慢性阻塞性肺疾病病人负性情绪护理干预的研究现状

黄 蒙，刘天云，李海峰，林 黎，林惠仙

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以不完全可逆性气流受限为特征的呼吸道疾病，气流受限呈进行性发展，多由于明显暴露于有害颗粒或气体导致气道和肺泡异常，最终逐步恶化，是导致成年人残疾和死亡的主要原因，被认为是全球性的公共卫生问题[1-2]。据国外研究表明，COPD病人的死亡率高居全球死亡率的第4位，COPD及相关疾病预计将导致每年450万例死亡[3]。同时，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)预计到2030年COPD将成为全球第三大死亡原因[4]。最新的COPD流行病学调查结果显示，中国有近1亿的COPD患病人口，且我国COPD死亡人数占全球COPD死亡总人数的30%。其中40岁以上人群发病率已达到13.7%，成为与高血压、糖尿病等齐的常见慢性病，加重了社会的医疗与经济负担[5-6]。COPD病人的生活质量远低于健康人群。由于COPD病人的病情反复进行性加重，病人常出现不同程度的焦虑、抑郁、悲观、绝望等负面情绪，影响疾病的治疗与转归，生活质量差[7]。负性情绪(negative emotions,NE)也称为消极情绪，是反映个体紧张体验与不快乐的一般性情绪维度，包含一系列令人厌恶的情绪体验，如焦虑、抑郁、内疚、恐惧等[8]，其中最常见的是焦虑、抑郁。焦虑症常见的症状为恐惧、回避、焦虑，还伴有烦躁不安、易怒、睡眠障碍、疲劳、注意力减退等[9]。抑郁症是临床上发病率比较高的一类情感障碍疾病，主要表现为心境持续低落，无愉悦感[10]。根据李希等[11]的研究表明COPD合并焦虑的患病率为39.9%，合并抑郁的患病率为34.8%，焦虑和抑郁共存的患病率为17.4%。所以对于老年COPD病人而言，单纯的生理和病理护理远远不够，还需要重视对负性情绪采取护理干预。本研究综述COPD病人负性情绪护理干预的研究现状，以期为临床降低病人负性情绪、提高病人生活质量以及护理满意度提供参考。

1 COPD病人负性情绪产生的相关因素

1.1 病人因素 国内学者指出，男性病人较女性病人更容易出现焦虑、抑郁症[12]，然而李希等[11]的研究显示女性病人合并抑郁症的比例较男性病人高。除此之外该研究还表明，出现焦虑、抑郁症还与吸烟、急性加重频率、医疗付费方式和居住情况有关。徐康[13]对COPD病人的认识方面进行研究，结果表明文化程度越高，更易患焦虑、抑郁，因为病人会自主去了解疾病知识，但又达不到相对科学与全面，因而易产生焦虑抑郁。Simmons[14]研究结果表明，COPD病人的自理能力越差，负性情绪越严重，与蒋方圆[15]结果类似，其原因可能是随着COPD的进展，病人的自理能力下降、对护理的需求增加，护理者的负担加重，病人的内疚、自责等负面情绪加重。因此，临床医护人员应加强对病人的身体功能康复训练和自我护理技能指导，鼓励病人尽其所能提高自我价值感和自我护理能力。众多研究表明COPD病人产生焦虑、抑郁与多项自身因素相关，但是否与性别有关，还有待进一步验证。

1.2 疾病因素 COPD是一种慢性病，具有病程迁延、缓慢进展、反复发作逐渐加重的临床特点，在疾病发展的过程中非常多的病人会出现焦虑和抑郁[16]。而Smith等[17]研究结果表明，COPD病人6%～74%并发焦虑，8%～80%的病人并发抑郁，与相关研究结果类似[7,18]。由于老年COPD病人因自身免疫力降低而更易进入急性加重期，身体、心理以及经济负担沉重[19]，继而导致焦虑、抑郁。COPD病人出现焦虑、抑郁、失望、沮丧等一系列消极情绪后，致使病人对治疗失去信心，依从性较差，疾病与负性情绪相互影响，使病人陷入恶性循环之中。

1.3 社会支持 杨慧[20]的研究表明，社会支持影响COPD 急性加重期病人负面情绪。贺捷等[21]研究表明，家庭情感性支持是病人心理健康的重要保护因素，这与许娟等[22]研究家庭关怀度影响COPD病人情绪是一致的。因此，临床医护人员在关爱病人的同时也应鼓励病人与家人及朋友进行交流，使病人心中有安全感，进而保持良好的精神状态，促进疾病康复。

