严重精神障碍病人体重管理的研究进展

马 玲，王晶晶，赵 伟，徐 晖，赵燕利

郑州大学，河南 450001

严重精神障碍（severe mental disorders，SMD）是指疾病症状严重导致病人社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍[1]，包括精神分裂症和相关疾病、双相情感障碍和具有精神病特征的重型抑郁障碍等[2]。严重精神障碍病人的平均死亡率高出一般人群2～3倍，预期寿命减少10～20年[3]，大部分死亡归因于身体健康状况，与普通人群相比，严重精神障碍病人的心血管患病率和死亡率高1.5～3.0倍[4]，糖尿病患病率高2～3倍[5]，超重和肥胖的患病率高2～3倍[6]。严重精神障碍病人的体重增加和糖、脂代谢异常等不良反应引起越来越多研究者的关注。对严重精神障碍病人体重有效管理，不仅能提高病人生存质量、延长生存寿命，同时对原发精神疾病的治疗、复发的预防也具有积极意义。现对严重精神障碍病人控制体重的干预方法进行综述，以期为我国精神科护理实践提供参考。

1 严重精神障碍病人体重增加的原因

1.1 抗精神病药物的使用 严重精神障碍病人体重增加可主要归因于抗精神病药物的使用，绝大多数抗精神病药物会导致体重增加、血脂和血糖调节失调。在一项对多种抗精神病药物的回顾性研究中，氯氮平和奥氮平引起体重增加倾向最高，氟哌啶醇、鲁拉西酮和齐拉西酮的倾向最低[7⁃8]。抗精神病药物引起的体重增加与组胺H 1受体、多巴胺D2受体、5⁃羟色胺2C受体阻断和胰高血糖素样肽⁃1(GLP⁃1)失调有关[9]。由于抗精神病药物的副作用，病人出现过度的饥饿、对高热量低营养食物的渴望、食欲增加、食品摄入量增加。英国一项研究发现，患有严重精神疾病的人尤其是精神分裂症病人，比普通人吃了更多的肥胖食物，在调整社会剥夺和教育因素后，饮食差异仍然存在[10]。食欲亢进、饮食习惯不佳是严重精神障碍病人体重增加和代谢异常发病率较高的部分原因[11]。

1.2 久坐行为和低体力活动 体重增加的另一原因是严重精神障碍病人身体活动水平较低，大多数时间都是久坐不动[12]。一项系统回顾和荟萃分析[13]发现，精神病病人自我报告醒着的1 d中有11 h是久坐不动的，对久坐行为的客观测量表明，这实际上可能是每天至少12.5 h。在普通人群中的研究已经确定，缺乏运动是全因死亡率的重要决定因素，久坐行为的时间与代谢综合征有关[14]。

体重增加对病人的生活质量和自尊产生负面影响，并可能阻碍寻求治疗精神病的行为，因为担心体重进一步增加[15]。同样，肥胖会延续生活方式行为，如社交退缩和久坐行为，这些行为是许多精神障碍的特征，也是心脏代谢健康不良的关键风险因素[16]。证据表明，肥胖和代谢综合征是严重精神疾病病人复发和再住院的独立预测因素[17⁃18]。

2 非药物干预

生活方式风险因素，如不良饮食、不活动和吸烟，是可以改变的。2018年，世界卫生组织指南建议将生活方式干预（健康饮食、身体活动）作为严重精神疾病成年人身体健康管理(包括体重管理、心血管疾病和心血管风险降低以及糖尿病治疗和预防)的一线策略[19]。严重精神障碍病人的生活方式干预应该从疾病首次出现时就优先提供，以保护代谢健康。

