俞景茂学术经验述要*

李岚陈华许先科李国芳俞景茂（指导）

1 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

2 浙江省中西医结合医院 浙江 杭州 310009

3 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

浙江省首届国医名师俞景茂教授，潜心中医儿科事业已逾半个世纪，主张医疗、教学、科研相结合。熟读经典，精研钱乙学术，采撷儿科各家，临床治病注重病机，先证而治。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现将其学术经验述要如下。

1 名师简介

俞景茂，浙江平湖人，硕士研究生学历，浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）教授、主任中医师、博士研究生导师。俞师为我国历史上首届中医硕士研究生，导师王伯岳为中国中医研究院（现中国中医科学院）研究员，系全国著名儿科学家。俞师现任世界中医药学会联合会儿科专业委员会副会长，中华中医药学会儿科专业委员会顾问，浙江省中医药学会儿科专业委员会顾问。1992年至2001年间，任浙江中医学院（现浙江中医药大学）中医系副主任，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1998年被浙江省人民政府授予“浙江省名中医”，1999年担任中医药高等教育学会儿科分会理事长。2012年国家中医药管理局正式批建“俞景茂全国名老中医药专家学术传承工作室”。2017年被确定为浙江省首批国医名师。俞师临证逾55年，在国内外学术期刊上发表学术论文120余篇，专著20余部，已逾300万字，主编（并列）的全国第一部研究生规划教材《中医儿科临床研究》，为其代表作之一。

2 学术观点[1]

2.1 注重基础，采撷百家方能自成一家：俞师认为从中医学术发展的历史来看，自汉以后，历代医家的学术主张和理论依据，几乎都没有离开《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等。这几部医学著作，也是儿科学术的理论基础。在儿科学术发展中，由于师承授受、历史条件及临床经验的不同，特别是两宋、金元时期的学术争鸣和临床各科成就的相互渗透交叉，使儿科领域逐步形成各有特点的学术思想。撷取其中的精华，综合各家之长，不拘一家之言，进而开拓新的学说，为中医儿科的医疗、教学、科研服务，方能推动儿科学术的发展。有鉴于此，俞师先后点校注释了《小儿药证直诀》《幼科折衷》等儿科古医籍，参编《儿科医籍辑要丛书》，出版《儿科各家学说及应用》，从纵横两个方面论述儿科各家学说，体现了不断研究古代中医著作的真知灼见，从而推动儿科学术的发展。

2.2 由博返约，专题研究方能开拓创新：学术发展离不开科学研究，科学研究是中医学术发展的原动力。俞师认为临床研究观察对于中医中药的发展来说尤显重要。临床研究的关键是疗效。通过对小儿反复呼吸道感染、哮喘、遗尿症的专题研究，掌握了国内外最新研究成果，深入思考个人对该课题的创新成果，最终站在学科的前沿，洞察学术的发展。只有持久深入地对某一专题进行深入研究，才能成为该专题的权威专家。俞师认为中药的作用，多依靠复杂的综合效应，即使是一味中药也是一个小复方，其疗效成分与作用机理十分复杂。若以某种单体进行研究或研究后提取某种单体，最终的成果是丰富西医西药的内容，而对中医中药的发展意义不大。由于中医中药治病强调整体调节，中药复方的作用必定是多元、多靶点的，这是中医中药与西医西药不同的出发点和归宿。

2.3 病机学说是辨证论治的核心：中医学理论体系的核心是什么？历来争议很大。俞师认为病机学说才是中医学辨证论治理论体系的核心。脏腑经络、四诊八纲、阴阳五行、病因药理等基本理论，都是为诊断病机服务的。辨证实质上是辨别其发病机理。病机学说阐明的是疾病发生、发展、变化的机理和规律。病机十九条中所说的“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致平和”，是中医治疗疾病的全过程。其实，辨证就是辨其病机，辨证论治就是辨其病机论治，所以说，病机学说是中医学理论体系的核心。

