小儿肠系膜裂孔疝术后造口护理

(日照市人民医院 山东日照276826)

小儿肠系膜裂孔疝是胚胎期脏腹膜与壁腹膜融合不全造成的系膜缺损,一般发生在回肠末端，常为单个缺损,属于先天性发育畸形[1]。小儿肠系膜裂孔疝由肠袢穿过肠系膜裂孔而发病，发病率极低,首发症状并不典型,多为呕吐,极易误诊，若不能及时手术,极易引起肠绞窄、肠缺血，从而引起肠坏死，病情严重者甚至导致死亡。因此，对疑似患儿要尽早开腹探查。由于患儿皮肤抵抗力差，且主观表达能力较弱，术后造口及周围皮肤极易出现感染现象，因此需要加强临床护理[2]。现结合临床实践，本研究重点总结了1例我院小儿肠系膜裂孔疝术后造口护理的体会，旨在为今后相关护理工作提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿女，3岁。既往体健，未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎、结核等传染病，无外伤史、手术史、输血史或药物、食物过敏史。系头胎足月顺产，母乳喂养，生长发育同健康同龄儿。父母健康，非近亲结婚，无家族性、遗传性家族史。患儿家长主诉5 d前无明显诱因出现发热，最高体温39.0 ℃，无鼻塞、流涕，自行口服布洛芬治疗，仍反复发热。3 d前出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰、不易咳出，伴喘息，自行给予口服阿莫西林治疗。半天前出现腹痛，脐周为主，阵发性发作，伴呕吐，至入院时呕吐十余次，呕吐物初为胃内容物，后为无色透明液体，喝水即吐，无咖啡样及血性物质伴精神差，嗜睡，尿量明显减少至无尿。于2020年12月10日至我院门诊就诊，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、10%氯化钠注射液、间笨三酚、西咪替丁、维生素B6静脉滴注治疗，患儿仍表现为腹痛、精神差、嗜睡，呕吐渐止。门诊于9：34以“社区获得性肺炎、电解质紊乱、休克早期”收入儿内科病房。查体示：腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、拒按。完善辅助检查，包括血液检查(血常规、尿常规、血生化、血气分析、凝血等)。急诊床旁心电图示窦性心动过速。行急诊床腹部彩超声检查显示，肠管瘀滞，腹腔内见积液暗区，脾周宽1.4 cm，肝肾间隙深1.6 cm，下腹部深3.5 cm，盆腔深2.0 cm。全腹CT考虑肠梗阻。立即给予0.9%氯化钠注射液480 ml扩容，头孢曲松钠抗感染，维生素C、维生素B6改善代谢，西咪替丁抑酸护胃，补液支持治疗。请儿外科会诊，考虑肠梗阻。于2020年12月10日15：28转入小儿外科进一步治疗。

1.2 治疗方法 手术指征：急腹症，梗阻明显，经内科治疗未见好转。完善术前检查，包括备血、备抗生素、与家属谈话等。手术要点：术中根据探查情况行相应治疗。手术方式：全身麻醉下行开腹探查术。于2020年12月10日19：05行“回肠切除术+小肠造口术+肠粘连松解术+小肠切开减压术+附带阑尾切除术”。术中注意事项：术中仔细探查，明确梗阻原因，充分解除梗阻。探查腹腔，见大片小肠坏死，呈炭黑色，小心将坏死肠管提出腹腔，探查见回盲肠肠系膜裂孔疝，裂孔直径约为 6.5 cm。松解系膜裂孔后解除梗阻，坏死肠管血运无改善，肠蠕动消失，血运未恢复，考虑肠管完全坏死，完整切除坏死肠管。将剩余肠管近、远端提至腹壁，因剩余回肠壁水肿严重，考虑直接吻合后形成肠瘘的可能性大，决定性小肠腹壁双腔造瘘。考虑患儿阑尾已经充血水肿，日后关瘘时切除困难，遂行阑尾切除术。术中麻醉效果好，手术顺利。术后给予氧气吸入、白蛋白、止血、补钾、美罗培南、抗感染、补液、营养支持等对症支持治疗，同时重点坚强术后造口管理护理工作。

