输尿管软镜钬激光碎石术对肾结石患者术后VAS评分及结石清除率的影响

李金海

(确山县中医院 泌尿外科，河南 驻马店 463200)

肾结石为泌尿外科常见疾病，主要病因为代谢异常、药物因素及尿路病变，近年来发病率呈上升趋势，多发于男性，肾结石如不及时治疗，持续进展后可使肾功能发生损伤、肾实质萎缩[1-2]。临床上对肾结石患者常采用手术碎石方案治疗。经皮肾镜取石术作为传统疗法，主要通过超声或气压弹道碎石，但该术式肾镜视野具有局限性，易残留结石；输尿管软镜碎石术作为一种微创手术，在临床应用中取得了一定效果，但关于两种术式的疗效及安全性优劣仍存在争议[3-6]，本文选取确山县中医院收治的肾结石患者79 例，探究肾结石患者行输尿管软镜钬激光碎石术与经皮肾镜取石术对术后VAS 评分及结石清除率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2020年6月本院收治的肾结石患者79 例，采用随机数表法分为对照组(n=39，采用经皮肾镜取石术方案) 和研究组(n=40，采用输尿管软镜钬激光碎石术方案)。其中对照组男22 例，女17 例；年龄39 ～76 岁，平均年龄(57.58±6.25)岁；平均体质量指数(23.6±2.6) kg/m2；结石直径0.9 ～2.3 cm，平均(1.68±0.41) cm；鹿角形结石11例，多发性肾结石11 例，马蹄形结石8 例，孤立性结石7 例，重复性结石2 例。研究组男21 例，女19 例；年龄40 ～77 岁，平均年龄(57.62±6.28) 岁；平均体质量指数(23.7±2.5) kg/m2；结石直径1.0 ～2.4 cm，平均(1.70±0.42) cm；鹿角形结石12 例，多发性肾结石11 例，马蹄形结石8 例，孤立性结石6 例，重复性结石3 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究通过本院伦理委员会审批。

纳入标准：经B 超、CT 或泌尿系X 线片检查确诊为肾结石；符合肾结石手术指征；年龄20 ～80 岁；无其他严重脏器疾病；患者均知情并签署研究知情同意书。

排除标准[3]：严重肾功能不全者；泌尿系统严重感染者；患免疫系统疾病者；恶性肿瘤者；有其他禁忌证不宜手术者。

1.2 手术方法

对照组患者行经皮肾镜取石术。患者进行全麻后取截石位，进行常规的消毒铺巾，沿输尿管进镜至患者肾盂部位，在直视下插至肾脏注水。患者换为俯卧位，根据超声探查下的结石部位建立工作通道，置入肾镜找到结石，使用气压弹道联合超声碎石系统进行碎石，用灌注泵冲水或石钳夹清理结石，检查结石清除情况，至未发现明显结石后留置造瘘管及双J 管，若患者术后3 d内无感染或出血情况发生可撤去造瘘管，术后4 周去除双J 管。

研究组患者行输尿管软镜钬激光碎石术。对患者腰麻后取截石位，沿输尿管将硬镜置入膀胱，在输尿管硬镜工作通道上置入异物钳，随后将患侧留置的D-J 管拔出，将镜移至肾盂，置入斑马导丝后，探查肾盂，撤出硬镜，随后将输尿管输送鞘送至肾盂，随后将内芯撤出，沿斑马导丝置入输尿管软镜，观察各盏与肾盂情况，明确结石的数目、大小以及位置，随后将导丝撤出。将钬激光光纤置入，并调整其位置，使得钬激光光纤前段超出输尿管软镜1 cm 左右，同时使得其接触结石表面，随后开始碎石，保证残石直径≤3 cm，满意后将钬激光光纤撤出。随后通过套石网篮将大块的结石套取。术中，持续冲洗( 等渗盐水)，为保证术野清晰，手术完成前观察结石是否有残留，随后撤出钬激光光纤及输尿管软镜，沿斑马导丝放置导尿管及输尿管支架，导尿管术后2 d 撤去，输尿管支架根据患者情况决定是否撤除。

1.3 观察指标

①比较两组手术指标及住院指标, 手术指标包括手术时间、术中出血量，住院指标包括住院时间及住院费用。②比较视觉模拟量表(VAS)[7]评分，分值与疼痛程度成正比。③比较两组手术前后肾功能指标：分别于术前、术后14 d 采集两组患者3 mL 空腹静脉血，通过TD5A型低速离心机( 河南新发现科技有限公司) 分离血清，以转速为3 000 r/min，半径为13 cm 离心15 min，离心后采集上清液置于-70℃冰箱中，通过酶联免疫吸附法对尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平进行检测，试剂盒均购自上海谷研实业有限公司。④比较术后并发症情况及结石清除率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，以±s表示计量资料，行t检验；以n(%) 表示计数资料，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术指标及住院指标比较

研究组手术时间比对照组长，术中出血量比对照组少，术后住院时间比对照组短，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组住院费用比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组手术指标及住院指标比较(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

表1 两组手术指标及住院指标比较(± s )Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay between the two groups (± s )