2.4 先证而治是辨证论治的充实：防治儿科疾病，在辨证论治的基础上不能忽略先证而治。所谓先证而治是指在证候出现之前予以治疗，防病于未然，也是治未病的另一种表述。上工治未病，未病要先发现，先预测，先防治。由于小儿发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热，疾病的变化发展远较成人为快。所以儿科医师必须洞察疾病的变化，见微知著，先证而治。挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未成之际。例如有感冒夹惊病史的患儿，一旦感冒发热，必须注意预防惊厥的发生，在感冒方药中预先加上平肝息风定惊之味。又如哮喘一证，往往是先感冒，后咳嗽，再哮喘发作，所以必须在治疗感冒的同时，预防哮喘，使病机截断于感冒阶段，从而预防哮喘发作。哮喘缓解并非意味着病已治愈，此时虽不咳不喘，无证可辨，但仍要注意预防，先证而治，未病先防。因为其风、痰、瘀、气、虚的病机尚存，继续综合治疗方能长期缓解。医者应把握疾病的变化规律，提前一步，在相应证候出现之前预先落实治疗措施，先发制病，药先于证，顿挫病势，防止传变，达到治未病，防传变的目的。即使是治疗内伤杂病，采用虚补实泻，热清寒温之正治法时，尚需注意补虚致滞，泻实伤正，寒祛热生，热清寒生之变化。热之生温，而稍佐寒凉，凉之生寒，而稍佐温热，补益之时注意消导，攻下之时注意扶正，这才是儿科医生的素质所在。

2.5 临证经验拾萃：俞师从医55年，在繁忙的诊疗工作中，积累了十分丰富的临证经验，尤其擅长儿科肺系疾病的诊疗，如小儿反复呼吸道感染、哮喘、毛细支气管炎、腺样体肥大等。首次提出小儿反复呼吸道感染应分感染期、迁延期、恢复期三期进行辨证论治。感染期以治标为主，迁延期标本兼顾，恢复期固本为主。自拟柴桂汤加味防治小儿反复呼吸道感染，提出和法是防治该病的基本大法。注重小儿哮喘的抗复发研究，提出风、痰、气、虚、瘀的相互作用是小儿哮喘反复发作的病理基础。祛风、理气、豁痰、补虚、化瘀的综合应用，可望将哮喘根治于小儿阶段。拟毛支饮治疗毛细支气管炎，提出小剂量炙麻黄在小儿毛细支气管炎中的应用[2,3]。

明确指出脊柱隐裂与小儿遗尿的相关性。脊柱隐裂、督脉失畅、髓海失养、膀胱失约、开合失利，遗尿乃作。主张用温壮督脉的方法治疗遗尿症，并取得显著疗效。在补益脾肾的同时，善用麻黄开窍醒脑，提高警觉，有醒神而不失眠之妙，是治疗遗尿的要药。

出生时睾丸未下降到阴囊内，称之为隐睾或睾丸未降，有些病例一侧睾丸停留于腹股沟，另一侧降到阴囊内，称之为睾丸下降不全。俞师认为睾丸乃“肾之外候”，肝经所过，睾丸隐匿不降或降之不全，或热降寒缩，均与肾阳不足、命火不振、精气不充有关。其治疗常用补肾疏肝之剂，可服右归丸方或五子衍宗丸方加减治之，也可用鹿胎膏缓图。

对于川贝、浙贝的用药经验，俞师认为两者均有清肺化痰、散结止咳之功用，都可用于痰热咳嗽。然川贝性凉而兼甘味，有润肺止咳、解郁化痰之功用，多用于燥热咳嗽。浙贝苦寒而无甘味，多用于外感痰热所致咳嗽以及瘰疬、疮疡、乳痈等症。由于小儿易虚易实、易寒易热，故川贝与浙贝可兼而用之，以起寒热虚实并调之妙。每当外感初解，或外感不著而咳嗽迁延不已之时，尤当以川贝为要。

