MYC与BCL6蛋白在弥漫性大B细胞淋巴瘤中的病理分析

董卫红，张海鹏，李庆娜

(1.濮阳市安阳地区医院 病理科，河南 安阳 455002；2.濮阳市安阳地区医院 肿瘤科，河南 安阳 455002；3.濮阳市安阳地区医院 风湿免疫科，河南 安阳 455002)

目前弥漫性大B 细胞淋巴瘤占非霍奇金淋巴瘤的30%，在临床中属于常见的亚型淋巴瘤。临床中主要采用妥昔单抗治疗弥漫性大B 细胞淋巴瘤，治愈率高达50%，但部分患者采用常规放化疗方案的治愈率较低，且病情易出现反复，临床预后较差[1]。2016年WHO 淋巴瘤分类更新显示[2]，新增了一类多重打击淋巴瘤，分为双重打击淋巴瘤和三重打击淋巴瘤，其中双重打击淋巴瘤主要指MYC 的基因链发生了断裂造成其他基因位B细胞淋巴瘤的发生，而三重打击淋巴瘤是指MYC 基因易位的同时伴有BCL-6 基因易位的B 细胞淋巴瘤。目前采用免疫组织化学染色法检测MYC 与BCL-6 蛋白共表达被称为双重表达淋巴瘤，检出率高于基因分子学定义的双重打击淋巴瘤，且免疫组织化学染色法的操作方法简便、快速可满足临床诸多需求[4]。本研究分析在濮阳市安阳地区医院确诊为弥漫性大B 细胞淋巴瘤的患者，测定BCL-6、MYC 蛋白表达在弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中的表达情况，了解并表达弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的临床病理特征和预后，以期为临床提供有利参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年8月至2021年8月在本院确诊为弥漫性大B 细胞淋巴瘤的患者，收集患者的临床资料和蜡块组织标本，筛选出可完成免疫组化学染色的标本115例。纳入标准：经活检组织病理确诊为弥漫性大B 细胞淋巴瘤；资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤；年龄≤18 岁；蜡块组织较少。本文已通过本院伦理委员会批准(2015CL17)。

1.2 治疗方法

共表达弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中采用R-CHOP(R 为美罗华375 mg/m2dl、C 为环磷酰胺750 mg/m2dl、H 为阿 霉 素50 mg/m2dl、O 为长 春 新 碱1.4 mg/m2dl、P 为强的松100 mg/m2dl) 和CHOP(C 为环磷酰胺750 mg/m2dl、H 为阿霉素素50 mg/m2dl、O 为长春新碱、P 为强的松100 mg/m2dl) 化疗。

1.3 免疫组织化学染色法

①切片制作：采用旋转式切片进行切片，同时将切片放入装有温水的玻璃器皿中，切片展开后行水浴锅加热，使用防脱片剂的载玻片捞取切片，于37℃下进行过夜。②脱蜡结束后再行脱水，脱水时分别将二甲苯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ行乙醇(100%)15 mon。在分别使用90%、80%和70% 的乙醇进行30 s 脱水，并使用蒸馏水冲洗。③过氧化物酶活性的清除后行甲醇磷酸盐缓冲液(PBS) 洗涤：蒸馏水冲洗5 min 后再使用PBS 冲洗5 min，重复3次。④修复抗原：将切片放入100 ℃的压力锅中，缓冲液(pH=8.0) 中煮沸10 min，并进行自然冷却，将压力锅放于冷水槽中冲洗10 min，冷却后将切片取出，PBS冲洗液反复冲洗3 次，每次5min。⑤特异性一抗孵育切片和PBS 洗涤切片：滴加一抗孵育3 h 后使用PBS 对切片进行冲洗3 次，每次5 min。⑥ABC 染色：滴加ABC试剂后使用自来水进行冲洗，同时采用苏木素复染，行常规脱水后进行封片。

1.4 判定标准

染色依据KRAJEWSKA 方法对BCL-6 和MYC 蛋白阳性结果进行判定。体力状况(ECOG score standard) 和国际预后指数(IPI)评分分别参考美国东部肿瘤协作组[5]和国际预后指数[6]进行评价弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的体能状态；根据Ann-Arbor 分期(Cotswolds 会议修订版)[7]对弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者进行临床分期。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中MYC 和BCL-6 的蛋白阳性表达

