周围神经病评分量表的临床应用综述

2021-12-31汪群峰栾兴华

上海交通大学学报（医学版） 2021年11期

汪群峰，曹立，栾兴华

1.安徽医科大学附属宿州医院神经内科，宿州 234000；2.上海交通大学附属第六人民医院神经内科，上海 200233

周围神经病（peripheral neuropathy，PN）是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍［1-2］。选用不同的神经病评分量表，可以对周围神经的诊断、流行病学筛查、治疗效果、预后等方面进行评估［1］。本文归纳和分析了4 种常见的获得性及遗传性PN，包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）、糖尿病性PN（diabetic PN，DPN）和神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP），针对4 种类型选择量表评分，并对量表的适应性、有效性、优缺点作一综述。

1 免疫相关性或获得性PN

CIDP 是一种获得性免疫介导的周围神经疾病［3］，患者以肢体近端及远端无力、腱反射减低或消失为主要表现［4］，其导致的身体残疾在很大程度上影响了生活质量。临床常用于CIDP 的评估量表有：炎性神经病病因和治疗量表（Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment，INCAT）、Rasch 炎症整体残疾量表（Inflammatory Raschbuilt Overall Disability Scale，I-RODS）、总残疾总和评分（Overall Disability Sum Score，ODSS）、整体神经病变限制量表（Overall Neuropathy Limitation Scale，ONLS）、CIDP 疾病活动状态量表（CIDP Disease Activity Status，CDAS）、神经功能缺陷评分（Neuropathy Disability Score，NDS）［5-6］。

INCAT 残疾量表是根据Guy 神经功能残疾量表（Guy's Neurological Disability Scale，GNDS）中的项目得出的［7］，是一种用于检测患者日常功能（如精确的体力活动和步行问题）的活动量表［7］。INCAT 评分的优点包括高可行性、关注上肢和下肢功能障碍、良好的可靠性和高反应性。然而，当根据选择健康测量工具的统一标准（COnsensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments，COSMIN）指南评估INCAT 残疾量表时，发现了许多不足之处，包括样本量小、未能报告缺失项目、缺乏先验假设、缺乏独立的项目缩减/因子分析［7］。INCAT 残疾量表以顺序为基础［5］，所以在经典测试理论（classical test theory，CTT）中，在没有标准化的项目相关性和权重的情况下，仍然会随意生成不适用于患者的评估项目，而且必须要完成所有项目，才能继续进行下去［7］。I-RODS［5，8］则可以避免这种局限性。I-RODS 是一种简单、易懂、可靠、有效的社会参与量表，它包括24 个项目，涉及日常和社会活动（最简单的项目是阅读书籍/报纸的能力；最困难的项目是跑步能力）并有3 个反应选项：不可能执行（0）、执行困难（1）和容易执行（2）。其检查时间2～3 min［8］，可以应用于所有CIDP 患者，能准确区分其残疾程度，而不受性别、年龄、病程、受教育程度、CIDP 变异类型、神经传导速度，以及研究结果、是否存在糖尿病或IgG/IgA 副蛋白血症的影响［5］。欧洲神经肌肉中心（European Neuromuscular Centre，ENMC）国际研讨会小组建议在CIDP 中使用I-RODS 作为主要的结果指标［5］。在I-RODS的实际操作中，并没有发现地板效应（最低评分），这意味着I-RODS 甚至可以区分高水平残疾和社会参与受限制的患者。然而，约19.3%的患者报告了天花板效应（最高评分），这表明I-RODS 不能很好地区分缓解期患者。INCAT 残疾量表也没有地板效应，但约31.0%的CIDP 患者会出现天花板效应，比I-RODS 的天花板效应要高得多［5］；并且与INCAT 相比，I-RODS 与生活质量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）的相关性更好。目前塞尔维亚版本的I-RODS 表现出了很好的适用性。此外，I-RODS还可以捕捉到疾病最轻微的复发，因此即使在长期维持治疗期间也可以方便地分析患者［5］。

