尿石症患者并发真菌感染的菌群分布、药敏及危险因素分析

叶俊兵 叶利洪 何建松 李王坚 李峰 万俊彦

(1.中国医科大学绍兴医院泌尿外科，绍兴 312000; 2.自贡市第一人民医院泌尿外科,自贡 643099)

尿石症是泌尿系统常见、多发疾病之一，居泌尿外科住院患者首位。其临床表现常以呕吐、腰背部疼痛、血尿等为主。近年来，随着激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的大量应用以及留置导管等侵入性操作等增加，人体菌群失调，泌尿系统真菌感染的检出率以及耐药性也呈逐年上升趋势[1]。尿石症患者并发感染时不仅会加重其病情，也将增加患者及家属的精神心理负担与经济负担。尿石症与感染可为互促因素，形成恶性循环[2]，危害人类健康。本文对尿石症患者并发真菌感染的菌群分布特点、药敏特点以及真菌感染的危险因素进行分析，为积极预防、合理使用抗生素提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年12月于我院泌尿外科住院治疗确诊为尿石症且疑似感染的480例患者临床资料进行回顾性分析。将真菌感染者纳入观察组，非真菌感染者纳入对照组。

纳入标准 ①临床表现、影像学检查等符合尿石症诊断标准者。②观察组需满足：无明显症状者清洁中段尿培养真菌菌落计数≥105CFU/mL；有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状、畏寒、发热或伴有脓尿者，清洁中段尿培养真菌菌落计数≥104CFU/mL。③精神状态良好，可配合完成研究过程中的调查者。④临床资料完整者。

排除标准 ①临床资料缺失者。②有严重神经、精神疾病者。③拒绝参与此项研究调查者。本研究获得我院医学伦理委员会批准和认可，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 资料内容

①基础资料：年龄、性别、结石部位、结石大小、梗阻时长、尿pH值、基础疾病、尿酸值、血白细胞、血白蛋白、肝功能指标、肾功能指标、CRP、总胆固醇、尿亚硝酸盐、尿结晶、住院时长等。②真菌培养结果。③药敏结果。

1.3 方法

采取患者的清洁中段尿标本送检，病原菌的分离、培养及鉴定均严格按照《全国临床检验操作规程》(第4版)[3]要求进行。将患者清洁中段尿标本离心后，沉淀物接种于琼脂平板上，37℃孵育24～48 h，观察菌落生长及特征。对培养阳性者使用法国生物梅里埃公司VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，采用科玛嘉念珠菌显色培养基和Remel公司的酵母菌鉴定板条进行真菌鉴定。根据显色情况判断真菌菌种：蓝色为热带假丝酵母菌、紫色为光滑假丝酵母菌、绿色为白假丝酵母菌、粉红色为克柔假丝酵母菌，其他未显色真菌用API20CAUX鉴定系统进行鉴定。质控菌株热带假丝酵母菌 ATCC750、光滑假丝酵母菌 ATCC 2238NL、白假丝酵母菌 ATCC90028、近平滑假丝酵母菌 ATCC22019等均由卫生部临床检验中心提供。采用法国生物梅里埃公司ATB FUNGUS 3真菌药敏板条进行真菌药敏试验，试验药物包括两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑。药敏结果判定参照美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2017年的标准[4]，结果包括敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基础资料特点

480例尿石症且疑似感染的患者中，男200例(41.7%)，女280例(58.3%)；年龄18～92岁(55±15)；清洁中段尿培养真菌感染阳性者59例，检出率为12.3%。

2.2 真菌菌群分布特点

59例尿石症患者真菌感染阳性标本中，以热带假丝酵母菌最多见，共20例，占33.9%；其次为光滑假丝酵母菌15例，占25.4%；白假丝酵母菌14例，占23.7%；近平滑假丝酵母菌3例，占5.1%；无名假丝酵母菌2例，占3.4%；克柔假丝酵母菌1例，占1.7%；其他真菌共4例，占6.8%。

2.3 药敏特点

药敏结果表明：①真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑耐药率分别为0、1.7%、16.9%、22.0%、23.7%。真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率均明显低于伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑(P<0.01)。②热带假丝酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率为0；对伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑的耐药率高达50%。③光滑假丝酵母菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伏立康唑耐药率均为0；对氟康唑、伊曲康唑耐药率分别为20%、26.7%。④白假丝酵母菌对5-氟胞嘧啶耐药率为7.2%；对两性霉素B、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑耐药率均为0(见表1)。

表1 药敏分析Tab.1 Drug susceptibility analysis (n)%

2.4 真菌感染危险因素

单因素分析结果显示：年龄>60岁、CRP≥10 mg/L、糖尿病、低白蛋白血症、肾功能异常者与其他人群相比真菌感染率存在统计学差异(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示糖尿病、低白蛋白血症、肾功能异常是尿石症并发真菌感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2、3。

