高强度聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变临床麻醉方法研究进展

2021-12-31李然蕾常淑芳

科学咨询 2021年5期

李然蕾常淑芳

(重庆医科大学附属第二医院重庆 400010)

外阴上皮内非瘤样病变是以外阴瘙痒、外阴色素为主要临床表现。传统治疗方法包括外阴切除、性激素药物局部涂抹、激光热疗及中草药擦洗涂抹等，效果均不佳，而聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变作为一种安全、无创、高效的治疗方法逐渐为患者接受，其原理是通过超声波的空化效应、热效应作用到皮肤的真皮层内，促进其中微血管的新生和重铸，从而改善瘙痒的症状，还可以使病变部位的皮肤恢复正常的弹性、形态和色泽[1][2][3]。

聚焦超声治疗时由于超声的热效应患者可感受到靶区明显的疼痛，因此需要对患者手术部位进行麻醉。目前麻醉方式主要有局部浸润麻醉，硬膜外麻醉、骶麻、会阴阻滞麻醉、静脉麻醉以及两种不同麻醉方式相结合[4][5][6][7][8][9]。本文就目前聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变疼痛机制、临床常用的麻醉镇痛药物及麻醉途径综述如下。

一、外阴部神经支配及聚焦超声治疗疼痛产生机制

在治疗过程中，超声能量的作用于外阴，外阴部神经主要来自阴部神经。在坐骨结节内侧下方阴部神经分成3支：会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经，分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。高强度聚焦超声是一种局部治疗手段，在治疗外阴病变时，其靶点主要在外阴皮肤的真皮层内，在治疗中超声的热效应及机械效应可对靶区末梢神经造成损伤，同时刺激靶区组织释放的大量化学介质刺激其末梢神经，激活外周疼痛感受器，感受器被激活后可产生伤害性信号，信号会经脊髓上行传导束传导至丘脑和大脑皮质使人产生疼痛感觉。故理论上通过阻断局部神经末梢、局部神经节或疼痛中枢，均可达到缓解高强度聚焦超声治疗过程中疼痛的效果。

二、高强度聚焦超声治疗外阴上皮内非瘤样病变的常用麻醉方式

（一）局部麻醉

1.局部浸润麻醉

聚焦超声治疗是一种物理治理手段，治疗过程中无出血、手术时间相对较短，对麻醉深度要求不高，局部浸润麻醉由于其安全便捷、费用低廉，故为术者青睐。临床上多以1%-2%利多卡因25-40ml在外阴皮肤病变区域行浸润麻醉，分层阻滞组织中的神经末梢，抑制伤害性信号的产生及传导，其操作简便，镇痛效果佳。但由于女性生殖器黏膜对疼痛高度敏感，浸润注射时常伴随着巨大痛苦，麻醉舒适度欠佳，导致患者接受度不佳。同时，局部大剂量利多卡因注射可产生局部水肿、淤血等副反应。为减少局麻药的用量，张茜等[9]在1%利多卡因中加入盐酸肾上腺素后再用生理盐水稀释进行局部浸润麻醉，发现与单用利多卡因相比，可以减缓麻醉药物的吸收，增强麻醉维持效应，减少麻醉药物追加频次，降低不良反应，患者疼痛程度较轻。陈丽萍等[8]通过术前外敷复方利多卡因乳膏可以显著减轻浸润注射时的疼痛，减少术中局麻需要的注射量，减少注射造成的水肿，减轻麻醉的毒副作用，提高一次性治愈率。

2.椎管内麻醉

包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、骶管麻醉，通过阻滞脊神经前后根、脊神经根或骶脊神经，从自主神经纤维开始，进而感觉神经纤维，最后阻滞运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维[10]。与局部浸润麻醉相比，麻醉维持时间长，镇痛效果好，但操作相对繁琐，易出现血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐，同时容易增加神经并发症的风险，术后患者可能会出现尿潴留等麻醉并发症。

