炎症性肠病病人饮食限制行为研究进展

熊 欢

厦门大学附属中山医院，福建 361001

炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，是一种发病机制尚不明确的慢性非特异性肠道炎症疾病，临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、血便等症状，病情迁延不愈。随着近年来发展中国家的发病人数不断增长，IBD 已成为一种全球性的疾病[1]。IBD 的发生是免疫、遗传、环境等多因素共同作用的结果，饮食是影响因素之一。饮食结构可以影响肠道菌群、肠道上皮屏障及黏膜免疫系统，是影响IBD 发生和转归的重要因素，合理的饮食行为在诱导和维持疾病症状缓解方面有着突出作用[2-3]。相关研究表明，长期大量摄入动物蛋白、反式不饱和脂肪酸、亚油酸、精加工的糖类等是IBD 发生的危险因素[4]。此外，有研究表明，IBD 的发生与发展与食物不耐受相关，比如含麸质、含乳糖的食物可能引发或加重病人腹痛、腹胀、腹泻等症状[5]。周云仙等[6]调查发现，国内IBD 病人常见不耐受饮食为乳制品、生冷食物和油腻食物等。有学者认为，找出不耐受的食物并在其日常生活中予以排除，有利于减轻IBD 病人症状，促进疾病缓解[7]。对于IBD 病人并没有一个权威、详细的饮食指南，目前相关饮食建议的总原则为病人加强自我监测和避免可能加重症状的食物，避免烟、酒、咖啡等辛辣刺激食物，饮食清淡易消化，摄入足够热量、蛋白质和脂肪[4,8-10]。然而，研究发现，51%～68%的病人认为饮食是IBD 发病的重要诱因，高达89%的病人认为在IBD 疾病管理中饮食与药物治疗同样重要或比药物更加重要，不同饮食观念和疾病状态的IBD 病人所表现出不同的饮食行为，最常报道的为饮食限制、食物排除以及避免进食[11-13]。

1 饮食限制的概念

饮食限制是一通用术语，是指至少在一个主要方面不同于传统饮食的任何饮食方案，包括特定的宏量营养元素的限制和喂养模式的限制。最为常见的方式为热量限制，即减少总热量的摄入[14]。IBD 病人的饮食限制是指对特定营养元素（蛋白质、脂质或糖类等）、某种食物或食物类别或总热量摄入进行限制的行为[13,15]。

2 IBD 病人饮食限制行为现状

IBD 病人普遍存在饮食限制，部分病人存在过度限制的现象。Bergeron 等[16]调查发现，1%～39%的缓解期病人有避免进食某种食物或食物类别的现象，活动期这一比例达69%。Marsh 等[17]研究发现，高达90%的门诊IBD 病人存在限制进食现象，尤其在疾病活动期间该现象更为频繁。周云仙等[6]调查表明，几乎所有IBD 病人因为疾病有1 种或1 种以上的饮食禁忌。Guida 等[18]调查显示，80%的病人不管在活动期还是缓解期均会避免食用他们认为会诱发疾病的食物；在遵循无乳糖饮食的病人中只有16.9%的人做过相关过敏试验。国内相关研究表明相比于排除某一种具体食物，IBD 病人更倾向于排除一大类食物[6]。陈婷婷等[19]研究表明，IBD 病人存在毫无依据地禁忌乳制品的现象。胡家杰等[20]对IBD 患儿的饮食行为、排除饮食态度与行为进行调查，发现IBD 儿童病人有较为普遍的过度排除饮食行为。

3 IBD 病人进行饮食限制的原因

IBD 病人选择需要限制的食物大多源于自己的理解与疾病经验。Cohen 等[21]通过对来源于美国IBD 基金会的2 329 例病人的调查发现，IBD 病人会根据自己的理解避免进食他们认为可能会加重症状的食物，限制的食物广泛，包括蔬菜、水果、坚果、油炸食品、辛辣刺激食品、牛奶、红肉类、奶制品、高纤维食品、高脂肪食品、种子类和豆类等。一项来源于英国的多中心研究表明，82%的病人决定进行饮食限制的原因是来源于自己的疾病经验[11]。Bergeron 等[16]研究发现，疾病活动是影响病人饮食限制行为的重要因子，病人认为在活动期选择避免进食一些食物可以控制症状和防止病情的加重。Prince 等[22]研究表明，病程越长的病人在疾病活动期自我限制性饮食的风险更高。此外，医护人员不准确的饮食指导、病人盲目查询不科学的网络贴吧和错误解读饮食指导书籍等也可能会导致IBD病人的饮食限制行为[19]。

