论煨脓长肉理论在慢性难愈性溃疡治疗中的应用

樊炜静，王宏飞，杨宝钟，柳国斌

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200032；2.北京中医药大学东方医院，北京 100075

慢性难愈性溃疡被定义为未能完成正常愈合并开放超过1个月的皮肤溃疡，主要以糖尿病性溃疡、慢性静脉性溃疡、压力性溃疡、感染性溃疡、放射性溃疡等为主。随着患病率逐渐升高和治疗费用日益增加，慢性难愈性溃疡已成为国内甚至全球医疗系统的巨大挑战和负担[1]。鉴于人口老龄化不断加剧，糖尿病、肥胖等慢性疾病的持续威胁，慢性难愈性溃疡的问题在未来会更加突出[2]。中医外治通过清创和给药双重途径，能迅速促进溃疡愈合。煨脓长肉理论是中医外治体系重要的指导理论之一，尤适宜疮疡后期疮面迁延不愈者[3]。兹就煨脓长肉理论在慢性难愈性溃疡治疗中的指导作用进行阐述，为临床相关治疗提供思路。

1 慢性难愈性溃疡病机特点

临床上，慢性疮面难愈的根本是其局部气血瘀滞，其原因：一是疮疡日久导致周身气血亏虚，进而加重疮疡病情，延缓溃疡愈合，诱使溃疡复发；二是疮面局部“毒”“瘀”等病理产物存在，使气血难以到达疮面。故临证应坚持内治与外治相结合，内治可温补周身气血，打破恶性循环，外治则可调节疮面气血，使疮面局部与周身气血建立沟通。尤其解除慢性溃疡的诱因是中医外治应用的前提和基础：如压疮，若不改善受压状态，即使疮面施用外治亦无效；又如糖尿病足溃疡，中医外治仅针对疮面本身，并不能解决周围神经病变和血管病变，若患者末梢神经状态和远端血供得不到改善，疮面使用再多方法也无济于事。

2 煨脓长肉理论的本质内核

煨脓长肉理论源自《外科启玄》“凡疮毒已平，脓水未少，开烂已定，或稍有疼痒，肌肉未生……故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅”。

中医外科有“无脓不生肌”之谓，准确认识和处理“脓”对理解煨脓长肉理论和促进疮面愈合至关重要[4]。《外科全生集》有“毒之化必由脓，脓之来必由气血”。“脓”在不同疾病及疾病发展不同阶段的内涵也有所不同，故有“善脓”和“恶脓”之分。所谓“恶脓”，多为炎症渗出和局部坏死组织的液化，内含大量细菌感染的产物，多见黄稠污浊或稀薄臭秽；“善脓”则为疮面局部微循环血管渗出的血浆组分，包括以淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和各种生长因子为主的物质，是人体气血津液代谢的一部分，多见黄白质稠，色泽鲜明，略带腥味，故“善脓”本质是“气血”。

如何促进“恶脓”向“善脓”转化，即由“提脓去腐”到“煨脓长肉”步骤的转化是关键。“提脓去腐”通常被认为是“煨脓长肉”应用的前一步，若疮面湿热毒邪未清时贸用煨脓之法，易助毒邪死灰复燃而在疮面呈“邪恋”之势。“提脓祛腐”的“脓”一则可理解为“恶脓”，即“提脓”和“祛腐”为并列，亦指将阻碍疮面愈合的坏死负荷清除，脓为其中偏液体的部分，腐为偏固体的部分；从另一个角度则可理解为“善脓”，即在体内正气推动下，通过从血脉中提取出富含营养物质的“浆液”，自内而外冲刷和祛除附着在疮疡表面的“腐”和“恶脓”，直接将其推离疮疡表面。“煨脓长肉”的“脓”则只可理解为“善脓”，进一步解释可称为“药脓”，即中医外用药物和疮面相互作用产生的脓。

微湿环境愈合和保守性清创是现代创面诊疗核心的理论，酶学清创作为保守性清创代表性方法，备受临床工作者的关注。现代医学认为适当保持疮面湿度可减少疮面局部细胞死亡，增加细胞活性，促进血管生成，加速上皮化。酶学清创的概念认为，疮面渗出液所含蛋白溶解酶及尿激酶等能促进坏死组织的溶解。据此，煨脓所产生的“善脓”则可作为天然的湿胶体性敷料，不仅为疮面提供湿性的愈合环境，也起到酶学清创作用。煨脓长肉理论所传达的理念是激活疮面局部气血，主动修复疮面的过程，而非微湿环境愈合理论所谓仅提供良好环境以等待疮面自身修复的被动过程。因此，煨脓长肉也可理解为中医外科内治温补气血治法在疮面局部治疗中的表现，内治与外治相互配合为用而相得益彰。

