我院2020全年处方点评案例分析

摘要：目的回顾性分析：从我院2020年47862张处方中，随机抽取4800张进行点评分析，对于不合理处方通报，促进合理用药。方法：通过这些不合理处方分析，如治疗药物选择不适宜、无指征应用抗菌药物、溶媒选择不适宜、同类药物共同用药目的重复应用、同类药物不同用药目的重复应用、超说明书用药以及其他用药不适宜等情况。结果：不合理处方176张，占抽取处方的3.67%。结论：通过对不合理处方的回顾性分析，阐明不合理的原因，避免今后再次出现，提高合理用药水平。

关键词：回顾性分析;不合理处方;合理用药

【中图分类号】G644.5 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）14-01

我院2020全年47862张门急诊处方，随机抽取4800张进行点评分析，不合理处方176例，占抽取处方数量的3.67%，处方合格率96.33%。

本文对不合理处方中典型进行回顾性分析如下：

一、治疗药物选择不适宜

患者女性，85岁，临床诊断：肾功能不全、高脂血症。实验室检查尿肌酐135umol/L。

医嘱：瑞舒伐他汀钙片10mg用法：po每日一次每次10mg。

分析：治疗药物选择不当，存在禁忌症。瑞舒伐他汀钙分子结构含嘧啶环、磺酰基（-SO2CH3）、氮甲基（-N-CH3）、羧酸（-COOH）的非前药，发挥作用快、强，是现有降脂药中作用最强的⑴，对严重肾功能损害者既肌酐清除率小于30ml/min，N-去甲基代謝物的血药浓度增加9倍;另外对于高龄老年患者，易导致横纹肌溶解症的出现，横纹肌溶解产生的肌球蛋白会对肾小管表皮细胞造成直接性伤害，还会造成肾脏血管收缩，易在肾小管中形成结晶，进而阻塞肾小管，从而造成急性肾衰竭。

该患者应选用阿托伐他汀药物进行治疗，其结构含有吡咯环、羧酸的非前药，发挥作用快，也比较强，降低胆固醇的从头合成，增加肝细胞对低密度脂蛋白的摄取和分解，降低血中低密度脂蛋白的量。它主要经肝脏排泄，经肾脏排泄量小于2%，合并肾脏疾病的患者对阿托伐他汀的药效学、药动学几乎无影响，肾功能不全的患者无需调整剂量。

二、无指征应用抗菌药物

患者女性，55岁，临床诊断：酒精中毒。

医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+门冬氨酸钾注射液1.712g+维生素B6注射液100mg*2静脉滴注;

乳酸环丙沙星（悉复欢）注射液0.2g*100ml*2静脉滴注。地西泮注射液10mg;盐酸氯丙嗪注射液50mg;盐酸异丙嗪注射液50mg分次，间隔随后，肌注。

分析：经临床调查，与救治医师沟通后得知，因患者剧烈呕吐，是为了避免吸入性肺炎而应用乳酸环丙沙星注射液，预防性应用抗菌药物，考虑到β-内酰胺类抗生素在饮酒患者有“双硫仑”样反应，而选择乳酸环丙沙星注射液，应用后不但加重了胃肠道道反应，导致腹部不适或疼痛、腹泻、恶心、呕吐更加明显，而且神经系统症状与乙醇中枢神经系统症状叠加，也明显加重，表现为精神异常、头昏、头痛、烦躁不安、意识混乱、情绪激动、躁狂等，所以用地西泮;盐酸氯丙嗪;盐酸异丙嗪来缓解，效果不佳，是因为环丙沙星药物分子结构中含有疏水性的氟原子，具有一定的亲脂性，易透过血脑屏障，向脂溶性高的脑组织聚集，抑制脑内抑制性递质r-氨基丁酸（GABA）与受体结合，从而使中枢神经系统兴奋性增高而导致的。随着环丙沙星逐渐代谢和排泄，体内药量逐渐减少;同时体内乙醇的量也逐渐代谢和排泄，其精神症状也逐渐减轻。

该患者应选用：盐酸纳洛酮注射液解救急性乙醇中毒（2），待乙醇代谢后，症状缓解，然后再对症治疗。

三、溶媒选择不适宜

患者女性，37岁，临床诊断：咽炎。

医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用盐酸溴己新4mg，静脉滴注。

分析：注射用盐酸溴己新溶液显酸性，应用5%葡萄糖注射液为溶媒，其PH值3.2-6.5更接近，切稳定。而0.9%氯化钠注射液的PH值4.5-7.0接近中性，不适宜用作其溶媒。患者在无葡萄糖禁忌征时应首先选用。

该患者应选用：5%葡萄糖注射液作为盐酸溴己新溶媒。

四、同类药物同时应用多品种

患者男性，67岁，临床诊断：脑梗死、高血压。

医嘱：盐酸氟桂利嗪胶囊5mg*20粒用法：PO每晚一次，每次5mg;酒石酸美托洛尔片25mg*20片*3合用法：PO每日两次，每次10mg;尼莫地平缓释片60mg*12片*3合，用法：PO每日两次，每次60mg;硝苯地平缓释片（I）10mg*16片*2合用法：PO每日两次每次10mg;阿司匹林肠溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每晚一次每次0.1g;马来酸依那普利片10mg*16粒*2合用法：PO每日两次每次10mg。