2.1 运动干预 体育运动与多种身体健康益处密切相关，定期锻炼已成功地纳入许多慢性病和早逝的初级预防、治疗和康复中，体育运动也越来越与心理健康及其改善密切相关[20]。低运动量与精神病病人更多的负面症状、较差的独立性和动机表现以及较低的职业和心理社会功能有关，为了解决这些问题，在患有严重精神疾病的病人中实施促进锻炼或健康生活方式的非药物干预至关重要[21]。Cheng等[22]将精神分裂症病人随机分成实验组26例和对照组28例，对照组接受常规护理，包括艺术治疗和由护士带领观看视频等。实验组除常规护理外接受为期8周的有氧舞蹈项目，有氧舞蹈由1名拥有多项运动指导证书的专业教练指导，运动处方标准化为模式（有氧舞蹈）、频率（2次/周）、强度（参与者预测最大心率的60%～79%）和时间（从连续主运动30 min开始），开始和结束时各有5～10 min的热身和冷却，结果显示，8周有氧运动实施后实验组病人的体重和体质指数（body mass index,BMI）明显降低，肌肉耐力、灵活性和心肺耐力的平均值显著提高。Abdel⁃Baki等[23]对25例男性首发严重精神病病人进行14周有氧间歇训练计划，每周2次、每次30 min跑步机上的训练，由1名运动学专家或运动学专业学生提供一对一的监督培训，在研究期间，病人被要求保持他们平常的生活习惯，在25例受试者中有16例完成了训练计划，腰围、体重、静息心率显著降低。Armstrong等[24]将33例严重精神障碍病人随机分为有氧运动组16例和常规治疗组17例，所有参与者都接受标准的精神治疗，包括定期与精神科医生会面以及根据需要与心理学家、社会工作者或精神科护士会面。有氧运动组除标准精神治疗外接受12周、每周3次、每次1 h的训练，由1名培训师指导，以10 min热身期开始，随后是45 min使用设备的有氧运动，并以5 min的放松期结束。12周的有氧运动训练计划显著增加了病人的心肺适应性参数，但干预后两组BMI、体重或峰值血流动力学参数没有显著变化。由合格的专业运动人员提供的运动干预措施具有显著的身体和心理益处和依从性[25]，将合格的专业运动人员纳入心理健康服务，可以确保心理健康工作人员具备知识和培训能力，能够就运动给出明确的建议。

2.2 心理教育 心理教育被定义为一种治疗性干预，为病人和/或亲属、照护者提供与疾病和治疗相关的信息、支持因素以及促进管理和应对策略[26]，旨在帮助病人理解疾病，积极参与治疗护理，熟悉预防复发的方法，从而有效地改善治疗结果和病人的生活质量[27]。

Ferna等[28]研究了由心理健康护士主导的生活方式改变对严重精神障碍病人的影响，来自社区精神卫生中心的61例符合代谢综合征标准的严重精神障碍病人被随机分为干预组29例和对照组32例，对照组接受常规护理治疗，干预组每周通过小组形式进行营养咨询和体育活动，包括20 min理论内容和60 min护士指导的体育活动。24周干预后，两组间体重、腰围、空腹血糖和收缩压差异无统计学意义，BMI、三酰甘油浓度和舒张压之间差异有统计学意义，干预组报告了体力活动增加和更好的健康状况。澳大利亚一项由护士主导的随机对照实验，对101例服用第二代抗精神病药物的严重精神障碍病人进行体重管理和运动干预[29]。对照组50例接受为期12周的健康生活方式手册，干预组51例除手册外每周接受1 h的营养教育和运动指导。护士每周进行以健康生活方式为主题的小组教育和讨论，然后指导进行30 min的锻炼。结果发现，两组腰围、体重和BMI差异无统计学意义，研究者观察到病人愿意参与健康生活方式的改变，建议类似的干预应在较长的时间内进行。陈敏敏等[30]将120例住院首发精神分裂症病人随机分为干预组和对照组，各60例，对照组接受6周常规健康教育和一般工娱治疗，干预组接受6周以早期护理干预为主要内容的特殊工娱治疗，内容包括药物知识及健康知识教育、运动干预、合理膳食知识教育和出院指导，主要以个体及团体心理治疗的形式对病人及家属开展健康教育，此外，通过观看教育录像、举办系列知识讲座、发放自编的宣传手册方式等多种形式，进一步宣传体重控制的方法。结果发现，两组出院时及出院3个月、6个月、9个月、12个月干预组体重均低于对照组，差异有统计学意义，说明抗精神药源性肥胖通过早期干预可得到有效控制。Erickson等[31]受美国糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program，DPP）启发，对严重精神障碍药物相关肥胖病人进行为期12个月的行为干预。将122例严重精神障碍肥胖病人随机分为两组，干预组60例采取基于DPP生活方式平衡计划的改编版本，包括为期8周的每周团体营养教育课程和个人咨询、食物和锻炼日记、奖励、照顾者咨询以及为期1年的每月强化课程和咨询；对照组62例给予有关减肥、运动和营养的自助材料，没有正式的课程或咨询。意向治疗分析发现，在12个月内，两组间平均体重变化的预测轨迹有显著差异，干预组病人预计平均减轻4.6 kg，而对照组病人平均增加0.6 kg，BMI和身体脂肪率遵循同样的模式。以心理教育为核心和主要组成部分的不同干预措施取得了积极的效果，由于护士与病人的密切联系，她们处于独特的地位，能够改善严重精神障碍病人获得干预措施的机会[28]。