表2 真菌感染单因素分析Tab.2 Single factor analysis of fungal infection

表3 真菌感染多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of fungal infection

3 讨 论

尿石症是泌尿外科常见疾病，当结石较小时可通过尿道排出体外，症状隐匿。当结石过大或长期嵌顿时，易导致泌尿系统梗阻、黏膜损伤、炎症以及肾积水等。真菌是一类条件致病菌，常定植在人的口腔、上呼吸道、肠道以及阴道内，健康人体内存在数量较少。真菌易混合或继发其他细菌感染，致使治疗困难。近年来，随着激素、免疫抑制剂的使用以及各种侵入性操作的增加，人体抵抗力降低，菌群易失调。广谱抗生素的长期使用也导致真菌感染的发病率上升[5]，耐药性增加。本研究中尿石症患者尿液标本真菌检出率为12.3%，均为假丝酵母菌(念珠菌)，与国外文献报道相符[6-7]。尿石症患者真菌感染以热带假丝酵母菌最多见(33.9%)，其次为光滑假丝酵母菌(25.4%)、白假丝酵母菌(23.7%)，与国内外[7-9]研究所报道的白假丝酵母菌是真菌感染的最常见病原体的结论不符，表明不同时间、地区、人群真菌感染的菌群分布存在差异。

文献表明，氟康唑被广泛地应用于侵袭性真菌感染，致全球白假丝酵母菌感染的发生率持续下降，而非白假丝酵母菌感染相应增加[10]。也有学者认为可能与患者尿液的成分和pH值改变更适合非白假丝酵母菌的生长有关[11]。

本研究表明，真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率极低，明显低于伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑(P<0.05)。且真菌对三唑类药物(伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑)存在相近程度的耐药性，与国内研究报道相符[7,9]。提示三唑类药物存在较高的交叉耐药的情况。抗真菌药物的选择取决于感染部位、临床表现、药代动力学和药效学[12]。两性霉素B虽耐药率低，但其可致低钾血症、肝肾损害等毒副作用，使用期间需定期检测血钾、肝功能、肾功能，一般不作为首选药物。两性霉素B脂质体、棘白菌素类、伏立康唑、伊曲康唑因其在尿液中浓度低，通常不推荐使用。5-氟胞嘧啶存在骨髓抑制及致癌风险，但对于严重的耐三唑类药物的真菌感染，在密切检测肝肾功等基础上，可选择两性霉素B和5-氟胞嘧啶短期联合治疗[13]。氟康唑是一种低脂溶性药物，不良反应小，绝大部分经肾排泄，尿液中的浓度极高，可作为尿路真菌感染的首选用药。根据尿路感染诊治专家共识(2015版)[14]，对于有症状性假丝酵母菌感染，常推荐氟康唑400 mg口服，1次/天作为泌尿系统真菌感染的治疗。

研究表明，泌尿系感染发病率仅次于呼吸道感染，占医院感染第2位，而真菌感染占泌尿系感染的第3位[15]。近年来泌尿系统真菌感染者不断增加，可导致输尿管梗阻[16]、急性肾衰竭等，故探究其危险因素，采取措施积极预防显得尤为重要。本研究中单因素分析显示年龄>60岁、CRP≥10 mg/L的尿石症患者比其他人群更易患真菌感染，认为这可能与老年人群器官功能生理性退化、机体抵抗力下降以及高CRP患者广谱抗生素的使用所致的菌群失调有关。多因素Logistic回归分析显示糖尿病、低白蛋白血症、肾功能异常是尿石症并发真菌感染的独立危险因素。尿石症患者由于结石异物刺激与摩擦，使其泌尿系统黏膜损伤，为病原菌定植提供了条件。糖尿病患者由于体内胰岛素抵抗、白细胞功能低下、尿糖浓度增加、并发神经源性膀胱等，使真菌更易生长繁殖。低蛋白血症患者由于长期营养不良，免疫细胞数量与功能降低，易并发感染。此外，结石梗阻所致肾积水、急性肾损伤也可通过产生大量代谢产物、脂质过氧化反应等途径为并发感染提供条件。2019年一项关于肾功能与泌尿系统感染的文献也表明，肾积水、急性肾功能不全是泌尿系结石患者并发急性泌尿系感染的独立危险因素[17]，本研究结果与其相符。本研究中住院时长、年龄并非尿石症并发真菌感染的独立危险因素，与史瑀等[18]研究存在差异，可能与本院尿石症患者住院时间较短、老年人群所占比例低以及本研究为回顾性研究，存在选择偏倚有关。本研究中尚存不足之处：未纳入结石成分、抗菌药物使用时间、肿瘤、放化疗等指标。

综上，尿石症并发真菌感染以热带假丝酵母菌多见，临床工作者应采取合理的措施防治尿石症患者并发真菌感染，如改善患者营养状况，治疗糖尿病等基础疾病，规范各类侵入性操作，合理使用抗菌药物等。