3.神经阻滞麻醉

双侧会阴阻滞麻醉利用普鲁卡因或利多卡因阻滞阴部神经，通过阻滞交感神经，可使患者痛温觉消失，能有效麻醉会阴部位。相较于椎管内麻醉不需特殊设备，操作简单，但易阻滞不全[11]。

（二）全身麻醉

1.静脉麻醉

为增加麻醉的舒适度，将丙泊酚复合阿片类镇痛药物注入静脉后通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用。与局部麻醉相比，静脉麻醉创伤小，麻醉舒适度高，起效快，镇痛强，但术中易出现舌后坠，呼吸抑制等不良反应，麻醉中需要专职麻醉人员检测。危伏庆等[12]提出，可以在静脉麻醉的同时联合喉罩进行全麻，该方法安全性较高，患者血流动力学的波动较小。但由于静脉麻醉后患者在治疗过程中无痛觉及触觉反馈，容易出现能量过度沉积导致皮肤烧伤发生。

2.吸入麻醉

氧化亚氮（N2O）是一种吸入麻醉剂，其进入人的中枢神经系统，对兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导产生抑制作用。袁小利等[7]在聚焦超声治疗外阴上皮内瘤样病变中采用利多卡因局部浸润注射麻醉配合氧化亚氮吸入方法，结果发现该复合麻醉方法优于单一局麻，能减轻局麻效果不佳时带来的痛苦，且副作用轻微，不影响生命体征，多为头晕，休息后可自行缓解。

三、外阴皮肤病变手术治疗常用麻醉镇痛药物

（一）局部麻醉药

主要用于局部浸润麻醉、硬膜外麻醉、骶麻及双侧会阴阻滞麻醉中。局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制钠离子内流，使其不能达到阈电位[13]。布比卡因、罗哌卡因等为长效局麻药，主要用于神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，安全性高，中枢和心脏毒性较小。利多卡因是临床上最常使用的中效局麻药，能用于表面麻醉、局部浸润、神经阻滞等多种局部麻醉，其起效迅速，作用时效较长，对肝肾功能影响小，不良反应主要包括有局部注射痛、局部皮肤红肿丘疹、低血压、肌阵挛等。

（二）全身麻醉药

1.吸入麻醉药

临床上主要用于吸入性镇痛的药物是氧化亚氮，可通过阻断离子转运而阻断神经信号传导，产生麻醉作用的主要部位是在神经突触或轴突膜上。单一使用时麻醉效力较低，通常需要与其他麻醉药物联合使用。其安全性较高，对呼吸循环无明显的抑制作用。它可以对局部麻醉剂注射和一般治疗产生的焦虑起到较好的缓解效果[14]。

2.静脉麻醉药

静脉麻醉药通过作用于中枢神经系统的离子通道，产生突触后抑制作用，并抑制神经递质的释放等，从而产生麻醉作用。目前临床上广泛应用的为非巴比妥类药物，如氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等，同时常需复合阿片类镇痛药物，如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等[15][16]。丙泊酚是一种快效、短效静脉全麻药，主要通过抑制突触前膜递质的释放，干扰兴奋性、抑制性突触传递效能，参与中枢抑制效应的产生而产生麻醉作用，中枢作用靶点是大脑皮层、丘脑以及皮层-丘脑环路。其具有麻醉效果好、起效快、时效短、麻醉深度易控制、恢复迅速而完全、清醒质量好、无明显的严重并发症和毒副作用等优点，但镇痛作用较弱，单独应用时剂量偏大，聚焦超声治疗中外阴疼痛程度较重，通常需要同时辅以强效短效的阿片类麻醉镇痛药。依托咪酯为咪唑类衍生物，通过增加与GABA的结合来发挥麻醉作用。其对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒均较快，相对安全。麻莉等[17]研究发现，在聚焦超声治疗中，依托咪酯可与丙泊酚产生相近的麻醉效果，而且它引起心动过缓，低血压和注射部位痛的发生率显著降低，提示应用依托咪酯复合瑞芬太尼比丙泊酚复合瑞芬太尼更加安全。