2.3 认 知 行 为 治 疗（cognitive⁃behavioral therapy，CBT）CBT是包括了认知疗法和行为治疗的心理治疗方法，目的在于矫正个人错误的认知和行为，在认知与行为之间建立一种良性循环，使不良的情绪或行为减轻甚至消失，CBT通常制定和个性化限时的治疗目标，旨在直接针对症状减少痛苦，重新评估思维和促进建设性的行为反应[32]。Magni等[33]将85例接受抗精神病药物治疗的严重精神障碍病人分为两组，实验组59例采取基于CBT的干预，包括由1名心理学家和1名营养师或护士主持的每周2次（每次1 h）、共32次的课程，内容包括帮助病人识别饮食习惯上的认知偏见，代之以功能性更强的信仰，增加对饮食行为和与饥饱相关情绪状态的自我观察，帮助病人发展功能替代行为技能，以减少餐外食物摄入量等，同时注意适度的食物摄入和身体活动计划，特别注意每个参与者的具体问题或困难，并利用认知和行为策略促进替代技能和解决方案。对照组26例只进行1次有关食物和营养需求的会议，鼓励病人保持安全的生活方式。结果发现，与基线相比，实验组和对照组的BMI变化差异有统计学意义，实验组下降幅度更大，干预通过降低BMI间接显著降低了代谢疾病发生风险。基于CBT的干预可能有助于服用抗精神病药物的病人减轻体重，从而有益于身心健康。Daumit等[34]对291例严重精神障碍病人进行随机分组，对照组147例接受标准的营养和体力活动，行为减肥干预组144例接受量身定制的体重管理课程和小组锻炼课程。干预基于社会认知和行为自我管理理论，由3种接触类型组成：团体体重管理会议、个人体重管理会议和团体锻炼会议，目标是通过控制饮食并参加中等强度的有氧运动以减少热量摄入，增加热量消耗。在前6个月，训练有素的研究者领导了所有的锻炼课程，随后，1名工作人员使用专门准备的视频指导锻炼。在6个月、12个月和18个月时评估体重变化，结果在18个月的研究期间，干预组的体重减轻逐渐增加，每次随访时均与对照组显著不同，提示行为减肥干预显著降低了超重和肥胖的严重精神障碍病人的体重。Green等[35]将200例服用抗精神病药物的严重精神障碍病人进行随机分组，干预组进行参与式会议和小组活动，核心内容包括通过自我监测提高对健康相关做法的认识、制定个性化计划、减少能量摄入、增加体育活动、管理高风险饮食、绘制进展图等。6个月内完成一系列每周2 h的小组会议，每天至少25 min的适度锻炼，随后6个月每月有1次维护会议，通过解决问题和增强动机来保持减肥效果。意向治疗分析显示，干预组从基线到6个月比对照组多减4.4 kg，从基线到12个月比对照组多减2.6 kg，干预组病人中几乎有一半(47%)在12个月时体重减轻≥5%，达到了与心血管风险降低相关的临床显著体重减轻的阈值。建议在严重精神障碍病人药物治疗的最早阶段纳入此类干预，以更好地防止体重增加和降低心血管风险。这些干预措施的间接优势可能包括预防医学共病以及降低肥胖风险和相关的社会污名[33]。

2.4 多学科生活方式干预 可改变的生活方式因素，如体育活动、饮食和吸烟，越来越被认为是身体和心理健康的基础，针对这些可改变风险因素的干预，由具有特定专业知识的从业人员提供，被称为多学科生活方式干预(multidisciplinary lifestyle interventions)[36]。这种多学科生活方式干预在降低普通人群心脏代谢相关发病率风险方面的有效性已得到充分证实。Deenik等[37]对65例严重精神障碍住院病人进行18个月的多学科生活方式强化治疗，由精神病学家、活动协调员、执业护士、营养师等进行干预，目的是全面改变病人生活方式，减少久坐行为和增加身体活动，并改善饮食习惯。治疗的基础是改善日常结构，规划每天起床时间、饮食、锻炼日计划、工作相关的活动、心理教育和日常生活技能培训。其中，护士在日常项目中的参与非常重要，这有助于文化的改变和病人的支持。护士将治疗依从性和坚持治疗率记录在电子病历中，并在每周的多学科会诊中进行讨论，必要时护士或心理医生对特定病人进行激励性咨询。对照组病人接受常规药物治疗和日间计划，不进行生活方式干预或调整。与对照组相比，干预组病人中等至剧烈体力活动量显著增加，久坐行为显著减少，体重、腹围、收缩压均显著降低，高密度脂蛋白胆固醇显著增高。Attux等[38]将160例精神分裂症病人随机分成对照组79例和干预组81例，对照组进行标准治疗，干预组除标准护理外进行12周的团体生活方式健康计划，由经过培训的护士、职业治疗师、心理学家和营养师领导，通过每周1 h的会议与病人及其亲属讨论饮食选择、生活方式、体育活动和自尊等话题。该计划结合了行为技术，如使用日记和角色扮演来应对压力，以及心理教育的组成部分。意向治疗分析显示，3个月后，干预组病人体重下降而标准治疗组体重增加，在6个月的随访中，干预组的体重显著减少而标准治疗组的体重增加。精神科护士与医师、心理治疗师、营养师、运动专业人员等组成跨专业的多学科团队，对严重精神障碍病人的生活方式进行干预，能有效帮助病人控制体重，改善病人治疗依从性，并减少不良并发症的发生。护士在进行常规护理基础上，定时与团队沟通交流，以发挥多学科团队干预的最大作用。