2 评估工具

目前临床上使用评价焦虑、抑郁的量表有抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、症状自评量表(SCL-90)、医院焦虑、抑郁量表等自评量表和Hamilton等他评量表[23]。SDS、SAS是由Zung分别于1965和1971年编制[24]。目前国内外对病人实施护理干预前后评定病人焦虑抑郁程度，较常用的是焦虑抑郁自评量表。

3 COPD病人负性情绪的护理干预

3.1 叙事护理 根据国外学者的描述，国内学者将叙事护理归纳为：护理人员通过倾听和吸收病人的故事，帮助病人重建生命和疾病故事的意义，找出护理重点，进而对病人实施护理干预[25]。张鲁敏等[26]应用叙事护理对COPD病人焦虑、抑郁及生活质量的影响进行研究。首先成立叙事护理小组，然后对病人进行关注、理解、回应、反思4个阶段，结果显示干预2周后、1个月末观察组焦虑、抑郁得分均低于对照组，而且随着干预时间的延长，生活质量评分比较差异有统计学意义。表明叙事护理干预不仅可以改善病人的焦虑、抑郁情绪，而且可提高病人的生活质量。该研究结果与李爽等[27]结果一致。各项研究均显示叙事护理对COPD病人的负性情绪及其他方面都有显著改善。但是目前临床上叙事护理对COPD病人的研究还在起步阶段，且护士对叙事护理的掌握不足，因此还需要更进一步对其进行改善。

3.2 综合护理干预 综合护理干预又叫综合护理，是一种综合护理模式，主要通过对病人病情的综合评价，结合病人的具体情况，对病人进行科学合理的护理干预。通过成立护理小组制订护理方案，严格按照护理方案实施，在护理期间加强护理人员对病人的巡视，并采取一对一的护理模式，尽可能满足病人的合理需求，加强病人身心各方面的护理干预，同时加强病人运动训练，从而有效提高其生活质量[28]。张学敏[29]运用综合护理对COPD稳定期病人的负性情绪和生活质量进行研究，研究者在常规护理的基础上对观察组实施综合护理，包括健康教育、营养支持、心理激励、运动指导、功能锻炼5个方面的护理干预，结果显示干预组焦虑、抑郁及生活质量评分优于对照组。表明综合护理能够显著改善老年COPD病人稳定期的负性情绪及生存质量，该研究结果与以往研究[30-31]的结果一致。但郭爱萍等[30]的研究对象是急性加重期COPD病人，李海燕[31]的研究对象是COPD合并慢性呼吸衰竭的病人，但研究结果也无显著差异。综合护理干预考虑到了病人的个体差异，护理措施也较全面，更有利于病人身心状况的恢复。

3.3 多学科协作护理模式 多学科协作护理模式指借助于病种相关的多个学科专业工作者之间的全程、独立、有效履职与无隙协作，向护理对象提供规范、系统、全程、全面的慢性病管理服务[32]。张洋洋等[33]研究多学科协作护理模式对COPD病人运动耐力、负性情绪及生存质量的影响，研究者在常规护理的基础上对观察组采用多学科协作护理模式。①成立多学科协作护理小组，有医生、护士长、责任护士、心理咨询师、康复师组成；②治疗医师为病人进行诊治及用药搭配；③护士为病人提供全面综合的护理服务；④心理咨询师帮助病人建立良好的社会心理；⑤康复师制订康复运动计划和营养食谱；⑥出院后为病人制订针对的个性化护理措施。干预后的结果表明COPD病人采用多学科协作护理干预可以有效改善病人的负性情绪、运动耐力及生活质量，该研究与多项研究[34-35]结果一致。且李永红[35]的研究表明多学科协作护理模式可以提高病人的治疗依从性。多学科协作护理模式依据专业团队针对病人的具体情况进行干预，不仅体现人性化，而且体现个性化。

3.4 心理护理 心理护理是从病人的角度出发，给予病人关心与鼓励，对病人进行健康教育，帮助病人树立信心，缓解病人的不良情绪，使护理人员与病人之间建立信任，构建良好的护患关系，使病人负性情绪得到最大限度地缓解[36]。其中心理护理干预包括很多模式，如舒适化心理干预、标准化心理干预等。张彩丽等[37]应用标准化心理干预对COPD病人的负性情绪、自我感受负担及生活质量开展研究，在常规护理的基础上对观察组实施标准化的心理干预。研究者首先建立良好的护患关系，然后给予心理健康教育、认知干预、音乐疗法及家庭治疗。结果显示干预后病人自我感受负担，焦虑、抑郁评分及生活质量均显著优于对照组。该研究结果与其他研究[36-38]结果类似。也有证据证明心理护理干预可以有效改善老年COPD病人的负性情绪和提高病人的生活质量[39]。心理护理可使病人卸下心理防线，打开心扉，很多疾病导致心理问题不可避免，但通过优质的心理护理可改善病人的负性情绪，继而提高病人的生活质量。但是目前的研究多为短期干预和效果观察，缺乏长期随访。

