小议男科郁证辨治探析

王劲松 王心恒

1 徐州市第一人民医院 江苏 徐州 221116

2 安徽中医药大学 安徽 合肥 230012

笔者认为，男科郁证当为广义之郁证，十分广泛地存在不同男科病症之中。当解脱郁证定义之束缚，除癫狂外，具有或轻或重精神神经系统临床表现的情志变化、伴有或不伴有诸多男科疾病皆可称之为男科郁证。郁证病变相关于诸多内、外环境之因素，与个人、家庭、性爱及社会等具有密切相关性，可因郁致病与因病致郁，大多是多情交织而伤及一脏腑或多脏腑，劳逸失度皆可罹患郁证，人的一生之中或多少、或轻重、或长短皆应有过情缠性绕之郁证，本病以内伤生病居多，虽然治疗比较困难，但是大多数患者预后良好[1]。

1 病因病机

精神情志功能活动之内在物质基础为脏腑精气，两者关系密切，互根互用、互相影响。明末清初医家汪绮石云“以先天生成之体论，则精生气，气生神；以后天运用之主宰论，则神役气，气役精”；《医宗金鉴·杂病心法要诀》：“凡此九气（怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思）丛生之病，壮者得之气行而愈；弱者得之气著为病也。”

机体生理功能与病理变化随着外界环境和内在精神心理情志之诸多因素变化而变化。精神心理情志可导致脏腑功能不足或紊乱，并受脏腑寒热虚实阴阳变化影响。外感邪毒、六淫内侵、饮食失节、七情所伤、劳逸过度、性事失常、禀赋虚弱、药物损害或外伤等许多内外因素皆可以导致脏腑经络功能异常、病理产物郁滞而殃至阴阳气血，机体失其阳“动”、阴“濡”之功；发生伴有或不伴有与脑（心）、命门、肾、精室之功用最为密切相关的腺、精、性、育等诸多男科郁证疾病。脏腑经络阴阳气血津液郁滞乃其基本病理变化机制，正若《灵枢·平人绝谷》“血脉和利，精神乃居”，《素问·调经论》言“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生”，《丹溪心法·六郁》载“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，《类经·图翼》云“凡病之作，皆由血气壅滞，不得宣通”等。诸多男科疾病，如男子不育症、性功能障碍、遗精、血精、不射精及慢性前列腺炎等无不与精神心理情志具有密切相关性。

2 辨证论治

2.1 疏肝解郁，畅达气机：肝木能疏畅气机、调节情志，促进气血运行，胆汁藏泄，脾胃纳运，施精与排卵。然张景岳云“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”，若精神刺激、情志抑郁日久势必殃及疏泄调畅舒展之性，其功能不及或太过皆可致使脏腑经络之气升降出入运动协调失衡，气机失畅而郁证生焉。此类患者多见有潜在内外环境而抑郁易感者。临床表现为情绪抑郁，心神不宁，胸闷腹胀不舒，胸肋胀痛嗳气；或急躁易怒，失眠或嗜睡头痛，性欲减退，精浊，男子不育，睾丸坠胀等；舌质淡或红、舌苔薄腻，脉弦。当宗费伯雄《医方论》“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有”之说，治宜疏肝解郁，调顺气机。方选越鞠丸与启阳娱心丹加减，药用柴胡、白芍、苍术、栀子、远志、茯神、香附、川芎、甘草、菟丝子、酸枣仁、郁金、制半夏、砂仁等。

2.2 健脾益胃，祛湿蠲浊：脾胃为气机升降枢纽，饮食性味柔和，无所偏嗜，脾升胃降乃气机如常，则脏腑经络气血畅达充盈旺盛，机体阴阳平衡。然强食过饮肥甘厚味、辛辣煎烤炙煿，或嗜食、偏好烟酒等皆可滞脾碍胃，水谷纳运燥湿相济失宜使气机升降失常，“同气相求”导致清浊不分，湿、热、浊、毒蕴滞殃及精气血正常生化，因于蕴而郁也，正如《推求师意·郁病》云：“凡六淫、七情、劳役妄动……一有不平，则中气不得其和而先郁……所以中焦致郁多也。”此类患者多见于多愁善感、或素体脾胃功能不足或紊乱者。临床表现为郁悒不适，多思善虑，面色晦浊，脘闷倦怠，头晕神疲，心悸乏力，或大小便秽浊不清失爽，尿末滴沥，或阳物举而不坚，坚而不久，射精异常，男子不育等。舌质淡红或黯、边有齿痕、舌苔黄白兼夹，脉缓或滑。治当健脾益胃，祛湿蠲浊。方选柴胡加龙骨牡蛎汤和参苓白术散化裁，药用茯神、白术、砂仁、木香、桔梗、石菖蒲、黄芩、柴胡、制半夏、苍术、川牛膝、龙骨、牡蛎、桂枝等。

2.3 化痰逐瘀，通络达滞：脏腑经络精气血津液与精神情志活动无论是在生理还是在病理上始终存在着密切的关系，其代谢功用常异相随。许多内外因素皆可导致浊邪之痰瘀化生，正如《格致余论·涩脉论》“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊”；又如《张氏医通·诸血门》：“人饮食起居，一失其节，皆能使血瘀滞不行也。”痰瘀形成或踞盘局部，或随气流窜全身各处，《杂病源流犀烛·痰饮源流》载“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，导致气机失畅、血行涩滞而阳郁阴遏变幻郁证多端。此类患者多见于体壅肥胖、代谢失常，或痰浊瘀阻过盛者。临床表现为精神抑郁，胸闷痰多，面色晦黯，身困倦怠，或兴趣索然，喜食肥甘甜黏，口干口苦发黏，尿浊腥臊气重，大便不实不爽或增多，阴囊潮湿，或者性功能障碍、性欲减退或男子不育等；舌质偏红、舌苔白厚或黄白厚腻，舌体胖大黯紫或有瘀斑，舌体下静脉增粗，脉滑或带数。治以化痰逐瘀，通络达滞。方选温胆汤、桃红四物汤与安神定志丸加减，药用制半夏、姜竹茹、枳实、茯神、红花、川芎、赤芍、当归、桃仁、桔梗、远志、石菖蒲、龙齿、郁金、柴胡等。

