在职护士参加继续教育积极性影响因素及教育需求的质性研究

刘丽琼，陈秀丽，周 倩，周培培，邓 婷，宋志梅，杨 眉

继续教育是指对已接受高等学历教育或已获得一定专业技术职称的专业技术人员进行知识技能的补充、更新、拓展和提高，使其完善知识结构、提高创造能力和专业技术水平的教育活动[1]。护理人员必须在整个职业生涯中不断接受继续教育，以提高自身业务能力，提升临床护理质量。护理学是以自然科学和社会科学理论为基础，研究维护、促进、恢复人类健康的护理理论、知识、技能及其发展规律的综合性应用学科[2]。随着生物-心理-社会医学模式的转变，护理学继续教育已成为终身教育、终身学习的最佳教育形式，然而在继续教育的过程中，缺席、迟到早退、代签到等现象尤为常见，或是因为临床工作繁忙，或是对学习无兴趣。阻碍在职护士参加继续教育的真实原因及其内心感受无法通过定量研究获知，定量研究对充分了解整体人及其需求受到很大的限制，而质性研究可以发现一些实质性问题[3]。本研究采用现象学研究方法，选取了在南方医科大学深圳医院第一届中德专科护士暨高级护理研修班的学员进行深度访谈，以深入了解在职护士继续教育积极性的影响因素及其教育需求，为在职护士继续教育提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2019年6月在南方医科大学深圳医院第一届中德专科护士暨高级护理研修班的学员为研究对象。自行设计“在职护士参加继续教育的现状调查”问卷，通过问卷星发放问卷80份，有效回收问卷79份，有效回收率98.75%。该继续教育学习班每月2 d或3 d现场授课及定期线上授课，共502学时，将其中有1次以上未参加课程学习的学员设为未积极参加继续教育者，全勤参加每一次课程学习的学员设为积极参加继续教育者。调查结果显示：积极参加继续教育学习的学员51人(64.56%)，未积极参加继续教育学习的学员28人(35.44%)。本研究采用方便抽样法从未积极参加继续教育学习的28名学员中选取受访者进行半结构式深度访谈，了解其未积极参加继续教育学习的原因及其教育需求。纳入标准：取得护士执业资格证书，深圳市各医院在职的临床护士；在知情同意前提下自愿接受访谈，能够充分表达自己的经历和内心感受；有1次以上未参加继续教育课程学习的学员。排除标准：不愿接受访谈的学员；每次课程均积极主动参加的学员。样本量以受访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题呈现(资料饱和)为标准，最终本研究共访谈了6名在职护士，6名受访者分别以英文字母A～F编号，一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用解释现象学方法[4-5]，它强调对事物的现象进行解释，通过解释来了解和认识现象，用于寻找知识与环境彼此间的关系和依存意义。海德格尔认为，所有的描述都是在解释，人类意识的每一种形式都是解释。本研究采用面对面半结构式深度访谈的方式收集资料，获得在职护士继续教育的内心真实体验与继续教育的需求。所有参与者的选择均遵循知情同意原则，在访谈前向被访谈者说明研究内容、目的、方法，并协商是否可以录音，承诺以编码代替姓名，保护隐私，取得受访者的配合。在南方医科大学深圳医院的班级平台接触各医院的在职护士，通过与受访者交流与其建立信任关系，预约访谈时间，选择受访者同意的地点，如医院会议室、医院咖啡厅等。访谈前，研究者查阅相关参考文献资料，反复修订确认半结构式访谈提纲，以范围较广的开放性的问题开始，从询问“对于研修班课程，你是否每次都有全勤参加？”开始，根据受访者的回答，逐步深入询问，了解其未参加的次数及原因。为了解受访者未积极参与继续教育学习的真实原因，谈话时注意自然亲切地接近受访者，耐心倾听，选择恰当的切入点提问，但不主导访谈的内容和方向，不诱导受访者思绪，不将自己的观点施加于对方。每次访谈由3名研究者一起进行，1名研究者专门负责记录，1名研究者边访谈边记录，还有1名研究者进行录音。研究者在访谈期间对模糊的问题进行及时追问、复述和澄清，并记录受访者的非语言行为，访谈结束后3名研究者对访谈内容进行整理。每位护士访谈1次或2次，每次30～60 min。

