基于温病“卫气营血”理论探讨小儿传染性单核细胞增多症的病机和证治

解换弟， 喻闽凤， 陆晓菲， 陈景， 刘映玲， 单进军

传染性单核细胞增多症是小儿常见的一种急性感染性疾病，主要由EB病毒感染所致，多见于儿童，临床主要表现为发热、浅表淋巴结肿大、咽峡炎及肝脾肿大，实验室检查可见异型淋巴细胞增多、外周血中淋巴细胞数量上升[1]。关于本病的治疗，目前西医治疗该病以抗病毒药物为主，如更昔洛韦、阿昔洛韦，但由于存在各种副作用，如白细胞减少、血尿、共济失调等，使患儿及家长难以接受，增加了临床治疗本病的难度。近年来，中医药作为主要治疗手段，具有抗病毒、抗炎、抗内毒素、解热、免疫调节、抗耐药等作用[2-3]，在现代医学中日益受到重视。而且使用纯中医中药在小儿传染性单核细胞增多症的临床治疗中已取得显著成效，对于改善患者预后具有重要意义。

但目前临床对于小儿传染性单核细胞增多症的辨证分型尚无统一标准。本文将基于卫气营血辨证理论，同时结合小儿传染性单核细胞增多症的临床特点，探讨分析小儿传染性单核细胞增多症的发病过程及中医诊治规律，为临床治疗该病提供一定的理论依据。

1 温病学卫气营血的理论概念

温病学家叶天士在《内经》和《伤寒论》基础上，创立了卫气营血辨证理论，他提出“肺主气属卫，心主血属营”、“卫之后方言气，营之后方言血”，既分清了卫气营血的区别，又突出了卫气营血的联系[4]，他在《温热论》第8条提出：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物[5]，”表明病情由浅及深的传变规律，并论述了温热病的病理和“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”的治疗原则，成为中医治疗温病所遵循的基本治疗原则。卫气营血理论通过疾病在卫、气、营、血分四种不同的病理阶段，阐述温热病的不同传变过程，因此该理论在临床中具有重要意义。传染性单核细胞增多症属于小儿常见急性感染性疾病，根据其临床表现及传变特点，大多数儿科专家学者认为，小儿传染性单核细胞增多症的不同阶段与卫气营血各阶段证候的表现存在大致对应关系。

2 “卫气营血”理论在小儿传染性单核细胞增多症的辨证论治

2.1 病因(发病前) 概括而言，本病的病因不外乎二方面，一为小儿正气不足，感染EB病毒，二为EB病毒载量大，损伤人体正气，从而发病。目前关于该病公认的病因多概括为：外感六淫、六气过极学说、伏邪致温学说、戾气学说、温热病毒学说[6]。叶天士认为“不正之乖气(即气候异常、三焦受“秽浊之气”)为四时温病的致病原因[7]。现代研究表明，本病由EB病毒引起，当病毒感染人体后，若正胜则邪出，若正邪相持，则病毒可在体内潜伏，若邪盛或机体正气不足(免疫状态改变时)，病毒激活，产生病症[8]。

2.2 发病期

2.2.1 卫分证 《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”卫分证为温邪侵袭卫表，正邪相争于卫分，人体卫外功能失调引起的一系列证候，病情较轻，主要特点为：发热、微恶风寒、咽红，鼻塞流涕，淋巴结肿大，脉浮数。在小儿传染性单核细胞增多症初期，人体受到EB病毒感染，出现发热、微恶风寒、咽红，鼻塞流涕等症状，与卫分证临床表现相对应。此期为本病最初表现，病位在肺卫，邪犯肺卫，故以风热表证为主。本期治疗上，《温热论》曰：“在卫汗之可也”。吴鞠通在《温病条辨》中认为上焦药用辛凉轻清，不用苦寒犯中涉下。“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”温病初起，邪热由口鼻而入，侵袭肺卫，病变以肺卫为中心，热邪不盛，尚未化火，宜遵循“肺药取轻清”的治疗原则，方用银翘散或桑菊饮，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的治则。方中银花、连翘、牛蒡子、桑叶、薄荷、荆芥等药物辛能开郁，凉能清热，使其郁热清开透达，温热之邪顺其路而出。