4 饮食限制的测量工具

对于饮食限制行为的测量，目前尚缺乏有效的评估工具。学者多采用膳食分析或自制问卷进行相关调查。

4.1 食物频率法 食物频率法要求调查对象根据问卷列表来记录他们一段时间内的食物清单、消费频率和消费量，以此来评价调查对象的饮食习惯；根据调查对象、调查内容的不同，食物清单的内容和长度会有所差异[23]。Cohen 等[21]使用美国国家癌症研究所开发的半定量食物频率问卷结合开放性问题量化IBD 病人前1 个月食物的平均每日进食量，病人认为蔬菜、水果、坚果等18 种食物与症状恶化有关，因此减少相关食物的摄入。Bergeron 等[16]使用改编后的第2 版加拿大饮食史问卷（Canadian Diet History Questionnaire,C-DHQ）分析IBD 病人的饮食摄入情况，以检查各营养元素是否摄入足够；改编后的问卷包含10 大类、82 种食物，病人在填写问卷的基础上被要求写出其在疾病缓解期与活动期避免进食的列表中的食物。食物频率法需要病人对过去的食物进行回顾，其准确性受到病人记忆的影响；食物种类多，调查时间长，病人接受度低[23]。

4.2 饮食记录法 饮食记录要求病人记录特定时间内进食的所有食物以及相关细节，运用饮食分析软件计算病人的营养摄入情况，减少了病人的回忆偏差[24]。Principi 等[25]根据营养学家的指导编写了7 d 饮食日记表单，让病人记录7 d 进食的食物类型与估算的质量，并使用电脑软件对饮食成分进行分析，发现病人缓解期与活动期都存在饮食限制行为。Lim 等[26]采用3 d食物记录法检查病人对食物摄入的限制情况，发现IBD 病人最常限制的食物为牛奶、乳制品、生鱼、辛辣食品等。饮食记录法对调查对象的要求较高，需要病人具有较高的依从性，且结果受病人报告准确性的影响[24]。

4.3 其他工具 部分学者基于知识-态度-行为模式采用自制问卷调查IBD 病人的饮食习惯与行为，从中分析病人是否存在饮食限制行为。相关自制问卷的信效度有待验证。Crooks 等[11]通过自制问卷调查病人的饮食信念与行为，255 例IBD 病人中有89%的病人为了防止疾病复发而选择避免进食某些食物。孙晋洁等[27]通过自制的IBD 病人营养认知行为及需求调查表发现，90.8%的克罗恩病病人与81.4%的溃疡性结肠炎病人为了防止疾病活动而避免吃一些食物。也有学者通过对IBD 病人进行访谈来获取饮食限制行为的相关信息。Marsh 等[17]对门诊IBD 病人进行饮食习惯、食物限制种类、限制原因等相关的结构化访谈，探讨门诊IBD 病人的限制进食现象。