3.5 聚焦解决模式 聚焦解决模式又叫焦点解决模式，是指基于积极心理学模式背景下所形成的一种相信病人的潜力和意愿，尊重病人的护理模式，重视提高病人的幸福感、力量感、复原力，使病人主动积极参与自我管理工作，提高自主性[40-41]。王春玲[40]应用聚焦解决模式对COPD病人自我管理、负性情绪及睡眠质量的影响进行研究，试验组在常规护理的基础上实施聚焦解决模式护理：①聚焦解决模式小组的建立；②聚焦解决模式的应用；③可行目标的构建；④探查例外；⑤及时反馈；⑥评价阶段。结果显示，干预后虽然对病人的症状比较差异无统计学意义，但是自我管理能力、负性情绪及生活质量均明显改善。其中任庆玲[42]的研究是针对COPD病人主要照顾者的照顾负担及负性情绪的研究，经过解决模式的干预，也改善了主要照顾者的负担及负性情绪。聚焦解决模式不论是应用于COPD病人或其照顾者都可以较好地改善其负性情绪，提高生活质量。

3.6 其他护理干预 优质护理服务是以病人为中心，为病人提供细致的护理，提高病人对护士的信任，增强病人治疗疾病的信心，护理期间，护士对病人进行心理护理和饮食指导，了解和分析病人不良情绪产生的原因，提出有针对性的疏导方案，减轻病人不良情绪，提高病人的治疗依从性[43-44]。李波[44]应用优质护理干预对COPD病人进行效果评价，从心理护理、健康教育、生活护理、呼吸功能锻炼及对护理人员进行分层管理，结果显示试验组的焦虑和抑郁评分低于对照组，表明优质护理服务能改善病人的不良心理状态，进而使病人负面情绪得到有效缓解。但目前的优质护理服务措施不够完善，需增加临床试验研究，进一步完善优质护理服务措施。

中医情志护理是从七情出发，七情指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，情志是诱发疾病的重要因素，中医情志注重对病人情绪及心理状态的调节与护理[45]。易雄英等[45]用中医情志护理对COPD病人负性情绪进行干预，研究者从移情相制、疏导说理、顺情从欲及解惑释疑方面进行干预，干预后焦虑、抑郁及生活质量评分均显著优于对照组。何园芳[46]将中医情志护理联合耳穴压豆对COPD病人进行干预，除了负性情绪的改善之外，还对睡眠质量有较好的效果。林铃等[47]主要使用中医情志护理中的商调音乐对COPD病人进行干预，对病人的负性情绪有极大的改善。中医情志护理是基于中国古代中医基础理论的心理护理方法发展而来[48]，十分适用于国内的临床研究。但目前的中医情志护理也仅在部分中医院开展，西医院少之又少，所以下一步探讨可将中西医结合护理对COPD病人进行干预，可对病人产生非常重要的影响。

4 小结

COPD病人发生焦虑抑郁与多方面有关，包括病人自身、疾病及家庭社会等的原因，不同病人心理压力及承受能力有所差异，解决病人的负性情绪需从病人的各个方面寻找原因及结合各种护理模式，从而改善病人的负性情绪。

综上所述，随着人们对COPD合并焦虑、抑郁病人护理干预的探索，目前临床给予COPD病人的各种护理模式包括叙事护理、综合护理、心理护理、中医情志护理等，可改善病人负性情绪，减少发病率，改善临床症状，提高病人的生活质量，都取得了不错的效果。因此，为COPD病人实施有效的护理干预十分重要。但目前对COPD病人负性情绪的干预研究存在样本量小、评价量表差异等问题，以及不同的COPD病人所处的疾病时期不同，而使研究结果出现差异。且目前临床对COPD病人负性情绪的护理干预各异。由此可见，COPD病人负性情绪的护理干预理论亟待归纳整理，以便更好地发挥各种护理模式在COPD病人上的优势。而且在目前的临床研究中临床护理干预未对特殊职业的COPD病人负性情绪进行研究干预的探讨，因此在今后的研究中可参考当前已在COPD病人中证实有效的措施，对不同职业COPD病人的负性情绪进行进一步研究。