2.2.2 气分证 气分证时温邪内入脏腑，正邪剧争，表现为正盛邪实，阳热亢盛的里热证候，为温热邪气由浅入深、由表入里的极盛时期。主要证候特点为壮热口渴、苔黄，与温病气分证症状相似。因热毒内炽，化火上攻咽喉，可见咽喉肿痛、壮热烦渴，小便黄赤、大便干结。温热邪毒，易化火化热，因此除在上诉风热表证外，尚有高热、咽喉红肿疼痛、淋巴结肿大等热毒瘀滞之证。卫分证是传染性单核细胞增多症最常见的阶段，故典型表现咽峡炎、肝脾肿大等在本期均可见，主要是因热邪入里，郁于肺胃，则咽或扁桃体肿大、胃热炽盛，熏灼咽喉，可见扁桃体伪膜覆盖；热邪煎灼阴津为痰，煎熬营血为瘀，热、毒、痰、瘀互结，流滞经络则可见淋巴结肿大，阻碍气血，则见肝脾肿大之症。治应清热解毒利咽，方药：黄连解毒汤合五味消毒饮或普济消毒饮加减。

由于邪入气分所侵犯脏腑、部位不同和热邪的轻重不同，所表现的症状及体征也有所不同。故气分证辨证尚需辨明病位与热毒的轻重。热邪最常见的有邪侵犯肺、胸膈、胃、大肠等。若热邪侵犯大肠，可表现为阳明腑实，出现大便干结，腹胀腹痛，治应通里攻下，可配合大承气汤加减；若病位在咽喉，热毒攻喉出现咽喉红肿溃疡，吞咽不利，加用六神丸。热邪闭肺，出现咳嗽气急，痰涎壅盛，可配用麻杏石甘汤加减。热瘀肝胆，出现身热目黄，皮肤发黄，小便黄短不利等症状，加用茵陈蒿汤。若热毒壅滞，痰热互结，流注经络，可见不规则发热，颈、腋等浅表淋巴结肿大、脾脏肿大为主，可使用清肝化痰丸加减。

2.2.3 营分证 该阶段时温邪深入营分，导致营热亢盛，营阴耗损，心神被扰的一类证候。叶氏所说“肺主气属卫，心主血属营”，中医认为，心包为心的外围，可代心主令、代心受邪，故该阶段病变部位主要在心和心包。心藏神而主神志，营热扰及心神而出现神志异常症状。营阴有和调五脏、洒陈六腑、濡养机体等作用，随气血循行周身，温热之邪深入营分，必然耗伤营阴，影响脏腑功能。主要特点为身热夜甚，心烦不寐，或神昏谵语，斑疹隐隐、舌红绛。《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩。”表现为本病发病初期出现发热、咽喉红肿、乳蛾肿大等风热表证或卫分证，很快出现神昏心烦、斑疹隐隐或抽搐等表现。此期病机为热毒内闭心包、引动肝风。治疗上，根据“入营犹可透热转气”治疗原则，使用吴鞠通的《温病条辨》的清营汤以清营解毒、透热养阴。清营汤为治疗营分证的代表方，其方中的银花、连翘、竹叶，三味药轻清宣透，有“透热转气”的作用。根据《素问·至真要大论》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之论，犀角、玄参均为咸寒之品，可清营中邪热，玄参又能养阴，合“佐以甘苦”之意。

2.2.4 血分证 血分证时邪热侵入血分，表现为热毒内窜血分，血热亢盛，动血耗血，可见昏、厥、脱等症，病情多属危重。主要证候特点为皮肤斑疹，多部位出血，舌质深绛。本证的病机为血热亢盛、动血耗血、热瘀交结，治应清热凉血、化瘀开窍。小儿传染性单核细胞增多症进展到严重阶段，会发生嗜血综合征等严重并发症，表现为患儿发热、肝脾肿大的基础上，出现皮肤斑疹、尿血、便血等临床症状，实验室检查可发现全血细胞减少、凝血障碍等，与血分证临床表现相似。叶天士认为“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血。”方选用：清瘟败毒饮。本方为气血两清之方，具有清热解毒、凉血泻火的作用。《历代名医良方注释》：“本方为大寒解毒之剂，方中综合白虎、犀角地黄、黄连解毒3方加减，合为1方。白虎清阳明经大热，犀角地黄汤清营凉血，黄连解毒汤泻火解毒，加竹叶清心除烦。”

2.3 恢复期 小儿传染性单核细胞增多症恢复期可表现为温病热邪虽渐衰，但正气损伤，特别是热邪伤阴后阴液大伤，往往导致气阴两伤之症。余邪未净，气耗阴伤，临床表现为气短乏力，自汗盗汗，口干舌燥，舌红少苔，脉细数。根据患儿病因病机，治以益气养阴、清热解毒。临床组方用药，常选用太子参，滋补气阴，温邪致病，唯“清、透”可解，故以淡竹叶、石膏清宣透邪以外达，以玄参养阴清热。若日久淋巴结及肝脾肿大不消，可加用活血药物，如桃仁、红花、夏枯草、昆布等活血化瘀散结。