115 例弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中，MYC 蛋白阳性表达者为39 例(33.91%)，BCL-6 蛋白阳性者为58例(50.43%)，见表1。

表1 观察弥漫性大B细胞淋巴瘤患者中MYC和BCL-6的蛋白阳性表达Table 1 The positive protein expression of MYC and BCL-6 was observed in patients with diffuse large B-cell lymphoma

2.2 临床病理特征

115 例弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中MYC/BCL-6 蛋白共表达者为28 例(24.34%)，发病年龄为38 ～79 岁，中位发病年龄64 岁；乙型肝炎病毒感染6 例(6/28)、结节外16 例(16/28)、B组症状14 例(14/28)、结节外受累数目＞1 个17 例(17/28)；IPI 评分3 ～5 分18例(18/28)；ECOG 评分为0 ～1 分12 例(16/28 例)，2 ～4 分 为12 例(12/28)；肿块大小≤7.5 cm 为18例(18/28)；LDH 升高26 例(26/28)；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ～Ⅳ期16 例；肝脏受侵8 例(8/28)；脾脏受侵4 例(4/28)；骨髓受侵6 例(6/28)；Ki67 指数≤50%者为24 例(24/28)；生发中心B 细胞淋巴瘤(GCB) 型15 例(15/28)，non-GCB 型13 例(13/28)。

2.3 MYC/BCL-6 共表达者的生存情况

115 例弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的中位生存时间为46 个月，见图1。18 例MYC/BCL-6 蛋白共表达者的中位生存时间为14 个月，见图2。

图1 所有弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的生存曲线Figure 1 Survival curves for all patients with diffuse large B cell lymphoma

图2 共表达者生存时间Figure 2 Survival time of coxenters

2.4 观察全组共表达患者治疗后的临床预后情况

共表达弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中，24 例接受治疗后的生存时间为(15.98±2.56) 个月，4 例放弃治疗时间为(2.00±1.02) 个月(P=0.000)。28 例接受治疗的共表达患者中，采用单纯化疗的为20 例，生存时间为(15.98±1.87) 个月，4 例为放化疗联合治疗后的生存时间为(18.99±13.13) 个月，差异无统计学意义(P=0.846)；8 例单纯化疗的共表达患者中，行R-CHOP和CHOP 治疗的各12 例，生存时间分别为(16.99±4.46)个月、(14.98±2.25) 个月，组间比较差异无统计学意义(P=0.872)，见表2。

表2 观察全组共表达患者治疗后的临床预后情况Table 2 observed the clinical prognosis of the treatment of co-expressed patients in the whole group

2.5 观察不同化疗方案对弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者预后的影响

共表达弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中化疗者为12例，生存时间为(16.99±4.46) 个月，31 例非共表达者的生存时间为(82.98±12.81)个月，组间比较差异具有统计学意义(P=0.000)。采用CHOP 化疗的共表达弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者为12 例，生存时间为(14.98±2.25)个月，55 例非共表达者的生存时间为(50.00±4.30) 个月，组间比较差异具有统计学意义(P=0.000)，见表3。

表3 观察不同化疗方案对弥漫性大B细胞淋巴瘤患者预后的影响Table 3 shows the effect of different chemotherapy regimens on the prognosis of patients with diffuse large B cell lymphoma

3 讨 论

弥漫性大B 细胞淋巴瘤在临床中具有高度的侵袭性，在分子遗传学、免疫分型和临床预后中具备显著异质性[8]。随着科技的不断发展，基因芯片技术已被广泛用于检测各种疾病中，且基因芯片技术用于检测弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的发病机制中可明确患者疾病发生的原因，为临床提供了有利参考意见，还可通过此技术判断患者的预后。

经过对收治115 例弥漫性大B 细胞淋巴癌患者临床数据分析中，提示患者大部分为中老年群体，有24.34%比例患者为MYC/BCL-6 蛋白共表达，其中15 例为GCB，13 例为non-GCB 型。在28 例患者中具备典型的病理特征，诸如病灶位于结节外，存在B 组症状，结节外受侵袭数量超过1 个等，同时可通过对肿块体积测量和LDH 浓度检测来作为辅助判断的依据，弥漫性大B 细胞淋巴癌患者的典型表现是临床鉴别和判断病情的重要依据，在收治此类患者时应该高度重视。