3 药物干预

当行为干预无效时，应考虑用药理学方法减轻严重精神疾病病人的体重增加[36]。2018年，世界卫生组织指南建议，对于超重或肥胖或有超重或肥胖风险的严重精神障碍病人，应考虑应用体重增加倾向较低的精神药物，同时考虑临床益处和潜在的不良反应[19]。

3.1 阿立哌唑 芬兰精神分裂症当前护理指南[39]指出，一些病人可能受益于同时使用两种抗精神病药物，并且将阿立哌唑与另一种抗精神病药物联合使用可能会减少阴性症状。一项荟萃分析评估了阿立哌唑与其他抗精神分裂症药物联用的有效性和安全性，阿立哌唑组在9个随机对照试验(n=505)中体重控制优于对照组，14个随机对照试验(n=809)中BMI优于对照组[40]。荟萃回归分析表明，女性中阿立哌唑与较低BMI的相关性更强[40]。在一项更换抗精神病药物对改善严重精神疾病病人体重增加的分析中[41]，对59项研究进行了荟萃分析(40%评定为高质量)，发现阿立哌唑可显著减轻体重，而奥氮平显著增加体重，改用阿立哌唑还能显著改善空腹血糖和三酰甘油。

3.2 二甲双胍 氯氮平是所有抗精神病药物中代谢情况最差的，这是由氯氮平对胰高糖素样肽⁃1（GLP⁃1）的影响介导的。二甲双胍具有增加GLP⁃1的作用，可能有助于服用氯氮平人群的体重减轻。一项二甲双胍治疗氯氮平相关性肥胖的Meta分析[42]发现，二甲双胍在减重和降低BMI方面优于安慰剂，二甲双胍显著改善了代谢综合征5个组成部分中的3个（腰围、空腹血糖和三酰甘油）。二甲双胍引起服用氯氮平的人群中有临床意义的体重减轻，并可能降低代谢综合征的发生率。当非药物策略不足、将抗精神病药物转换为增重潜力较低的药物不可行时，文献支持[43]将二甲双胍作为药物干预的首选，以对抗抗精神病药物诱导的体重增加和其他代谢不良。

3.3 托吡酯 Goh等[44]对精神分裂症病人使用托吡酯减肥的随机对照试验进行了荟萃分析，10项双盲随机安慰剂对照试验和7项开放标签随机对照试验包括905例病人，发现接受托吡酯治疗的病人体重和BMI下降幅度更大。较低超重人口国家的病人显示出更显著的BMI下降，提示托吡酯在减轻抗精神病药物治疗的精神分裂症病人的体重增加和精神病理学症状方面明显优于对照组。

4 小结

精神科护士在严重精神障碍病人的治疗与康复中发挥着重要的作用，防止严重精神障碍病人的体重增加对于减少与体重相关的社会污名、提高整体生活质量和治疗依从性是至关重要的。国外很多研究通过药物和非药物干预来减少体重增加，非药物干预已被证明能有效减轻严重精神障碍肥胖病人的体重。目前，我国关于严重精神障碍病人体重控制的相关研究较少，鲜见高质量的随机对照实验。随着精神科专科护士逐年增多，要充分发挥专科护士在临床研究中的价值，在参考国际上成熟干预措施的基础上，结合中国医疗体系与社区服务现状进行科学、严谨的研究设计，努力开发适合我国严重精神障碍病人的干预措施。未来的干预研究应包括更大的样本，持续更长时间，评估参与者在停止干预后体重减轻的维持情况并关注代谢结果及研究体重减轻的机制和预测因素。