2.4 益气养血，宁心安神：人之精神情志根基于脏腑精气，赖之气血滋润濡养。若精神紧张，忧愁思虑则脾结肝横，脾胃失于健运而气血化生乏源；或者所愿不遂、悲哀不幸等皆可暗伤心之营阴气血，久之则影响诸多脏腑经络气血功能而精神情志活动异常，正如《类经》“虽神由精气所生，然所以统摄精气而为运用之主者，则又在吾人心之神”，黄庭镜《目经大成·卷三》“久病不瘥，必有隐情，情极则羸……不知情欲致病，贵在心君”。此类患者多见神劳太过、曲运神机而暗伤心脾气血亏损者。其临床表现悲哀焦虑，胆怯善疑，神疲倦怠，健忘纳差；或阳物失用、早泄、男子不育等；舌质淡红、舌苔薄白，脉沉或细。治宜补气养血，宁心安神。方选人参养荣汤、七福饮与酸枣仁汤化裁，药用酸枣仁、川芎、知母、茯神、人参、熟地黄、当归、肉桂、甘草、远志、白芍、黄芪、白术、杜仲、木香、五味子等。

2.5 滋养肝肾，潜相益精：人之思维意识、情志活动与肝肾阴精盛衰关系最为密切，《医方集解》载“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰”。手淫频繁、意淫妄想、恣情纵欲，或饮食、七情郁久化火等皆可损气伤阴、暗耗精血从而使肝肾阴精亏损，君相失其安宁潜藏；或浊邪蕴久而生热，虚火充斥弥漫局部或全身则导致火郁神扰之症。此类患者多见于房劳、体劳、神劳或熬夜透支太过而虚性兴奋者。临床表现为头晕头昏耳鸣，两目干涩惧光，面红目赤，抑郁难宁，情绪急躁易怒，神疲乏力，腰酸膝软，口咽干燥，欲火易兴而射精过快，尿黄短赤，尿末滴沥，或精浊，男子不育症等；舌红、苔少，脉细或细数。治宜补养肝肾，潜相益精。方选一贯煎、加减济心丹与天王补心丹加减，药用熟地黄、北沙参、当归、川楝子、丹参、牡丹皮、莲子心、茯神、五味子、天冬、麦冬、酸枣仁、远志、桔梗、枸杞子、山茱萸等。

2.6 温振肝肾，鼓动阳气：精神情志活动除赖之以阴精滋润濡养，尚须阳气升腾温煦。《素问·灵兰秘典论》言：“肝者，将军之官，谋虑出焉……肾者，作强之官，伎巧出焉。”若禀赋素虚、体衰多病，或六淫、饮食、情志及房劳过度等所伤，日久戕伐累及肝肾阳气，肝阳虚则疏泄升发不及，肾阳虚则阳气不能充达周身,脏腑经络气血津液失其温煦鼓动；寒邪内生外袭，机体功能势必衰退，则气血津液运行郁阻凝涩而郁证易生焉。此类患者多见体衰神疲或素体阳弱。其临床表现为精神萎靡不振，郁闷寡欢少语，腰酸膝软，头晕，面色白或苍白，畏寒喜暖，阳事难振或睾丸、小腹疼痛，或男子不育等；舌体胖大、舌质黯紫、舌苔白或滑，脉沉弱。治以温振肝肾，鼓动阳气。方选右归丸、暖肝煎与神交汤加减化裁，药用熟地黄、鹿角胶、制附片、枸杞子、菟丝子、当归、小茴香、乌药、沉香、人参、麦门冬、巴戟天、紫丹参、茯神、山茱萸、杜仲等。

3 临证论治备要

临证论治除须注意身心同治、医养并重，中西结合、针药并用，原发疾病、标本兼顾，心理疏导、细心谨慎，局部整体、内外兼顾，避免误诊、重视检查，转移意念、移情易性，规律起居、改善睡眠，禁忌烟酒、饮食有节，禁欲纵欲、断不可取，劳作锻炼、动身静心之外，尚且还应将解郁宁神、健运中焦及补养肝肾贯穿辨证论治之始终。

4 验案举隅

厉某，男，53岁。2021年8月2日初诊。自述阴茎勃起不佳、射精太过半年有余，伴有欲望索然，焦虑抑郁，睡眠质量差，萎靡不振，疲惫无力，腰酸膝软，尿末滴沥，小腹疼痛，大便不成形，日行2～3次，平素畏寒怕冷，面带愁容，舌质黯红带紫气、舌苔薄白滑润，脉沉弱。有慢性前列腺炎与神经衰弱病史。诊断为男科郁证。拟以温补肝肾阳气，鼓动脾胃精室。方选右归丸、暖肝煎与神交汤化裁，药用山茱萸、杜仲、巴戟天、茯神各15g，枸杞子、菟丝子、乌药、木香、补骨脂各10g，五味子、鹿角胶（烊化）、制附片（先煎）、小茴香各5g，紫丹参20g。水煎服，每日1剂，早晚9点各服1次。以此方加减服用80余剂，诸症消失，身心恢复如初。