MYC/BCL-6 蛋白共表达者预后较差的原因尚未有明确报道，考虑到可能与基因易位、病理分型和侵袭性临床特征有关。有研究发现[9-10]，BCL-6 和MYC 蛋白表达采用免疫组织化学染色检测的符合率可达86%，有效提高了基因检测率。因此本文分析了MYC 与BCL-6 蛋白表达在弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者中的蛋白表达情况和临床预后的关系。本研究发现，115 例弥漫型大B 细胞淋巴瘤患者中检出MYC 阳性率为33.91%，BCL-6 检出率为50.43%，此结论与上述报道结果相同。MYC 基因发生易位突变后会形成一种高转录活性原癌基因，对细胞的恶性病变有促进作用，参与了多种肿瘤的发展和形成，还可抵消治疗对肿瘤细胞的杀伤力，严重影响了患者临床预后[11-12]。有研究发现[13]，弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的不良预后因素与MYC 易位存在明显关联，从数据当中可知弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的整体中位生存时间为46 个月，而MYC/BCL-6 蛋白共表达患者的整体中位生存时间为14 个月，提示两者在预后关系方面存在明显差异，这里与上述研究发现内容相印证。MYC 在人体的正常细胞中可直接激活TP53，从而引发细胞凋亡，且TP53 基因还可对MYC 的表达起到抑制作用，MYC 在促进细胞凋亡和活性的过程中主要是激活p19-MDM2-TP53 和抑制凋亡因子BCL-2 来进行实现[14]。MYC 可直接驱动细胞进行增殖，还可使细胞对凋亡出现刺激感，同时也属于有效的安全防护，防止了潜在MYC 诱导恶化。若发生TP5 基因突变及BCL-2 基因重排等就会与MYC 联合促进淋巴瘤的发生和发展。目前MYC 重排中对弥漫性大B 细胞淋巴瘤预后存在明显影响的观点大致相同，MYC 的重排在弥漫性大B 细胞淋巴瘤中的发生率约为5% ～10%，而MYC 染色体的易位伙伴对MYC 异常的预后同样存在明显影响，且MYC IG 易位较non-IG易位基因的预后更差，但此结论在诸多报道中并未达到共识[15]。需要在大研究数量、范围基础上展开深入的探讨，以期能够明确MYC 染色体易位对于患者病情变化的重要意义，从而寻求针对性的干预手段以提高预后质量。

Green T M 等学者[16]研究发现，经R-CHOP 进行治疗的弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者，共表达者的中位生存时间为13 个月，而非共表达者的生存时间为95 个月。本研究发现，行R-CHOP 治疗的弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者共表达者的生存时间为(16.99±4.46)，非共表达者的生存时间为(82.98±12.81) 个月，治疗方式与化疗方案对共表达患者临床预后的影响较小，说明共表达患者DL-BCL 患者的治疗效果差，且侵袭性较强，目前所采取的治疗方案对于病情的干预效果未能满足临床需求，明确患者的病理类型对于评估治疗效果也重要的指导 价值。

BCL-6 与BCL-2 的重排或单独出现或共同发生也时常在MYC 的重排中常见，此类打击因子对患者的预后也会造成影响，而有研究发现[17]，当TP53 发生异常时会影响弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的预后。同时MYC的额外拷贝同样提示了弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者预后差。BCL-6 基因重排在诸多报道中对弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者预后的影响并未统一，且有研究发现BCL-2 或BCL-6 发生重排时对预测弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者预后不是很明显，此结论与本研究所的结果不同[18]。MYC共表达的弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者的不利预后主要依赖于TP53 基因突变和BCL-6 重排的“第二次打击”，且TP53 突变可能比BCL-6 重排有更加不利的作用。BCL-6属于转录抑制因子，主要位于染色体3q27 末端，直接参与了淋巴细胞的分化等免疫反应，在B 细胞发育表达中起到了明显作用[19]。有研究发现[20]，弥漫性大B 细胞淋巴瘤患者经免疫组织化学染色法检测MYC 和BCL-6 的蛋白共表达的检出率为29%，同时经免疫荧光获得了有效验证。

综上所述，应用免疫组织化学法检测DL-BCL 中的MYC 和BCL-6 蛋白表达，对患者的预后、分型起到了重要判断作用。目前MYC/BCL-6 蛋白共表达患者的生存期短，治疗效果差，但新靶点研究已成为此类淋巴瘤治疗的关注热点。