乳腺癌复发了怎么办

●中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科副主任医师 李俏

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率位居我国女性恶性肿瘤的第1位。值得庆幸的是，随着诊疗技术的进步和公众早诊早筛意识的提高，相对其它癌种，乳腺癌治愈率较高，整体预后较好。但仍有部分患者出现复发或转移。如何早期发现乳腺癌复发？乳腺癌复发如何治疗？希望本文能帮助到更多的患友。

乳腺癌复发有哪些症状

乳腺癌的复发或转移分2 种情况：即局部复发与远处转移。其中局部复发是指保乳术后同侧乳腺内，或乳腺癌根治术后同侧胸壁再次出现肿瘤或同侧腋窝区域淋巴结有新的增大，症状主要表现为患处乳房结节、皮肤发红溃烂、淋巴结肿大等。

远处转移，顾名思义是与局部不相干的其它部位，比较远的，包括对侧的乳腺、对侧的淋巴结、对侧的腋窝、对侧锁骨上这些位置，甚至更远的肺、肝、骨、脑等，乳腺癌细胞往往可能会随着循环游走在全身系统中，因转移部位的不同而有不同的症状。比如，骨转移在病灶部位表现出逐渐加重的局限性疼痛，神经压迫所致的肢体活动受限，肺转移可能出现的咳嗽、胸痛甚至咯血等，肝转移可能出现的消瘦、厌食、肝区胀痛、乏力、低热、黄疸等，脑转移可能出现恶心、呕吐、头晕等。

但这些症状并不是主要的，比如乳腺的症状，疼痛并不是主要的，最主要的还是硬的肿块。有些患者在复查时常说乳腺疼痛，其实疼痛大多是增生引起，除非有结节、肿块或破溃的情况，才有可能是出现复发。

乳腺癌复发是通过定期随访复查来预防的。目前推荐的随访频率是术后2年内，每3个月1次；术后3～5年，每6个月1次；术后5年至终身，每年1次。如有异常，需及时就诊。这主要是因为，术后前3年是乳腺癌的一个复发高峰，越往后复发风险越低。癌友们一定要坚持定期随访复查，才能更好的预防复发。

乳腺癌复发后，全身系统治疗为主

乳腺癌出现复发或转移，为晚期（Ⅳ期）乳腺癌，虽然通常很难治愈，但合理的治疗还是能够缓解症状，改善生活质量，并明显延长生存时间，部分患者可长期带瘤生存。

所以，对于晚期乳腺癌的治疗，往往需要在治疗的强度和副作用之间进行权衡，综合评价患者的身体状况，考虑患者意愿，以及能不能耐受一定程度的治疗，尽可能鼓励患者与亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，选择一个既能获得最长生存，又能保证有比较好的生活质量的最佳方案，达到长期带瘤生存的目的。

乳腺癌是一种以局部临床表现为主的全身系统性疾病。乳腺癌复发或转移后，以全身系统治疗为主，在此基础上考虑局部治疗。

全身治疗是重点，治疗手段包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等。具体方案的选择，要考虑激素受体HR和HER2 状态、既往治疗情况（疗效、不良反应、耐受性等）、无病间期、肿瘤负荷、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，在相关靶向药物临床可及的情况下，明确PI3K、PD-L1、BRCA 状态以指导治疗。

局部治疗包括手术和放疗，虽然无法达到治本的效果，但可以提升患者的生活质量，尤其是对于一些比较浅表的复发病灶，比如胸壁的复发、乳腺局部的复发、浅表淋巴结的复发、内脏孤立的结节等，都可以考虑局部治疗。对于孤立性的肝、肺转移病灶，同样可以通过局部治疗，如手术切除、局部放疗、射频消融治疗等，把局部的小病灶、孤立病灶去除，从而获得长期无瘤生存的机会。即使是多发转移的情况，如转移部位症状明显时，也可能需要局部治疗减轻症状，从而更好的配合全身性药物治疗，达到更好的抗肿瘤治疗疗效。

需关注的是，如果复发转移后开始治疗，一般建议每2～3月做一次疗效评价。如果进展相对缓慢，可以延长疗效评价的周期，3个月甚至5～6个月做一次评价。如果怀疑疾病进展或出现症状，无论是否到了计划的检查时间，都应迅速给予检查。

各型乳腺癌治疗详解

对于激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗是一个高效低毒的选择。尤其是对于肿瘤负荷不大，ER、PR 高表达的人群，内分泌治疗往往可获得较好的疗效，是优先选择的治疗手段。

新型的靶向药物，尤其是CDK4/6 抑制剂比如哌柏西利，与内分泌联合治疗可显著提高疗效，延长患者的无进展生存，被指南推荐为一线治疗方案。此外，还有mTOR 抑制剂依维莫司、HDAC 抑制剂西达本胺等，与内分泌药物联合，可在一定程度提高内分泌治疗的疗效。

但对于肿瘤迅速进展、内脏转移广泛或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者，可能会优先考虑给予化疗等起效更快、更有效的治疗。

对于HER2阳性乳腺癌患者，如果出现复发或转移，抗HER2治疗可能要持续终身。目前已有多种不同作用机制的抗HER-2 靶向药物可供选择，如曲妥珠单抗、帕托珠单抗、吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼等，包括国产的伊尼妥单抗等，可能会进行交叉使用，或联合使用，交替使用，根据它既往的敏感度选择更换药物方案。

此外，还有一些新的抗体偶联药物（ADC），包括国内的纬迪西妥单抗等，以及新药T-DM1，DS8201 等可选择。总之，治疗方案很多，还有很多新药的临床研究可以考虑入组。

对于三阴性乳腺癌，大部分还是依赖于化疗，有很多的化疗药物可以选择，如紫杉醇类，蒽环类（表阿霉素、多柔比星、吡柔比星等）。这些药物可能在早期阶段大部分人都用过，到了晚期阶段，除此之外，还有白蛋白紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨、卡培他滨、顺铂、卡铂等各种铂类，以及新的化疗药物艾力布林、UTD1等，在一些患者的治疗中也显示出不错的效果。具体方案该怎么选择，还需要医生根据患者之前的治疗情况做一个疗效评价。另外三阴性乳腺癌可能会有一些新的靶点，比如PD-L1阳性的患者，还可以考虑免疫治疗。