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血管内含镍金属植入物过敏反应研究进展

2022-01-01贾中芝李绍钦

介入放射学杂志 2022年3期
关键词:滤器金属材料过敏

贾中芝, 曹 妍, 李绍钦

血管内金属植入物(metallic endovascular implants,MEI)如支架、弹簧圈、封堵器、滤器等,均由镍、钛、铬、铬、钼、铁等合金材料制成。MEI相关过敏反应是指由MEI内金属成分引起的过敏反应。镍是合成MEI最常用金属材料,也是人体最常见致敏性金属,在普通人群中过敏率高达22.8%[1]。近年来MEI相关过敏反应的报道逐渐增多[2-5],引起临床关注,但由于发病率低,临床医师对之了解甚少。为了更好地掌握MEI相关过敏反应,本文就含镍MEI相关过敏反应研究进展作较详细介绍。

1 发病机制

人体过敏反应分为4型。①Ⅰ型:速发型过敏反应。机体遇抗原后数秒/分钟后发生,如支气管哮喘等。②Ⅱ型:细胞毒性反应。吸附于细胞上的抗原性药物或微生物与IgG/IgM抗体作用后,细胞发生溶解或被NK细胞杀伤,或被吞噬细胞吞噬,引起机体病变,如输血反应等。③Ⅲ型:抗原抗体免疫复合物反应。抗原进入体内与抗体形成免疫复合物后,大分子复合物被吞噬细胞吞噬,小分子复合物通过肾排泄,可溶性中分子复合物却留下,沉积于毛细血管基底膜,通过激活补体、吸引炎性中性粒细胞聚集引起组织损伤,如系统性红斑狼疮等。④Ⅳ型:迟发型变态反应。在接触抗原后24~72 h发生,致敏T细胞参与是关键,如接触性皮炎等。

迟发型变态反应(Ⅳ型)在MEI相关过敏反应过程中发挥重要作用[6],包括识别相、激活相、效应相等3个阶段。镍离子直接结合树突状细胞(DC)上Toll样受体(TLR)4,进而激活IKK2-NF-κB信号通路[7];激活的DC上调共刺激分子并迁移至局部淋巴结,镍通过主要组织相容性复合体(MHC)Ⅱ分子呈递于幼稚T细胞;DC激活足够时,过敏原特异性T细胞和记忆T细胞增殖并迁移至血液和皮肤,进行识别[8];机体内再次出现镍离子时,镍离子被DC捕获并通过MHCⅡ呈递与特异性效应T细胞,进一步激活记忆T细胞并募集血液循环中记忆T细胞,引起局部炎症和细胞损伤,最终激发迟发型变态反应[9]。另外,镍诱导的抗体介导Ⅰ型超敏反应也偶见报道,但其免疫学机制尚未完全阐明[10]。

2 流行病学特点与诊断

镍是人体必需的金属元素,在人体内含量极少,成人体内含镍约10 mg,血液中正常浓度为0.11μg/mL。镍在普通人群中过敏率高达22.8%,且女性高于男性[1]。MEI相关过敏反应多为散发病例,如动脉支架、下腔静脉滤器及封堵器等过敏反应[2-3,11-14]。 目前,既没有大样本临床研究,也无相关动物实验研究报道。有趣的是,MEI相关过敏反应患者中既往并无镍过敏史,然而在植入含镍金属材料后出现了MEI相关过敏反应[13-15]。

文献报道,MEI相关过敏反应通常发生于MEI植入后2 d至2个月[2-3,11-13]。临床表现并无特殊,可表现为植入部位皮肤或泛发全身皮肤红斑、肿胀、丘疹、风团、水疱、浆液性渗出、瘙痒、荨麻疹、泛发性湿疹、肉芽肿性血管炎等,容易误诊为接触性皮炎。呼吸系统过敏症状可表现为咳嗽、流涕、哮喘等。