分析：该患者同时应用三类降压药物，其中属于钙离子通道阻滞药有三种，由于钙离子通道阻滞药扩张动脉的作用强于扩张静脉，易导致脚踝部水肿和多尿;与其他类降压药同用易致血压过低;头痛、头晕等中枢神经症状;与β受体拮抗剂联用可导致心功能抑制，甚至心衰。

该患者应选择：减少钙离子通道阻滞剂的用药品种，如果血压控制不理想，可以增加ACEI或ARB类中一种，较危重还可加利尿剂，及时观察，按时测量血压，作出治疗调整。

五、同类药物不同用药目的重复应用

患者女性，63岁，临床诊断：脑梗死。

医嘱：阿司匹林肠溶片/拜耳0.1g*30片用法：PO每日一次每次0.1g;瑞舒伐他汀钙片10mg*28片用法：po每晚一次每次10mg;甲钴胺片0.5mg*24片用法：po每日三次每次0.5mg;醋氯芬酸肠溶胶囊0.1g*12粒用法：po每日两次每次0.1g。

分析：脑梗死后遗症，主要症状表现在脑血管和脑神经两方面，抗凝和止痛是主要矛盾，但是阿司匹林既有抗凝作用，也有止痛作用，所以同用醋氯芬酸止痛，只是增加了患者胃肠道不良反应，是不必要的。

该患者应选择：不用与阿司匹林同属解热止痛醋氯芬酸。

六、超说明书用药

患者女性，30岁，临床诊断：不孕症。

医嘱：来曲唑2.5mg*10片用法：po每日一次每次一片。

分析：来曲唑是通过抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，从而消除雌激素对肿瘤生长的刺激作用。本品主要用于绝经后妇女的乳腺癌患者，绝经后妇女的雌激素主要来源于雄激素前体物质在外周组织的芳香化，应用本品能有效抑制雄激素向雌激素转化，抑制雌激素依赖性肿瘤的生长。用于本患者的目的是促排卵，对激素分泌紊乱又以雌激素增高为特点，但是此药说明书中无相关内容，属于超说明书用药。

该患者应选择：超说明书用药相关管理规定办理，要在医院管理部门进行审批，并作好登记、备案。

七、其他用藥不适宜处方存在问题

（一）、应用中成药时，要以中医理论为指导，以中医整体观、辩证施治为特色。

1、治疗矛盾

患者女性，61岁，临床诊断：心悸。

医嘱：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg*7片用法：po每日两次每次47.5mg;心宝丸60mg*40丸*5瓶用法：po每日三次每次60mg。

分析：患者心悸，应用美托洛尔的同时不应该再用心宝丸，心宝丸的功效：温补心肾，益气助阳，活血通脉。主治心阳不足导致心动过缓，其所含药物以大热补气的附子、肉桂、人参、鹿茸、洋金花为主，有加快心率的作用，存在治疗矛盾。

该患者应选用：稳心颗粒配合治疗为妥。

2、中药品种成分重复且同用

患者男性，79岁，临床诊断：冠心病。

医嘱：心可舒片0.31g*48片*4合用法：po每日三次每次1.24g;复方丹参滴丸27mg*180粒*3合用法：po每日三次每次270mg。

分析：患者所用两种药物心可舒和复方丹参滴丸都含有丹参和三七，以活血化瘀为主，前者兼有行气止痛;后者兼有理气止痛。行气作用前者强于后者。

该患者应选择：两药的功效接近，不必要同用，要根据患者的体征，准确辩证，精准选用一种即可。

（二）、套用固定治疗方案，不根据患者身体状况和X2检验指标做出调整，导致严重不良后果

患者男性，68岁，临床诊断：肺癌、室上性心律失常。

医嘱：盐酸胺碘酮片，口服一天三次，一次一片;两周以后，改为一天两次，一次一片;在就是一到两周以后改为一天一次，一次一片的治疗方案;人血白蛋白静脉滴注，用于纠正低蛋白血症（<29G/L）导致全身浮肿、胸腔积液等全身症状。

分析：套用盐酸胺碘酮常规治疗方案，未按照患者的血蛋白量的变化作出调整，导致患者出现盐酸胺碘酮的严重不良反应，肺功能与肺癌叠加使其极度降低，不能承受其他治疗;心功能和甲状腺功能受损明显的典型症状。原因：口服盐酸胺碘酮吸收不规则，影响因素多，吸收入血，与血浆蛋白结合率62.1%，如果血浆白蛋白下降三分之一，服用的药量也要减少三分之一，否则表现药物超量，导致中毒或严重毒副作用。

整改建议：

处方审核前移，强化药师在合理用药方面主体责任，建议医院信息系统加载合理用药软件，并建立奖惩制度，才能落实合理用药制度。

参考文献：

[1]陈新谦等.新编药物学【S】.北京：人民卫生出版社，2017;420。

[2]国家药典委员会.临床用药须知【S】.北京：中国医药科技出版社，2017;1213-1214。

作者简介：尹连登（1963，8）男，汉，山东淄博人，副主任药师，本科，研究方向：临床药学、精准用药。