2.4 变症及坏症 温邪(EB病毒)侵犯人体并不是一成不变地按照卫气营血的传变规律，可出现直中等变化，更有失治误治出现变证、坏证者，临证之时要灵活运用。如传染性单核细胞增多症发病初期表现为发热恶寒、咽痛等邪在肺卫之表证，但持续时间不长，旋即出现神昏心烦、斑疹隐隐或抽搐等症，此为热毒内闭心包、引动肝风所致。还有小儿正气不足，余邪不解，临床表现为慢性活动性EB病毒感染，组织病理学可表现为EB病毒阳性淋巴组织增殖性疾病，病情进展，病变细胞出现单克隆增殖时，发生癌变等坏证[9]。

3 应用卫气营血理论治疗小儿传染性单核细胞增多症的临床研究

邓先军等[10]根据温病卫气营血理论将传染性单核细胞增多症分为四证，分别为邪在卫分、气营两燔、热恋阴伤、气阴两伤。邪在卫分证使用葛根解肌汤或银翘散加减以辛凉宣透、清热解毒；气营两燔证使用清瘟败毒饮加减以清气凉营、解毒救阴，热恋阴伤使用竹叶石膏汤加减以清涤余邪、兼滋阴生津；气阴两伤证中，偏气虚使用人参五味子汤加减治以益气养阴、活血化瘀，偏阴虚者使用生脉散加减以滋阴清热。阳荣秀等[11]以温病理论为指导,以苦寒解毒为法,处方金银花、连翘、黄芩、板蓝根、大青叶、玄参、紫草等治疗小儿传染性单核细胞增多症，可以明显缩短患儿退热时间、住院时间，咽峡炎消退时间、淋巴结缩小时间、肝功能恢复正常时间，具有缩短病程,症状缓解快、各项观察指标恢复早等特点,值得临床进一步推广。闫永彬等[12]使用四妙清瘟败毒饮治疗儿童热毒炽盛型传染性单核细胞增多症，发现四妙清瘟败毒饮联合更昔洛韦治疗儿童热毒炽盛型传染性单核细胞增多症能够明显改善患儿的临床症状和体征，缩短白细胞、异常淋巴细胞比率、肝脾肿大、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T细胞亚群等实验室异常指标的恢复时间，缩短患儿住院时间，减轻患儿及家庭的负担。

中医治疗小儿传染性单核细胞增多症的临床症状，可缓解EB病毒感染后疾病的恶化，还可起到对免疫损害的修复作用[13]。在临床研究中，基于温病“卫气营血”理论辨证治疗小儿传染性单核细胞增多症，能更清楚地说明传染性单核细胞增多症的中医发病机制，以此为理论基础，可指导临床用药，并有不错的疗效，对于提高临床治疗效果有一定指导意义。

4 基于温病“卫气营血”理论探讨小儿传染性单核细胞增多症未来研究方向

西医治疗小儿传染性单核细胞增多症由于抗病毒药物的疗效不确定和副作用，增加了治疗难度。近年来，中医药作为主要治疗手段，具有抗病毒、抗炎、抗内毒素、解热、免疫调节、抗耐药等作用，在现代医学中日益受到重视。在治疗传染性单核细胞增多症的过程中，目前中医临床中缺乏系统辨证体系，所以很多医家提出结合中医整体观念和辨证论治的基础上的“卫气营血”辨证思路，用于指导本病的治疗。而且这种辨证思路，可以有效的对小儿传染性单核细胞增多症诊疗过程中的进行动态评估，临床治疗效果满意，并且对疾病的预后有指导作用。虽然卫气营血辨证对于辨析温病轻重、深浅提出相应的治法，但其也存在不足，如证候区分为四大类型过于笼统、治疗论述不详尽等[14]，但可以在今后的临床研究中进一步细化、量化，丰富卫气营血辨证理论，同时可以借助其他辨证理论，例如脏腑辨证、三焦辨证等，弥补不足。希望临床中可以根据温病理论规范指导用药，发现规律，制备相关中成药推广使用。

5 结语

卫气营血辨证理论是温病学说的重要组成部分，其系统阐述了疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后等，指导着中医临床温病的治疗。无论是从患者症状、体征出发，还是站在病理学、生化学等角度，传染性单核细胞增多症病变发展过程都具有明显的“卫气营血”变化。根据在临床中的小儿传染性单核细胞增多症病程进展，结合卫气营血辨证理论，将其分为卫分证、气分证、营分证、血分证，并运用该理论指导不同阶段的治疗具有一定临床意义，可以为临床中小儿传染性单核细胞增多症的诊治提供新的思路。