5 饮食限制对IBD 病人的影响

5.1 饮食限制对疾病的影响 对于疾病活动期的IBD 病人，早期严格的饮食限制可以减轻有毒元素和黏膜炎症对机体的损伤，有效减轻症状。一旦临床症状缓解，就应少量缓慢恢复正常饮食，长期严格的饮食限制对病人营养状态、生活质量均会造成影响[28]。有研究显示，限制某些特定成分的饮食对缓解IBD 的症状有一定作用。Herfarth 等[29]调查显示，无麸质饮食能够改善病人的胃肠道症状，遵循该饮食的IBD 病人较少复发。Craddock 等[30]分析文献发现，素食饮食（无肉饮食）与血清C 反应蛋白、纤维蛋白原和白细胞总数降低有关。Pedersen 等[31]研究表明，低可发酵低聚糖、二糖、单糖、多元醇（FODMAP）饮食能有效改善IBD 病人的腹痛、腹泻症状。目前各类饮食对IBD 的作用还存在一定争议，尚无可靠的证据显示某种特定的饮食可以促进活动期病人达到临床缓解。一篇来源于Cochrane的系统综述表明，低钙、低糖类、低红肉、无奶制品、低FODMAP 等限制某类食物要素的饮食对促进临床缓解、防止疾病复发的效果尚不确定[32]。新版欧洲临床营养与代谢学会IBD 临床营养指南（ESPEN）也指出，目前并没有特定有效的IBD 饮食能够促进疾病缓解；同时指出在缓解期的病人没有特定饮食需要遵循，病人在活动期时即便病人存在食物不耐受，也不推荐通过饮食限制缓解症状[8]。

5.2 饮食限制对IBD 病人营养状态的影响 饮食限制可能会增加IBD 病人营养不良与微量元素缺乏的风险。由于疾病症状、肠道吸收异常、摄入减少、服用药物等多种因素的影响，IBD 病人营养不良及微量元素缺乏的现象较为常见[9]。一项来自西班牙的多中心队列研究表明，饮食限制行为会增加IBD 病人营养不良的风险[12]。Lim 等[26]将104 例IBD 病人分为饮食限制组与非限制组，通过计算机营养分析程序分析病人3 d的饮食摄入，发现饮食限制病人的钙、锌和维生素A 摄入量显著低于非限制组。Larussa 等[33]回归分析结果显示，IBD 病人的饮食限制尤其是乳制品限制行为是骨密度降低的独立危险因素。Comeche 等[34]对IBD 病人的饮食进行了系统综述与Meta 分析，结果表明低FODMAP 饮食和特定糖类饮食可能会导致维生素D缺乏。

5.3 饮食限制对IBD 病人生活质量与心理状态的影响 IBD 病人饮食限制行为对心理状态及生活质量影响的相关研究较少，还需进一步验证。研究表明，食欲和饱足感与享乐之间有着复杂的相互作用；肠内分泌-肠-脑轴是食物摄入的稳态控制的中心，其他神经回路整合环境和情绪，构成食欲调节的享乐驱动力[35]。Wardle 等[36]研究表明，相对于健康人群，疾病活动期的克罗恩病病人对食物有更高的渴望。由于疾病表现、肠内分泌细胞活性变化、脑肠轴饱足信息等多种因素的影响，部分IBD 病人表现为食欲下降，饮食的诸多限制影响了他们享受食物的乐趣，可能会引发负性心理问题[37]。Schreiner 等[38]调查显示，与正常饮食病人相比，素食饮食或无麸质饮食的IBD 病人心理幸福感显著下降并有较高水平的创伤后应激症状，无麸质饮食病人具有较高水平的焦虑和抑郁症状。Principi 等[25]研究表明，IBD 病人即使在临床病情缓解且无症状的情况下，也会采取饮食限制措施，其中可能与心理问题有关。病人因害怕饮食的不良结果而采取限制进食[16]。病人不健康的饮食信念及对进食伴随不良后果的担忧，可能使病人对进食产生焦虑与恐惧，甚至发展为进食障碍[39]。Whelan 等[40]研究发现，主要营养素（包括钙与纤维）摄入不足的IBD 病人其饮食相关生活质量严重受损，但反复的疾病发作以及巨大的疾病痛苦也会影响生活质量。

6 小结

IBD 病人的饮食限制现象较为普遍。目前对于IBD 病人饮食限制的研究方法较为简单，多为调查性研究，缺乏有效的调查工具和高质量的临床随机对照研究。相关营养指南已对IBD 的饮食限制进行说明，但仍存在普遍的饮食限制现象，临床工作者应关注并重视这一现象，尽快开发有效的评估工具，结合病人自身状况采取有效的干预措施，为病人树立正确的饮食观念，以避免饮食限制给病人带来的不良后果。