ODSS可用于CIDP临床试验的评估［9］，是一种快速、简单、有效的评估工具［10］。ONLS 评分则是通过修改ODSS得出［11］，它是手臂残疾量表评分（范围0～5分）和腿部残疾量表评分（范围0～7 分）的总和［11］，总分为0 分（无残疾）至12 分（最大残疾），检查时间4～5 min，具有快速、简单、内容效度好、上限效应小等特点，可以用来评估CIDP 的残疾程度。CDAS 于2010 年开发，是根据疾病活动性和治疗状态来对CIDP 患者进行分类的可靠工具。CDAS 量表是对残疾和损伤量表的补充［6］，不仅适用于常规临床评估，也可用于临床试验前筛选患者，更加合理地选择治疗试验入组的患者［6］。NDS 也已被证明在评估CIDP神经功能缺陷方面有不错的价值。

2 遗传性PN

CMT 是一组最常见的周围神经单基因遗传病，以慢性进行性四肢远端肌无力肌萎缩、末梢型感觉障碍、腱反射减退或消失和高弓足等骨骼畸形为主要临床特征，患病率约为40/100 000［12］。CMT 在遗传上，可有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X 连锁显性遗传；病理上分为脱髓鞘型（CMT1）、轴索型（CMT2）以及中间型（CMT with intermediate NCV，CMT-I）［13］。随着年龄的不断增长，疾病的严重程度也在不断加重，因此临床上选用有效且可靠的CMT 评分量表来评估患者的病情现状及进展显得格外重要。神经病变总评分（Total Neuropathy Score，TNS）是一种有效的长度依赖性轴索神经病致残的综合测量方法，但主要用于感觉神经病变［14］。因此出现了一个由TNS修订而来的Charcot-Marie-Tooth 神经病变评分（Charcot-Marie-Tooth Neuropathy Score，CMTNS）［14］，以检测遗传性神经病变中的长度依赖性运动和感觉损伤［15］；其能够量化CMT 的残疾程度，但对于非长度依赖性的多灶性疾病，CMTNS 则具有局限性［14］。CMTNS 包含9 种评估组合：症状（3 项）、体征（4 项）和神经生理学（2 项），每项分为5 级，对应0～4 分，共36 分［16］。CMTNS≤10 分为轻度神经功能障碍，11～20 分为中度神经功能障碍，21～36 分为重度神经功能障碍［12］。但是CMTNS 的一些测量值可能随着年龄的增长而变化，如感觉神经动作电位的波幅或振动感觉，这些增龄性的变化可使CMTNS 评分增高，但与CMT 疾病本身可能并不相关［14］。在第168 届ENMC 国际研讨会“CMT 结果测量和临床试验”报道之后，研究者决定对CMTNS 进行一些修改，以减少下限和上限效应，并使患者评估标准化，以提高其检测随时间变化的敏感度［15］，即CMTNS2 版本。CMT 症状评分2 （CMT Symptom Score 2， CMTSS2）和 CMT 检查评分 2 （CMT Examination Score 2，CMTES2）是CMTNS2 的子评分，两者的组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC）分别为0.97 和0.96［15］。最新的基于Rasch 分析的加权版本rCMTNS，以及rCMTES 和rCMTSS 子量表也是简单、可靠和有效的标准化评估工具，适用于CMT 成人患者。 CMT 儿科量表（Charcot-Marie-Tooth Disease Pediatric Scale，CMTPedS）则是CMT 患儿唯一可用的疾病特异度评分系统［17］。因为CMTPedS 对儿童CMT 的基因亚型、年龄和疾病进展较为敏感，能够可靠地捕捉随时间变化的残疾程度，所以非常适合儿童期CMT 的自然病史研究［17］。总之，CMTNS2是适用于CMT患者的一个可靠的量表，其症状和检查的2个子评分具有较高的可靠性，值得进一步推广。

3 DPN

DPN 是一种慢性、对称性、长度依赖性感觉运动性多发性神经病［18］，1型或2型糖尿病患者均可出现，全世界糖尿病患者DPN 的患病率高达54%，是导致足部溃疡的重要原因。因此，DPN 的筛查和早期诊断极为重要。目前临床常用于评估DPN 的量表（表1）有密西根糖尿病周围神经病筛查表（Michigan Neuropathy Screening Instrument，MNSI）、密西根糖尿病神经病变评分（Michigan Diabetic Neuropathy Score，MDNS）、神经病变症状与变化评分（Neuropathy Symptom And Change Score， NSC）［19］、神经病变损害评分（Neuropathy Impairment Score，NIS）［19］、多伦多临床神经病变评分量表（Toronto Clinical Neuropathy Scoring System，TCSS）［20］、下肢神经病变损害评分（Neuropathy Impairment Score In The Lower Limbs，NIS-LL）［21］、糖尿病神经病变症状（Diabetic Neuropathy Symptom，DNS）和糖尿病神经病变检查（Diabetic Neuropathy Examination， DNE）评分、复合自主症状量表31（CompositeAutonomicSymptomScore-31，COMPASS-31）［11，18，22-26］。