3 验方医案

3.1 加味止嗽散[4]：组成：炙百部、炙紫菀、荆芥、陈皮、杏仁、白前、浙贝各6g，炙冬花9g，桔梗4.5g，川贝、炙甘草各3g。方解：炙百部润肺，化痰止咳；荆芥辛香解表；桔梗开宣肺气；白前降气化痰，升降相伍；紫菀化痰止咳，温润不燥；陈皮化痰；杏仁降逆化痰；浙贝清肺止咳；川贝润肺止咳；炙冬花润肺下气，止咳化痰；甘草调和诸药，甘缓宁嗽。功用主治：本方具有宣降肺气、润肺化痰止咳之功，且性味平和，体现宣、降、润、化之功。临床可用于小儿咳嗽，如咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、类百日咳等。根据辨证进行加减，或散风热，或清肺热，或重化痰，或泄郁火，或润肺养阴，可适用于不同咳嗽的治疗。

葛某某，女，5岁。2010年3月6日初诊：患儿因咳嗽3月余就诊。3月余前因患支原体肺炎而住院治疗，经阿奇霉素静滴等治疗后好转，出院后反复咳嗽，迁延不愈，查胸片示双肺纹理增多，曾口服阿奇霉素、头孢克肟、息可宁糖浆、开瑞坦、顺尔宁等药，无明显好转。就诊时晨起及夜间易咳，阵发性咳嗽，咳嗽甚时呕吐，有痰难咯出，鼻塞有涕，纳便可。查体见咽稍红，两肺听诊无殊，舌质红、苔薄白，脉浮数。诊为咳嗽（风邪犯肺）。治拟清肃肺气，祛风抗敏，方拟加味止嗽散加减：桔梗、炙百部、浙贝、荆芥、紫菀、白前、杏仁、炙款冬花、丹参、黄芩各6g，陈皮、蝉蜕各4.5g，炙麻黄、川贝各2g，炙甘草3g。7剂。该患儿患支原体肺炎后，肺部感染控制，但咳嗽迁延数月不愈，咳甚时呕吐，属感染后咳嗽，当为介于外感与内伤咳嗽之间的虚实夹杂型咳嗽，由于风邪犯肺，肺失清肃所致。往往于感受风寒、饮食不当后，咳嗽可加剧。该患儿就诊时寒热之象不明显，咽稍红，舌红、苔薄白，脉浮数，当属风邪犯肺之咳嗽，肺气上逆，则有胃失和降，故有呕吐之象，“胃咳”之候。治以加味止嗽散，紫菀止咳，百部润肺止咳，二者性温而不热，润而不寒；桔梗善开宣肺气，白前降气化痰，荆芥疏风解表，亦有抗过敏作用；陈皮理气化痰，甘草缓急和中，调和诸药。因患儿咳久，初诊时咳甚，故用少量麻黄宣肺，杏仁降逆，款冬花降逆止咳祛痰。浙贝清肺止咳，川贝润肺，黄芩清肺，加蝉衣以疏风抗敏。久病必瘀，患儿咳嗽日久，故加用丹参养血活血以疏风，血行则风自灭。二诊时，咳嗽已明显好转，痰少，无呕吐，去炙麻黄，加用北沙参养阴润肺。至三诊时咳嗽痊愈。

3.2 宣通散：组成：辛夷、浙贝、皂角刺、三叶青、北沙参、怀牛膝、丹参、铁皮石斛各6g，生地黄、山海螺各12g，细辛、炙麻黄、蝉蜕、炙甘草各3g。方解：辛夷、炙麻黄、细辛疏风散寒、宣通鼻窍，浙贝、皂角刺、山海螺豁痰散结，丹参活血化瘀，三叶青清热解毒，北沙参、铁皮石斛、生地黄养阴润燥，怀牛膝引火下行，蝉蜕疏风清热，炙甘草调和诸药。此方消补兼施，寒温并用，契合小儿生理病理特点。功用主治：本方具有疏风通窍、散结消肿之功。用于小儿腺样体肥大急性期，症见鼻塞，夜间呼噜声响，张口呼吸，甚则呼吸暂停，X线提示腺样体肥大，堵塞4/5以上，常伴有扁桃体炎，舌红、苔薄白，脉浮数者。

