[15]基于“药食同源”“寓医于食”理论，倡导药物与食疗相结合以增效减毒与促进肿瘤患者的早日康复。食疗方案的选择要因人而议，根据病情需要和口感搭配，结合体质辨识和临床辨证施用。如患者白细胞明显下降、出现严重贫血，可在食疗方中适量增加人参、党参、黄芪、枸杞子、龙眼肉、熟地等。

2 补虚—五脏同调、气血阴阳兼顾

正虚是决定疾病发生和病机演变的关键因素。刘嘉湘教授[16]认为，通过扶正培本可充分调动机体的能动性，在邪正相争的过程中，既能遏制邪气的侵淫，又能防治攻伐之品之损伤，进而祛除邪实，稳定病情，有利于正气进一步得到恢复，提高抗病能力，使疾病转危为安。骨髓抑制的发生源于化疗药物入侵机体，损阴伤阳、耗气伤血，使肾、肝、脾、心、肺五脏功能失调、气血阴阳失衡，故治疗应以调补五脏为主，从患者体质和临床实际辨证出发，选用补气、养血、滋阴、温阳等治法以调整阴阳，达到阴阳平衡、疾病得愈的目的。

化疗药毒破坏体内肿瘤细胞的生长与增殖的同时，亦损伤人体脏腑经络，常以肝脾肾三个脏腑系统的损害多见。脾胃居中州，灌溉四旁，脾升胃降能夑理人体全身气血、阴阳。大部分化疗患者常有恶心呕吐、腹胀、纳呆等气机逆乱之症，故常采用健脾益气和胃来培补后天脾胃之本，脾胃健旺，则气血化源不竭，同时酌情加开胃消食、调肝理气之品以助脾运[17]。肾中精气化生骨髓藏于骨中，癌毒久蕴及药毒直中内伤精气，肾脏受损则肾精衰少，骨髓不足，化血乏源，因此在治疗化疗所致骨髓抑制时，常采用补肾填精益髓来填补先天之本，精髓充足，则化血旺盛。肾涵真阴真阳，为水火之宅，故阴阳双补必不可少，临证当活用张景岳“阴中求阳”“阳中求阴”的学术思想。部分癌症患者可能因为长期心情抑郁导致肝气不舒，容易影响心肺之气下降，进而影响血液生成和运行，故而治疗活血柔肝通络之品亦不容忽视。大多数肿瘤患者心理负担较重，易为睡眠障碍困扰，故可合甘麦大枣汤、首乌藤、合欢皮等养心安神，症状明显者则可入珍珠母、紫贝齿等重镇沉降之品。

所扶之“正”不仅包括恢复脏腑功能的不协调及阴阳之不平衡，亦注意基础物质精气血的填补。骨髓抑制患者若表现出疲乏无力、贫血外貌、发热、出血等气血两亏之证，在滋肾健脾调肝的基础上，应宜精气血同补，可选用当归补血汤、八珍汤等直接补养气血，亦可在方中加入补气养血生精药，如枸杞子、阿胶、生熟地、女贞子、山茱萸、太子参、黄芪、当归、白芍、桑寄生、桑葚等。若出血明显者，除补养气血外，止血、宁血亦不可忘。

3 泻实—化瘀解毒、推陈出新

人体正气内虚，癌毒久蕴，阻碍经络气血正常运行，气滞血阻日久，可见血液瘀结之象。化疗后骨髓抑制的发病本质不离本虚邪实，邪实指瘀血、残余癌毒、化疗药毒等并存。《素问·调经论篇》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”温经活络行血为基本治疗大法，然毒一日不去则瘀血难消，故而一些医家[18-19]提倡活血化瘀、解毒散结，临证多选用郁金、姜黄、鸡血藤等行气活血解毒之品，旨在推陈出新，解骨髓之毒，祛癌瘤之毒。现代药理研究表明[20-22]，活血化瘀药及补肾活血药具有“祛瘀生新”之功，改善骨髓微循环的作用，主要是通过修复内皮细胞和营养血管来加速骨髓微环境的新陈代谢，促使骨髓造血干细胞的发育、增殖、分化、成熟和释放，从而恢骨髓正常的造血功能。

结 语

化疗后骨髓抑制主要特点是三系减少，目前治疗手段有限且疗效欠佳。中医认为，其病位主要在骨髓，病机复杂，正虚为本，瘀毒、化疗药毒、残余癌毒为标，病程后期常累及诸多脏器。化疗药毒渗入血脉，随气血周流全身，祛除癌毒，侵蚀骨髓，克伐肾、肝、脾、心、肺五脏气血阴阳，日久正气亏损，余毒难除，内生血瘀，毒瘀深伏，血难复生，髓无以化，周而复始，陷入恶性循环。治疗重视“治未病”，关键在于扶本培源、祛瘀生新，结合患者不同体质，不同病证，辨证施治，随证加减。