3 煨脓长肉理论的实现方式

临床上，保证煨脓的结果是“善脓”而非“恶脓”是关键，可分为患者全身的大前提和疮面局部的小前提。慢性难愈性溃疡易损伤患者正气、消耗周身气血，而疮面局部的营养主要依赖周身气血的循行滋养，若患者正气尚虚而贸用煨脓长肉外治之法，易加重邪实，故周身气血的恢复是煨脓长肉的大前提。煨脓可在一定程度上增加疮面局部的抗感染能力，其原理是通过白细胞、巨噬细胞外渗等方式创造不利于细菌生长繁殖的环境，并无直接杀菌抗感染的作用[5]，只有在感染得到一定程度控制、范围逐步局限的情况下方可使用，因此，护场形成是煨脓长肉的小前提。

煨脓长肉作为中医外治的理论指导原则，其实现方式在于使用外用药物和中医外治的结合。常用药物有生肌玉红膏、生肌象皮膏、京万红软膏等，多选黄芪、紫草、当归等行气活血之品，以及龙血竭、阿胶、冰片、珍珠粉、三七、炉甘石等收敛生肌之品。研究表明，中药可促进疮面局部毛细血管通透性增加，其多种酶可稳定细胞膜，避免过多自由基对生物膜的破坏作用[6]。《外科大成》强调“腐不尽，不可以言生肌，骤用生肌，反增溃烂，务令毒尽，则肌自生，加以生肌药，此外治也”，因此有“恶脓”存在，就不可能“生肌”。提示临床若溃疡局部分泌物污浊臭秽，则禁用生肌类油膏，这也从另一个角度解释了煨脓长肉理论应用的时机问题。另需注意的是，使用煨脓长肉类油膏时间不宜过长，局部敷贴亦不可过紧，油膏用于溃疡面局部不可太厚，因油膏不同于现代工艺制成的敷料，其本身在给药同时无法保证溃疡面与外界的营养沟通，若油膏过厚则压力过大，易阻碍溃疡局部氧气交换，促进坏死组织液化，增加溃疡细菌生长风险。

外治技术需中药填充术、中医蚕食术等技术相结合。在不损伤健康组织前提下清除坏死组织是现代医学追求的最佳清创效果，与中医蚕食术的思想不谋而合，通过可控、精准、相对温和的手段逐步清除坏死组织，最大限度保留间生态组织，而间生态组织的存在则可为煨脓长肉理论的实施提供肥沃“土壤”。此时可借助中药填充术控制局部中药浓度和压力，加强中药与疮面的相互作用，以促进“药脓”的出现[7]。

慢性溃疡日久易在创面局部形成淡黄色脂肪假膜，并作为物理屏障阻碍溃疡局部气血运行，也阻碍“脓”在体内外的运输和转化，对此可采用搔刮术将溃疡疮面摩擦至微微渗血而清除。若出现溃疡面肉芽组织过度老化、疮周组织过度角化等，同样会阻碍溃疡局部物质代谢，以及新鲜肉芽组织上皮组织的爬行生长，需及时采用中医外治技术结合中药外用对其进行腐蚀软化清除。

要强调的是，中医内治是慢性难愈性溃疡一切治疗的根基和后盾，若患者气血亏虚，即便采用煨脓长肉方法，也只能使溃疡短暂愈合，复发在所难免。因此促进机体正气恢复以驱毒外出才是根本，中医外治目的是解决溃疡局部存在的问题，清除影响溃疡愈合的障碍，缩短溃疡愈合时间。因此应在适当时机巧妙应用中医“托疮生肌法”，助正气恢复以鼓毒外出，则可使煨脓长肉事半功倍。

4 小结

煨脓长肉作为中医外治的指导思想，其理论实现需疗效确切的中医外用药物和规范标准的中医外治技术支撑，这也是当前阻碍中医外治发展的重点和难点。因此，对煨脓长肉理论专用的中医外用制剂研发迫在眉睫。同时，对中医外治技术规范化的推进刻不容缓，如中药油膏在溃疡不同时期应用的注意事项，以及控制油膏厚度和压力等。

煨脓长肉理论和现代创面诊疗技术的结合是一种创新，如何将现有湿性敷料与中药外用、负压吸引技术与灌洗中药填充技术相结合，以及在保持中药油膏功效同时赋予现代湿性敷料的特性，尚需深入研究。

此外，煨脓长肉治疗慢性难愈性溃疡作用机制仍有待进一步研究。煨脓长肉的应用能否促进溃疡局部免疫微环境的改善，“善脓”的发现能否为慢性难愈性溃疡的治疗提供新思路和新方法，都需进一步探索。研究表明，慢性难愈性溃疡疮面局部脓液中的菌群分布与疮面周围皮肤相比有明显差异[8]，但这些差异能否为慢性难愈性溃疡的治疗提供新的思路和方法尚不清楚；而“善脓”和“恶脓”中的菌群分布有何变化，也有待重点研究。