表1 DPN测评量表灵敏度、特异度及准确度的比较Tab 1 Comparison of sensitivity，specificity and accuracy of DPN test scale

MNSI 包括2 个部分：第一部分是通过病史问卷评估神经病理性症状，包括15 个关于足部感觉“是或否”的问题；第二部分是简要的体格检查，包括足部检查、踝关节反射和振动感觉的评估。总分为8 分，MNSI＞2 分诊断为DPN［27-28］，检查时间4～5 min。MNSI 问卷和检查的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线下面积（area under the cure，AUC）相似，分别为0.73 和0.76［29］，可以看出MNSI 是一种简单、快捷、可行性好的筛查工具。MNSI 适用于DPN 的早期大规模快速筛查［30］，目前巴西、土耳其和阿拉伯语版本［30］均可供诊疗糖尿病患者的健康专业人员在临床中使用［31］，且通过适当的教育，患者也能够自己用MNSI 监测DPN 的进展［30，32］，体现出该量表良好的跨文化有效性［31］。但MNSI 也存在局限性：①MNSI 只能检测已出现临床症状的患者，对于电生理异常的亚临床神经病变则不适用。②不能识别自主神经的受累程度［33］。MNSI 筛查阳性的患者，进一步推荐使用MDNS［33-34］。MDNS 有20 项内容，包括感觉损伤、肌力和反射。临床体格检查得分：0～6 分为无PN，7～12 分为轻度，13～29 分为中度，30～46分为重度。MDNS 全程检查时间约15 min，为DPN 的诊断和分期提供了一种快速、灵敏的手段。NSC 和NIS 评分也是诊断DPN 的简单临床评分，其中NSC对DPN 的诊断敏感，但特异度不高。NIS 敏感度较低，但特异度高，所以NSC 和NIS 联合应用对DPN 的诊断效果更好［19］。TCSS 在早期筛查和诊断DPN中的应用效果同样良好，并且能对早期DPN治疗效果进行评价。该评分量表包括感觉评分（5 分）、神经反射评分（8 分）和症状评分（6 分），总分19 分；得分≤5 分表示正常，6～8 分为轻度，9～11 分为中度，12～19 分为重度；检查时间约11 min［20］。DNS和DNE 评分则可以用来筛查远端对称性糖尿病神经病变（diabetic distal symmetrical polyneuropathy，DSPN）［24，35］。NIS-LL 主要用于评估DPN 引起的下肢周围神经功能缺损，可用于评估DPN 患者临床症状变化与药物治疗的关系，并与DPN的诊断有较好的相关性［1］。

糖尿病自主神经病变（diabetic autonomic neuropathy，DAN）是糖尿病常见但最容易被忽视的并发症［36］。DAN 可表现为一个或多个由自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）控制的器官功能障碍，也可能涉及整个ANS。心脏自主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）是DAN 的一种器官特异性表现，是支配心脏和血管的自主神经纤维受损引起的，与心律失常和猝死具有高度相关性［37］。CAN 在糖尿病患者早期即可出现，但由于临床症状不具特异性，通常被漏诊或忽视［36］。使用标准的自主神经功能测试（autonomic function tests，AFT）诊断CAN 非常繁琐，很少用于常规的临床诊疗中。COMPASS-31 则可以帮助CAN 患者的早期检测和管理。它是一种基于问卷调查的自主症状评估工具，31 项评估涉及自主神经功能的6 个方面：立位不耐受、血管舒缩、分泌、胃肠、膀胱和瞳孔运动功能［38］。检查时间约10 min［36］。与标准的AFT评估相比，所需时间短，更易于使用［39］，在自主神经症状评估方面具有较高的敏感度［38］，可作为DAN 的筛查工具［36］，尤其是对于心脏自主神经受累的患者评估。

