公共卫生护士胜任力与培养模式研究进展

刘 芳，高芸芸，刘维维

首都医科大学护理学院，北京 100069

近年来，各种传染病对全球健康、经济和社会带来了严重影响，国际护士会呼吁必须从疫情中汲取经验教训，加强全球准备和应对体系[1]。应在公共卫生和初级保健领域配备熟练和经验丰富的高级实践护士，以保护社区安全[2]。世界卫生组织也呼吁各国需要投资整个公共卫生队伍，包括护理人员[3]。我国公共卫生系统在人员、技术、设备各方面都存在不足[4]，需要加强公共卫生人才的培养。公共卫生护士是公共卫生专业人员的重要组成部分，在促进与保护人群的健康、促进健康公平、传染病防控、健康政策制定及突发公共卫生事件的应对等实践中发挥着重大的作用[5-8]。但目前，我国公共卫生护理工作尚包含在社区护士的工作范畴之内，未设立专门的公共卫生护士岗位，尚未建立公共卫生护理人才的培养体系。

1 相关概念

1.1 公共卫生护理的概念与内涵 2013 年，美国公共卫生协会提出公共卫生护理是利用护理学、社会学和公共卫生学的知识促进和保护人群健康的实践[8]。其内涵主要关注人群的健康，通过持续监测和评估多种影响健康的因素，确定人群的主要健康问题，提供循证方案和三级预防策略，以促进健康，预防疾病、残疾和过早死亡，提高生活质量。公共卫生护理实践强调一级预防，以实现卫生公平[9]。2014 年，日本公共卫生护理学会将公共卫生护理定义为：将社会公平作为活动规范，通过系统收集和分析信息，确定个人、家庭和社区现存或潜在的健康问题，并对服务对象提供支持。此外，公共卫生护理也可通过与社区和相关机构合作，创建和组织社会资源，构建服务对象的健康支持体系及改善周围环境，从而提高服务对象维持和改善健康的能力，维持和促进健康，预防残障和恢复健康，为延长生命和健康福祉做出贡献[10]。

1.2 公共卫生护理学的概念 日本公共卫生护理学会将公共卫生护理学定义为研究有助于提高公共卫生护理实践的知识、技术、规范及理论产生和发展的学科[10]。

1.3 公共卫生护士的概念 目前，对于公共卫生护士尚未形成一致的定义。加拿大公共卫生协会将公共卫生护士定义为拥有公共卫生学、初级卫生保健、护理学和社会学的知识，在社区卫生中心、学校、诊所、青年中心等机构中与其他卫生服务人员合作，以满足特定人群的健康需求，促进、保护和维护人群的健康；以人群为中心，将个人、家庭和社区的健康和疾病实践与人群的健康促进联系起来；认识到社区健康与其成员的健康密切相关，通常首先反映在个人和家庭的健康实践中；认识到健康的社区有助于为个人、家庭、群体和人群提供健康机会的护士[11]。日本公共卫生护士的定义为：根据日本《公共卫生护士、助产士和护士法》规定，获得公共卫生护士资格认证，从事保健指导的专门职业的护士[10]。

2 公共卫生护士的认证

2.1 公共卫生护士的执业资格认证 日本将公共卫生护士执业资格考试制度写入《公共卫生护士、助产士和护士法》，拥有公共卫生护士执照是执业的保障，表明其已掌握公共卫生护士所需要的知识和技术[12]。其考试科目包括公共卫生护理学、流行病学、卫生统计学及保健医疗福利行政论。参加公共卫生护士执业资格考试的条件为：在指定学校完成1 年及以上公共卫生护士的课程；或毕业于公共卫生培训中心；或在日本以外的其他国家获得公共卫生护士执照者[13]。从2020年开始，日本已在为构建公共卫生临床护理专家的认证体系做准备，认证对象为在公共卫生护理实践、教育和研究领域具有10 年以上经验，并从事公共卫生护理实践活动、教育和研究的人员。该认证没有学术背景要求，但必须具备日本公共卫生学会3 年以上的会员经验。认证制度将于2022 年启动，每年进行1 次考试[14]。