1.3 造口护理 该患儿术中在切口上回肠双腔造口，护理难点为预防感染和刺激性皮炎。根据肠造口团体标准[3]，术后3 d 内选用一件式造口袋可以方便观察造口血运及排泄物性状及量。术后3 d后患儿饮食和活动增加，根据凸面造口产品使用的国际专家共识[4]，凸面造口产品对不同类型的排出物都能提供较好的密闭环境，即使对不成形的粪便也能起到较好的密闭和稳固作用，凸面底盘使用安全，故选用胜舒mio微凸一件式造口袋，并在使用过程中提醒家长定期调整患儿体位，排空粪便，以防尿液或粪便积聚，避免感染，每2～3 d更换1次。具体操作流程如下：①因患儿造口在切口上，护理过程中首先用碘伏消毒液对切口及造口周围皮肤进行消毒，然后用生理盐水清洗，最后无菌纱布轻轻蘸干。②根据造口形状在片状水胶体敷料上修剪出缺口，以造口为中心覆盖手术切口，离造口 2～3 mm，避免粘贴不牢。其后使用造口防漏贴环封闭造口周围。安装造口袋应根据造口大小在水胶体敷料中间剪孔，给予无张力粘贴。羧甲基纤维素钠是水胶体敷料的主要成分，具有吸收渗液的能力，吸收后形成凝胶，保持切口湿润，具有促进愈合的作用。敷料表层的透明膜，具有阻挡外界微生物的入侵的作用，防止外界微生物的感染。敷料表层的透明膜同时具有防水作用且透气，能有效预防继发性感染。水胶体敷料形成人工皮肤屏障，不但增加患儿舒适度，促进愈合，还提高了造口袋粘贴的牢固性，防止粪水渗漏。③定期用卡尺测量造口尺寸。据相关文献报道，造口周围形态、高度和形状都随着时间变化，因此应定期测量[5]。④对造口底盘中心孔进行修剪，先将袋子的透明部分提起，以防造口袋剪破。中心孔大小要适当，太小影响肠管血运，太大容易渗漏，修剪时一般比测量值大1～2 mm。修剪后将中心孔磨平，以防缘毛刺对肠管造成损伤。⑤加强造口周围皮肤保护，一般用棉棒将造口护肤粉均匀的轻涂在造口周围皮肤上，然后将多余的造口护肤粉擦去，然后外喷3M皮肤保护膜，加强造口袋的粘贴。⑥在造口周围使用防漏贴环。⑦将裁剪好的造口袋底盘上的黏膜保护纸撕掉，自下而上粘贴，同时注意粘贴时从靠近造口处向四周进行按压，避免底盘留有缝隙，粘贴效果更佳、更牢固，从而增强底盘与皮肤黏合度。造口袋底盘在粘贴前也可以使用红外线灯照射预热，温度达到37～41 ℃后粘贴造口袋底盘的顺应性更好，更加贴合造口周围皮肤。

2 结果

术后给予氧气吸入、白蛋白、止血、补钾、抗菌、抗感染、补液、营养支持等对症支持治疗，同时加强造口相关护理。术后十余天，患儿精神良好，无发热、恶心、呕吐等不适，腹部造瘘口在位，无脱落、出血、塌陷，造瘘口通畅，于2020年12月22日出院。出院后嘱家属加强造口后续相关护理，密切关注腹部体征及造口情况，定期来医院复检，为日后关瘘创造条件。

3 讨论

随着我国专科护理的进展，造口专科护理发展迅速，但是以往成人造口护理研究较多，针对小儿造口护理的研究较少，尤其是小儿肠系膜裂孔疝等罕见疾病患儿术后的造口管理研究更少。造口处因肠管牵拉张力大，造口容易出现狭窄、脱垂、出血、感染等并发症，影响日后关瘘，因此要加强造口护理管理[6]。

本例患儿造口护理中，我们加强造口及周围皮肤管理，定期测量造口尺寸，修剪合适造口底盘尺寸，避免造口并发症的发生；根据需要选择合适的造口用品(包括不同型号造口袋)；造口周围皮肤上外用造口护肤粉、皮肤保护膜等，保护造口周围皮肤，避免造口周围刺激性皮炎；避免患儿吵闹，防止渗漏，可使用弹力胶贴固定造口底盘边缘或用儿童造口腹带固定底盘。有研究显示，目前儿童肠造口延续性护理的内容主要包括日常生活指导、造口护理知识和技能的指导、识别预防和处理造口及造口周围皮肤并发症的指导、儿童造口护理用品选择的指导、扩肛及造口还纳后护理指导、造口患儿及照顾者的心理指导等[7]。院内患儿造口护理由医务人员协助完成，离院回家后造口居家护理至关重要。良好的居家护理是造口功能恢复和日后顺利关瘘的关键。然而由于患儿家属缺乏造口护理知识及技能，加上患儿年龄小，家属往往出现不同程度的照顾负担，影响造口护理效果，甚至造成严重并发症，影响患儿日后关瘘[8]。本例患儿的家属心理负担较严重，担心出院回家无法护理造口，为此，我们加强家庭延续性护理，包括出院前耐心给予家属心理疏导，并由专科护士通过微信发送更换造口袋的视频、操作技巧、注意事项及肠造口并发症的表现和应对方法、患儿喂养知识等；同时与营养科沟通，及时解答家属疑问；定期回访，必要时可通过上门服务平台为患儿提供重点随访和指导。良好的家庭延续护理是对院内护理的有效延伸，是促进患儿早日康复的保证。

总之，对小儿肠系膜裂孔疝术后造口全程护理干预，能有效降低术后并发症发生率，促进患儿恢复，为日后关瘘创造条件，效果满意，可为今后相关疾病术后造口护理提供借鉴。