4 NP

NP 是指由于躯体感觉系统的损伤或疾病所引起的疼痛［40］，是临床常见疼痛类型之一。NP由于其慢性、严重性和对简单镇痛药的耐受性，常常引发严重的难治性疼痛［41］。临床医师需要简便易行、敏感度和特异度高的辅助检查工具，帮助及早筛查并诊断NP。

国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）神经病理性疼痛专业组推荐5 种筛查NP 量表，包括Douleur Neuropathique 4（DN4）、ID-疼痛量表（ID-Pain）、利兹神经病症状和体征评估（Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs，LANSS）、 painDETECT 疼痛量表（PainDETECT Questionnaire， PD-Q）和神经病理性疼痛问卷（Neuropathic Pain Questionnaire，NPQ）［42-43］。

DN4 最初是在法国用法语开发的，并在法国人群中得到了验证。此后，DN4 进行跨文化改编并翻译为阿拉伯语、荷兰语、英语、印度语等［42］，且显示出令人满意的跨文化有效性及标准有效性（灵敏度为75%～100%，特异度为78%～96%［44］）。该量表包括7个自我报告项目和3个临床检查问题。评分范围从0 分到10 分，评分≥4 分被认为是NP 阳性［45］。LANSS 量表应用也较为广泛，目前有多种语言版本得到验证［46-47］，而且经过验证的LANSS量表已在多项研究中的不同疾病中用于筛查NP［43］，如癌痛［48］、腰椎术后疼痛综合征［49］等。针对不同病因所致的NP 评估的有效性不一，如对于癌痛患者，其敏感度和特异度较高（敏感度86%，特异度100%）；而对于腰椎术后疼痛综合征的患者，其敏感度较低（敏感度38%，特异度75%）。有研究［43］发现DN4量表比LANSS量表更适用于临床，在筛查轻度癌痛患者时，DN4 量表明显优于LANSS量表；而LANSS量表更适用于筛查重度癌痛患者，也就是说若将疼痛强度维度纳入到筛选项目，LANSS 量表可能更具有判别能力。但DN4 量表筛查能力更强［42］，ROC 曲线分析中的AUC 显著大于LANSS 量表［50］；与LANSS 工具相比，它更易于管理（平均花费2.5 min）和评分（每个正面项目被评分为1分，每个负面项目被评分为0 分），所以DN4 量表特别推荐在临床实践和研究中识别NP患者［50］。

ID-Pain 最初是在美国用英语编制的，英语版ID-Pain的假设检验结果令人满意，但结构和内容效度不理想。ID-Pain 有几个非英语版本：意大利语、汉语和泰语。后2 种语言版本的跨文化有效性不理想［42］。PD-Q 疼痛量表是在德国专门为治疗腰痛而设计的［42］，其后被翻译成多种语言，在西班牙等多个国家得到使用。PD-Q 量表多用于NP 可疑患者的筛查，并在非神经科的专业人员中得到应用［51］。NPQ 最初是在美国用英语编制的，灵敏度和特异度分别为64%和74%，目前有中文、意大利语和瑞典语版本，在国外NPQ广泛用于NP筛查［42，51］。

针对NP的不同方面，如疼痛的部位、性质、强度、对生活的影响、治疗方案及效果等，也各有对应性的评价分级工具：神经病理性疼痛症状评价量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory，NPSI）、神经病理性疼痛量表（Neuropathic Pain Scale，NPS）、德国改良版简明疼痛调查量表（Neuropathic Pain Scale，BPI）［41］、整体疼痛评估量表（Global Pain Scale，GPS）、简式McGill疼痛问卷-2（Short-Form McGill Pain Questionnaire-2，SF MPQ-2）［51-53］。

综上所述，4 种类型的PN 均有多种临床评估量表，根据研究者的着重点可以选择不同的量表使用（表2）。我们在分析和对比的基础上，结合临床实践认为CIDP 推荐使用I-RODS 和ONLS 评分量表；CMT 推荐使用CMTNS2 评分量表；DPN 推荐使用MNSI 与MDNS 相结合的方法、TCSS 量表和COMPASS-31 量表；对于NP 患者，则推荐使用DN4 评分量表，可以获得早期、快速、较为准确的筛查与诊断结果。临床医师和研究者可以运用这些量表协助临床诊断和病情评估，但仍须结合病史，以临床表现、体格检查、电生理检测及其他相关辅助检查为基础，以免误诊或漏诊。