2.2 公共卫生领域专科护士认证 在加拿大，公共卫生护士、居家保健护士、家庭实践护士均为社区健康护理(canadian community health nursing,CCHN)下设的专业领域护士。加拿大社区健康护士资质认证从2006 年开始，认证有效期为5 年。认证的准入条件为：过去5 年内有1 950 h 该专业领域的工作经验者；或有1 000 h 该专业领域的工作经验加300 h 的正规教育者（可以是毕业后参加学院/大学的专业课程或项目）[15]。考核内容主要围绕7 个方面：①健康促进；②预防与健康保护；③健康维持、康复与临终关怀；④能力建设；⑤职业关系；⑥健康公平；⑦职责与责任[16]。

2.3 公共卫生认证考试 美国推荐公共卫生专业人员与管理者参加公共卫生认证考试（certified in public health，CPH），该认证是目前美国公共卫生领域唯一的认证，可证明持证人具备公共卫生学的知识，掌握公共卫生的基本能力，满足国家公共卫生的执业标准，维持最佳的执业状态。该认证考试由国家公共卫生考试委 员 会（National Board of Public Health Examiners，NBPHE）负责。其准入标准为：①具有学士学位，且具有5 年以上公共卫生工作经验者；或硕士学位且具有3年以上公共卫生工作经验者；②在公共卫生教育委员会（Council on Education for Public Health，CEPH）认证的公共卫生学校或公共卫生项目毕业，获得硕士或博士学位，且至少有3 年公共卫生工作经验[17]。截至目前，共有11 000 人通过该认证。该认证的有效期为1 年，申请者需要每年获得50 学分，进行再认证。

3 公共卫生护士的实践范围

3.1 美国公共卫生护士的实践范围 美国公共卫生护士的实践活动包括公共卫生干预轮与基本公共卫生服务所描述的领域。该干预轮是根据干预类型和实践水平（个人/家庭、社区或系统）定义公共卫生护理实践的范围，包括3 方面的内容：①公共卫生干预以人群为基础；②公共卫生实践在个人/家庭、社区与系统3 个层面开展；③公共卫生护士采取17 项公共卫生干预措施，即监测、调查、延伸服务、筛查、健康教育、转介和随访、个案管理、授权、健康教育、指导、咨询、协作、构建机构联盟、社区组织工作、宣传、社会营销、政策制定和执行[18]。10 项基本公共卫生服务包括：①评估和监测人群的健康状况、影响因素、社区需求和资源；②通过调查，判断影响人群的健康问题和危害，并予以解决；③采取有效的沟通方式，对居民进行健康、影响健康因素及如何改善健康的宣传与教育；④进行社区动员，加强社区的支持，建立伙伴关系，以改善健康；⑤制定健康相关的政策、计划和法律，并实施；⑥利用法律和监管措施，以改善和保护公众健康；⑦确保建立一个有效的系统，使人们能够公平地获得健康所需的服务和护理；⑧建立一支多学科和高水平的公共卫生队伍；⑨通过持续评估、研究和持续质量改进，完善公共卫生的功能并创新；⑩建设并维护公共卫生机构的基础设施[19]。

3.2 加拿大公共卫生护士实践范围 加拿大公共卫生护士通常在城市、农村和偏远社区环境中工作，如社区卫生服务机构、公共卫生机构、家庭卫生机构、宗教组织、庇护所及学校等机构。其实践范围包括：①关注人群和高危人群的健康问题；②通过社区健康评估，评估人群的健康状态；③考虑健康的决定因素；④以一级预防为重点，实施三级预防；⑤在个体、家庭、系统与社区层面开展社区护理实践。其实践活动包括对个体或群体倡导健康、能力建设、建立联盟和网络、护理、个案管理、沟通、咨询、健康教育、灾害应对、领导力、社区评估、政策发展与执行、转介与随访、研究、资源管理、筛查、团队建设和协作等[20]。

3.3 日本公共卫生护士实践范围 日本公共卫生护士的实践范围包括：①实施基于社区诊断的计划-实施-检查-处理（PDCA)循环；②重点关注人群的健康；③提供三级预防；④解决居民的健康问题；⑤把握社区健康问题，并提供支持；⑥根据社区的特点进行健康促进；⑦跨部门合作与协作；⑧构建社区体系；⑨制定各种保健、医疗、福利计划并实施；⑩自我发展[21]。

4 公共卫生护士的胜任力

4.1 美国公共卫生护士的胜任力 公共卫生护士的胜任力研究可为课程设计与制定培养目标提供框架，同时公共卫生护士可进行自我能力评估，以制定专业发展计划。美国公共卫生护理联盟规定公共卫生护士应具备8 项核心胜任力，即评估与分析能力、政策发展或项目计划能力、沟通能力、文化胜任力、社区实践能力、应用公共卫生学实践的能力、财政计划及评估和管理能力、领导力和系统思维能力。根据公共卫生护士背景、工作职责和资历的不同，每项能力均分为3 个等级，1 级适用于本科毕业的公共卫生护士，3 级适用于管理者[22]。