刘某某，男，5岁。2009年1月11日初诊：患儿因夜间呼噜1年余就诊。患儿1年余前因反复感冒后出现夜间呼噜声重，张口呼吸，有时憋醒，夜间坐起症状，抗生素治疗无好转，鼻咽侧位片示腺样体肥大，腺样体厚度（A）/鼻咽腔宽度（N）：0.8，西医建议手术治疗，家长要求先中医治疗。就诊时有新感，鼻塞明显，有黄涕，面色少华，胃纳较差，查体见咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺听诊阴性，舌红、苔薄白，脉浮数。诊为鼾眠（痰瘀互结）。治拟疏风宣窍，散结消肿。方拟宣通散加减：辛夷花、白芷、三叶青、黄芩、黄芪、铁皮石斛、北沙参、浙贝、丹参各6g，山海螺、薏苡仁、天花粉各12g，细辛2g，炙甘草3g。14剂。患儿素体气阴两虚，因反复外感后，痰瘀阻于鼻咽，留伏不散，刺激腺样体发生增生肥大，本虚而标实，故以辛夷花、白芷、细辛宣通鼻窍，三叶青、黄芩清热解毒，黄芪益气固表，铁皮石斛、北沙参养阴清补，浙贝、山海螺、天花粉清热解毒、消肿散结，薏苡仁健脾利湿、解毒散结，丹参活血化瘀，炙甘草调和诸药。组方辛温辛凉并用，消补兼施，扶正祛邪。二诊患儿鼻塞好转，鼻涕减少，夜寐呼噜声转缓，咽稍红，扁桃体稍大，舌红、苔薄白，脉浮数。治拟原法，重用益气养阴之味。病情缓解后以玉屏风散加味调补为主，但亦不离消肿散结之法。患儿经治后，呼吸通畅，呼噜声减少，感冒减少，并且3个月后复查鼻咽侧片显示腺样体肥大明显消退，A/N：0.5。

3.3 温通水疝方[5]：组成：荔枝核、橘核、小茴香、桂枝、白术、泽泻、柴胡、牛膝、黄芪各6g，猪苓、茯苓各9g，小青皮、炙甘草各3g。方解：小茴香、桂枝温通散寒；柴胡、荔枝核、橘核、小青皮疏肝理气；泽泻、猪苓、白术、茯苓健脾渗湿；牛膝补益肝肾，祛风利湿；黄芪、炙甘草补气。功用主治：本方具有温通散寒、疏肝利水的功效。用于小儿鞘膜积液，脾肾亏虚，气化不利，水湿内停，寒湿蕴结，发为水疝者。

李某某，男，3岁。2010年9月21日初诊：患儿发现左侧睾丸鞘膜积液2月余，平时易感冒，纳便可。查体：咽稍红，生长发育可，心肺听诊无殊，左侧睾丸鞘膜积液，透光试验阳性，舌红、苔薄白，脉浮数。诊为水疝（肾虚肝郁水停）。治拟补肾疏肝，温阳利水。方拟温通水疝方加减：荔枝核、橘核、小茴香、桂枝、白术、泽泻、柴胡、牛膝、炒赤芍、黄芪各6g，猪苓、茯苓各9g，车前子（包煎）12g，小青皮、炙甘草各3g。7剂。三诊后，左侧鞘膜积液减少，加薏苡仁12g利水。六诊后鞘膜积液消失。俞师认为小儿睾丸鞘膜积液与肝脾肾三脏相关，多因先天不足，脾失健运或肾虚气化不利，三焦水道气机不畅，外受寒湿之邪所致。肝经绕阴器络睾丸，肝经枢机不畅，气滞寒凝；脾肾亏虚，气化不利，水湿内停，寒湿瘀结，发为水疝。故以疏肝补肾，温阳利水治疗而取效。