临床上对怀疑MEI相关过敏反应患者,可行皮肤斑贴试验,有助于明确过敏源。如果患者在植入金属材料后发生过敏反应,普通抗过敏治疗无效,取出金属材料后症状消失,通常认为是MEI相关过敏反应。

3 预防

MEI相关过敏反应处理颇为棘手,因此预防尤为重要。Koster等[16]提出的相关预防策略为:①植入金属材料前,应询问患者是否有金属过敏史或过敏体质;②对有金属过敏史或过敏体质患者,应行皮肤斑贴试验,避免植入其高度敏感的含过敏成分金属材料;③由于MEI相关过敏反应发生率极低,不赞成对全部患者筛查皮肤斑贴试验;④已接受支架治疗患者一旦因支架内狭窄或闭塞需治疗前,应行皮肤斑贴试验,以确定能否再次支架治疗,避免MEI相关过敏反应导致支架再次狭窄或闭塞。

对已知某种金属成分过敏患者,应避免植入含该金属成分材料[11]。Morshedi等[6]报道1例镍过敏患者植入Tulip滤器(含镍成分)后并未发生MEI相关过敏反应,所以认为对镍过敏并非是含镍成分滤器植入的禁忌证,一旦发生过敏反应可及时取出滤器。Anselmino等[17]报道,采用含55%镍成分封堵器治疗1例对镍过敏的房间隔缺损患者,也未出现MEI相关过敏反应,所以认为对镍过敏不是含镍成分封堵器植入禁忌证。

还有研究报道,金属材料表面释放入血镍离子量与MEI相关过敏反应风险直接相关,与金属材料内镍含量无关[18-19]。有研究报道限制金属离子自金属材料表面释放的关键因素是在金属材料表面形成一层氧化膜,也有研究证实血清中金属离子浓度与金属表面氧化膜形成时间一致,即在金属表面氧化膜形成前血清中金属离子浓度逐渐增高,而在金属表面氧化膜形成后血清中金属离子浓度逐渐降低,但迄今仍无证据证明金属表面氧化膜与血清中金属离子浓度间存在因果关系[20]。如果两者间存在因果关系,那么是否可认为表面氧化膜形成后金属离子释放将逐渐降低、直至消失,MEI相关过敏反应也会逐渐好转。

有研究证实,涂层316L不锈钢支架与非涂层支架相比,可防止镍铬和其他金属离子自316L不锈钢中大量浸出[21-22]。基于该理论,建议应用涂层材料如涂层支架等,以避免金属离子自金属材料中浸出,最终降低MEI相关过敏反应发生。关于是否可通过改进MEI材料及组成成分等手段降低过敏反应发生率,目前尚未见研究报道。

总之,在植入金属材料前,应详细了解患者是否有金属过敏史。若有应行皮肤斑贴试验,对阳性者应谨慎植入,尤其是不能微创取出的金属材料,以避免MEI相关过敏反应发生。

4 治疗措施

MEI相关过敏反应不仅引起全身或局部皮肤过敏反应,还会引起血管局部炎症反应、组织增生等,导致局部血管狭窄、闭塞[3,16]。因此,应根据患者临床表现、耐受性及是否可移除过敏源等进行综合判断,制定MEI相关过敏反应治疗方案。首先,判断是否可移除过敏源,若可以应尽快移除MEI,如取出下腔静脉滤器[11],移除过敏源后MEI相关过敏反应会自愈;其次,若移除过敏源困难(冠状动脉支架或外周动脉支架)[3,23],需权衡利弊,予以适当治疗,如局部外用糖皮质激素软膏、口服抗组胺药或糖皮质激素联合抗血小板治疗,必要时外科手术取出支架等[24]。

5 结语

MEI相关过敏反应罕见,Ⅳ型超敏反应在MEI相关过敏反应中有着及其重要的作用。应根据患者是否有金属过敏史和皮肤斑贴试验结果制定预防措施。治疗措施包括药物对症治疗和移除过敏源等。MEI相关过敏反应的发生也可能与患者体质、MEI制作工艺(金属离子释放入血的速度和浓度)相关,仍需进一步研究证实。

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