1例存在再喂养综合征风险的胃癌复发患者 营养治疗的药学监护与分析

阳巧凤，赵晶晶，徐贞，沈娟（.广东省妇幼保健院药学部，广州 5400；2.安徽医科大学第三附属医院药学部，合肥 2006；.无锡市中医院药学部，江苏 无锡 2407）

1 病例资料

患者，男，75岁，身高165 cm，体质量36.5 kg，BMI值13.41 kg·m－2。因“胃癌术后5年，恶心、呕吐半年加重1月”，于2020年8月9日就诊于本院肿瘤科门诊，门诊拟以“胃癌术后复查”收住入院。本次发病以来，患者无发热，无咳嗽、咳痰，无活动后胸闷、气短，无胸痛、咯血，无尿频、尿急、尿痛，饮食差，睡眠一般，大便两三天一次，量少；小便次数正常，约800 mL。3个月体质量下降约10 kg，KSP 70分。体格检查：T 36℃，P 72次·min－1，R 18次·min－1，BP 88/58 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。腹部凹陷，上腹部压痛（＋），无明显反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，余无阳性体征。2020年8月9日急诊生化检验报告：总蛋白56.10 g·L－1↓，白蛋白28.71 g·L－1↓，钠130.50 mmol·L－1↓，氯90.40 mmol·L－1↓。临床诊断：胃癌术后复发，癌性疼痛、重度营养不良、低蛋白血症。

2 主要治疗经过及营养方案的调整

患者于2020年8月9日入院，8月10日临床药师对该患者进行NRS 2002营养风险筛查：患者患有恶性肿瘤，疾病状态评分为1分；患者BMI值为13.41 kg·m－2，近3个月体质量减轻10 kg（＞15%），极度消瘦，一般状态差，营养状态评分为3分；患者年龄75岁，年龄评分1分，NRS2002总评分为5分，存在营养不良风险，需要进行营养支持。考虑到患者纳差，临床药师建议在饮食基础上，增加适用于营养不良的肿瘤患者肠内营养液（TPF-T），每日总用量为200 mL（260 kcal），分多次口服。8月12日，患者纳差未见好转，进食进水后均会出现恶心呕吐。考虑到患者胃癌术后消化道重构的特殊解剖结构，存在管饲肠内营养禁忌。临床药师再次评估患者营养状况，结合患者的电解质指标（磷0.8 mmol·L－1↓，钙2.0 mmol·L－1），发现该名患者存在RFS风险，建议先行纠正患者低磷、低钙血症，常规补充维生素B1，48 h后再行补充性肠外营养（SPN）治疗。8月24日，患者可部分经口进食，营养状况明显改善，予以出院，择期放射治疗。患者住院期间营养支持方案见表1，测定指标结果见表2～3。

表1 营养支持治疗方案

表2 患者血清磷、镁、钾、钙在住院期间变化(mmol·L－1)

3 分析与讨论

3.1 再喂养综合征高危人群的甄别

RFS的发病机制包括胰岛素分泌、电解质转移和合成代谢增强[1]。机体长期营养摄入不足，分解代谢多于合成代谢，胰岛素分泌便会随之下降，有时还会伴有胰岛素抵抗。此时，机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的吸收减少但消耗不变，血清磷、钾、镁浓度在机体的代偿作用下并未出现明显降低。重新开始营养治疗，尤其补充大量碳水化合物之后，会刺激机体分泌胰岛素，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症[2]。糖代谢和蛋白质合成的增强还会消耗维生素B1使体内维生素减少。电解质紊乱和维生素的减少，会导致机体出现呼吸系统、神经系统、心血管系统、血液系统等一系列症状。RFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后3～4 d内发生[3]。

表3 患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白在住院期间变化

根据美国肠外肠内营养学会ASPEN筛选RFS高危人群的参考标准[4]（≥1项为高危人群）：① BMI＜16 kg·m－2；② 无意减肥，3个月内体质量下降＞7.5%或6个月内体质量下降＞10%；③ 几乎没有进食或完全禁食超过7 d；④ 在恢复营养之前患者的血清钾或镁水平低于正常值）。该患者近3个月体质量减轻10 kg（＞15%），按照ASPEN甄别标准，该患者属于RFS高危人群。