4.2 加拿大公共卫生护士的胜任力 加拿大护理学院协会（Canadian Association of Schools of Nursing,CASN）制定了加拿大本科公共卫生护士的胜任力，并指出这些能力是公共卫生护理的核心能力，所有护理学生都应在本科教育阶段获得这些能力。具体包括在护理实践中应用公共卫生学的能力、对人群与社区的健康进行评估与分析的能力、人群健康计划执行与评价能力、合作与倡导能力、沟通能力共5 个领域21 项具体指标[23]。这些能力可为教育者的课程建设提供基础。

4.3 日本公共卫生护士的胜任力 日本教育机构联合会2017 年制定了日本公共卫生护士的素质与能力，包括职业素养、公共卫生护理学的知识、健康问题的应对能力、公共卫生护理的实践能力、沟通能力、协作能力、护理质量保障与安全管理能力、科研能力、自我发展能力[24]。

5 公共卫生护士的培养

5.1 美国公共卫生护士的培养 美国社区公共卫生护士的培养包括本硕博3 个层次。初级公共卫生护士至少应具备护理学学士学位。本科教育均基于胜任力为基础设计了系列课程，主要聚焦在公共卫生护理实践的基本概念，如预防、人群健康、卫生保健政策、财务及跨专业合作等。毕业后可从事社区评估，并在其他工作中应用流行病学知识。硕士及以上学位的公共卫生护士，以人群健康为研究焦点，培养其具备领导岗位所需的知识和技能，包括跨专业合作、卫生政策和宣传、人群评估、预防策略、项目计划和评估。护理实践博士（doctor of nursing practice，DNP）是近10 年产生的，主要培养其领导力、制度开发和证据转化的能力，为高级护理实践提供基础[8]。

5.2 日本公共卫生护士的培养 日本的公共卫生护理教育已形成了集基础教育、继续教育与毕业后教育为一体的教育体系。日本公共卫生护士是与护士、助产士并列的独立专业，其培养层次分本硕博3 个层次。以本科基础教育为例，日本公共卫生护士的培养包括理论课、实习及公共卫生护理研究3 部分，各学校的理论课程有所差异，但核心课程均包括专业课（公共卫生护理学概论、公共卫生护理技术）、专业基础课程（公共卫生和社会福利、流行病和卫生统计学）。实习内容包括家庭访视、社区诊断及公共卫生管理实习3 部分[18]。日本已经建立了公共卫生护理学体系，即公共卫生护理学的体系由护理学和护理的基础知识、公共卫生的基础知识、公共卫生护理学理论、公共卫生护理对象论及公共卫生护理学方法论构成[25]。目前，日本有公共卫生护士专业的护理学校已达228 所[26]。

6 启示

6.1 建立基于胜任力的公共卫生护士培养体系 目前，我国社区护士的实践主要以个体为中心进行健康管理，而在基于群体的疾病预防、健康促进、传染病预防与突发公共卫生事件应对等实践中所发挥的作用尚不足。这与社区卫生服务的发展、岗位设置、社区护士的能力及所受的教育等多种因素有关。因此，建议进行我国社区护士的岗位分析，探索公共卫生护士岗位设置的可行性与必要性，并确定其角色与实践范畴。此外，我国可先在本科护理教育中设立公共卫生护理相关的课程，并在时机成熟时设立社区护理或公共卫生护理的专业，提高我国公共卫生护士的胜任力，并以此为框架，建立相应的课程体系与资格认证考核制度，以促进我国公共卫生护理的发展。

6.2 培养公共卫生护理的高层次人才 国外公共卫生护士培养较成熟的国家教育均走在世界前列。在其胜任力的培养中均强调了领导力的培养，并进行政策和制度层面的变革，促进和保护人群健康。我国护理队伍在政策变革方面的能力较弱，这与我国护士所受的教育层次、能力等众多原因有关。建议采用与公共卫生与预防医学专业联合培养的方式，加强公共卫生护理硕士与博士的培养，使其加入公共卫生服务的队伍中来，并起到领军人物的作用，带动公共卫生护理的快速发展。