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 住院费用/万元研究组 40 63.42±9.98 21.52±3.10 3.49±1.52 1.92±0.25对照组 39 51.28±6.52 57.25±7.96 5.61±1.10 1.81±0.28 t 6.383 26.412 6.189 1.843 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.069

2.2 两组患者术后VAS 评分比较

研究组患者术后VAS 评分[(3.02±1.26) 分]低于对照组[(4.48±1.29) 分], 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

表2 两组患者术后VAS评分比较(± s ，分)Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups (± s ,score)

组别 例数 VAS 评分研究组 40 3.02±1.26对照组 39 4.48±1.29 t 5.089 P＜0.001

2.3 两组手术前后肾功能指标比较

术前、术后14 d，两组的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后14 d，两组的尿素氮水平比术前低(P＜0.05)；术后14 d，两组的胱抑素以及血肌酐水平比术前高(P＜0.05)，见表3。

表3 对比两组手术前后肾功能指标(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

表3 对比两组手术前后肾功能指标(± s )Table 3 Comparison of renal function indexes of the two groups before and after operation (± s )

注：与同组术前比较，①P ＜0.05。

组别 例数 尿素氮/(μmol/L) 胱抑素/(μg/L) 血肌酐/(μmol/L)术前 术后14 d 术前 术后14 d 术前 术后14 d研究组 40 472.35±41.63 401.48±35.56① 512.43±50.75 653.76±68.94① 87.94±9.15 160.83±15.91①对照组 39 470.82±42.19 402.73±34.49① 514.54±50.03 651.17±68.15① 88.52±9.64 159.35±15.22①t 0.162 0.159 0.186 0.168 0.274 0.422 P 0.872 0.874 0.853 0.867 0.785 0.674

2.4 两组患者术后结石清除率及并发症情况比较

研究组结石清除率[97.50%(39/40)] 高于对照组结石清除率[82.05%(32/39)]，差异有统计学意义(χ2=5.178，P=0.029)。研究组并发症发生率(5.00%)低于对照组(20.51%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 讨 论

肾结石又称上尿路结石，是临床较常见的结石类型，主要指输尿管上段部分、肾、肾盂结石，可引起尿频、尿急、腹部绞痛、钝痛及血尿等症状，严重降低患者的生活质量[8]。目前临床治疗肾结石的方式主要有药物治疗、输尿管取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术、腹腔镜输尿管切开取石等，开放手术切开取石虽能取得一定疗效，但易造成尿源性感染、出血等并发症，对输尿管及肾实质造成损伤，故临床急需找到安全有效的取石方式[9-10]。

输尿管软镜下钬激光碎石术优点：建立工作通道后，可在直视下清除结石；钬激光冲击波弱，瞬间能量大的特点使粉碎肾结石时效果更好，结石不易移位；配合输尿管软镜可有效减轻对周围器官的损伤，提高结石清除率，降低VAS 评分，减少并发症发生率[11-12]。经皮肾镜碎石术在临床治疗肾结石中较常用，普及程度更高、更完善，经皮肾镜碎石术虽能起到清除结石的作用，但因视野局限，碎石后易有残留结石，易引起尿瘘、输尿管损伤、感染、肾损伤等并发症[13-14]。

本研究结果显示，研究组手术时间较长，但术中出血量少，术后住院时间短，患者恢复快，分析原因为输尿管软镜下钬激光碎石术将直径3 mm 左右的细镜插入输尿管，取出击碎的结石，无切口，是安全有效的一种微创手术，但置入硬镜过程花费时间较长，为保证软镜能够顺利置入，需建立输尿管软镜通道，故用时较长[15-16]。 研究组患者术后VAS 评分较低，结石清除率较高，并发症发生率低。经皮肾镜取石术作为常规方案，手术适应性广，疗效显著；但经皮肾镜取石术属于微创手术，操过过程中不可避免的会对肾实质造成损伤，且肾镜直径较大，对部分位置或角度不佳的结石清除难度较大，对机体产生应激反应较强烈，不适用于极度肥胖患者或有出血倾向患者。输尿管软镜下钬激光碎石术通过置入软镜观察，视野更加清晰，更方便手术医生操作，具有损伤小、恢复快、痛苦轻的优点。高能脉冲式激光能形成空泡使结石粉碎，利于术后排出，镜体可以通过弯曲到达肾盂及肾脏各盏，结石清除率更高，且对周围器官及组织的损伤较小，能减少术后并发症的发生率，是一种安全有效的手术方式，可用于临床治疗肾结石。输尿管软镜下钬激光碎石术操作要求较高，步骤较复杂，但通过学习熟练操作步骤后可缩短手术时间[17-20]。此外，本研究结果显示，术前、术后14 d，两组的尿素氮、胱抑素以及血肌酐水平对比，差异无统计学意义；术后14 d，两组的尿素氮水平比术前低；术后14 d，两组的胱抑素以及血肌酐水平比术前高，提示肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术对患者肾功能损伤少，可进一步推广。

综上，肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术效果显著，能很好地清除结石，提升患者术后VAS 评分，对患者肾功能损伤少，且安全性较高，可临床推广应用。但介于本研究纳入病例数有限，同时该研究为单中心研究，后续仍需要扩大样本量实施多中心研究来验证本研究结论。