3.2 存在再喂养综合征风险的肿瘤患者营养支持方案的制订

3.2.1 肠外营养开始的时机 本病例是胃恶性肿瘤术后复发患者，入院时存在纳差、恶心呕吐的情况，经口饮食差，NRS2002评分5分，存在重度营养风险，需要进行营养支持。如果患者胃肠道功能正常，应首选肠内营养（EN）[5]。当EN无法启动或单一肠内营养远不能满足代谢的需要时，肠外营养（PN）则成为营养支持的必要方式[6]。《2017中国成人补充性肠外营养中国专家共识》认为[7]，对于NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分的高风险患者，如果EN在48～72 h内无法达到目标能量及蛋白质需要量的60%时，早期给予SPN支持治疗，与单纯给予EN相比，感染发生率较低，住院时间较短。该患者入院时NRS2002评分5分，存在高营养风险，且短期内EN支持无法达到目标能量的60%，给予SPN支持治疗，时机选择合理。SPN治疗一段时间之后，患者的营养状况得到了明显的改善，治疗效果良好。

3.2.2 电解质的补充 低磷血症是RFS最明显的特征之一[8]。按照不同的血磷水平，可将低磷血症分为轻度（0.6～0.85 mmol·L－1）、中度（0.3～0.6 mmol·L－1）和 重 度（＜0.3 mmol·L－1）[9]。本病例入院时严重营养不良，血磷水平（0.80 mmol·L－1）低于正常值，经2 d 口服营养补充后，血磷水平（0.75 mmol·L－1）进一步降低，同时伴有低血钙，所以在启动SPN支持治疗前，参考Mehanna等[10]研究结果，临床药师建议每日采用口服补磷15 mmol，静脉补钙1 g，纠正电解质紊乱。

3.2.3 维生素的补充 对于高RFS风险的营养不良患者，补充维生素B1，可预防韦尼克脑病的发生[11]。建议每日为患者补充 200～300 mg维生素 B1[9]，同时监测患者维生素B6、维生素B12和叶酸水平。本例患者未进行维生素B1的监测，叶酸水平正常，维生素B12水平低于正常值。参考Singla等研究结果[11]，临床药师建议医师对患者进行了维生素B1（维生素B1注射液100 mg bid im）和维生素B12（甲钴胺片500 μg tid po）的补充，以预防神经系统相关症状。

3.2.4 能量的补充 ASPEN指南[4]推荐应根据患者的耐受程度进行个体化方案设计。通常从低能量、慢速度开始。对于存在高RFS风险的患者，能量补充应从10 kcal·kg－1开始缓慢增加，一周内逐渐增加到全部需求量，过程中始终注意监测生物化学指标和液体平衡。如果患者未达到高风险，推荐的能量供应不超过理论需求量的50%或24 h内最大供给热量不超过20 kcal·kg－1[12-13]。若监测患者临床和生化状况后，情况良好，可调整输注速度。

在给患者进行肠外营养补充时，临床药师建议在营养支持的前3 d，按照80 mL·h－1的速度，输注肠外营养液（TNA）12 h，剩余输液不再输注。按照所输注液体量计算，相当于提供18 kcal/（kg·d）能量输注期间，监测电解质均正常，限制性的能量供应72 h后，第4日开始按照110 mL·h－1的速度输注TNA并全部输完。患者耐受性良好，营养状况得到极大的改善。

4 总结

本病例为存在RFS风险的胃癌复发的高龄患者，临床药师根据患者疾病具体情况，协助医师制订个体化的营养治疗方案。在发现患者是发生RFS风险的高危人群后，及时给予了治疗建议，促进了患者病情的转归，避免RFS的发生。出院后，患者前往本院另一院区做放射性治疗。临床药师回访中了解到该患者体质量有所增加，营养状况得到了改善。临床药师作为营养支持团队的重要成员参与临床营养支持治疗，通过与医师的沟通协作，为患者提供了全程的营养支持服务，保障了肠外营养治疗的安全及有效。