1.2.2 资料分析 访谈内容全程录音，访谈结束后及时转录成文本。运用Colaizzi分析法[6-7]分析资料，将文本资料反复阅读逐句整理、编码、归类、提炼各层主题，不断整理归纳，直到不再有新的主题出现(资料饱和)为止，并避免个人观点影响资料分析，最终形成结构化的描述。最后将资料返还给受访者，核对资料的真实性。

1.2.3 质量控制 本研究的严谨性主要通过以下途径实现：①在选择受访者时严格参照纳入及排除标准；②研究者将访谈录音，并及时转录成文字资料返回受访者，确认内容的真实性；③所有原始资料、分析过程均予以保存，分析得到的一级主题和二级主题经由研究者共同验证；④本研究的研究者均为第一届中德急危重症专科暨高级护理研修班学员，在深圳各医院担任教学组长、护理组长、护士长等职位的护理骨干，均全勤参加质性研究课程学习，并获得相应的结业证书。

2 结果

对6名受访者的访谈资料进行分析整理，得出在职护士参加继续教育积极性的影响因素，提炼出以下5个主题。

2.1 主题1：难以妥善协调家庭、工作与学习之间的关系 分析访谈结果发现6名受访者均表示参加继续教育培训有压力，临床工作繁忙，难以顾全家庭、工作及学习。其压力源依次是培训与工作相冲突；担心培训后的考核；家人不支持；工作及家庭负担重，没有过多的精力及时间。单身在职护士B：“护理工作繁忙，平时下班就想回家好好休息，我热爱生活，想做自己想做的事情，想去旅游、健身、逛街，毕竟工作是为了更好的生活，真的是挤时间去接受继续教育。”受访者中有4名已婚在职护士认为难以妥善协调家庭、工作与学习的关系；家里老人和小孩需要人照顾；家人不支持；工作和家庭负担重。其中已婚已育的护士C：“现在的培训及学习多是安排在周末，每次上完一套班下来，已经是精疲力竭，不仅科室有很多任务要完成，家里还有一大堆事情要做，一想到周末还要去参加培训，就感觉压力很大。”已婚已育的护士D：“在科室我是护理组长，我也想在护理事业上有所成就，现在马上就30岁了，家里人希望我把重心放在家庭上，我也有计划生二胎，小宝现在也需要我照顾，工作、家庭与生活都要兼顾，太难了。”已婚已育护士A：“每次参加培训最担心的就是学习结束之后的考试，因为科室的工作任务也很重，评三甲、迎检查等，经常是下了夜班去培训，或者是培训完还要上夜班，家里的孩子都快顾不上了，根本来不及复习，一想到每次课程学习结束后的作业和考试就觉得压力非常大。”

2.2 主题2：上级领导的重视不足 受访者中有5名护士均表示，领导对继续教育不够重视，缺乏合理的排班，导致学习和工作起冲突，同时也缺乏相应的奖惩机制，导致学习热情不高。护士A：“护士长平时排班都排不过来，根本没有多余的时间让我们去学习。”护士B：“医院领导安排护士外出进修和学习的机会太少了，工作4年了都没有出去学习过。”护士C：“医院安排医生外出进修的机会比较多，护士就很少了。”护士D：“我们医院很少开展护理相关的学习班，每次学习都是去别的医院，而且得花自己休息时间，如果领导不排我休息就很难有机会去学习了。”护士F：“我大学英语过了六级但是工作后也没有机会运用口语，我喜欢英语，很想出国进修，工作9年了都没机会出国学习一下。”

2.3 主题3：缺乏获得学习的途径和指引 受访者中有4名护士均表示缺乏获得学习的途径和指引，护士学习途径基本都局限于单位举办的学习班及外出进修，对网站查阅相关的医疗文献及最新的科研论文的方法掌握不好。护士A：“我会用一些基本的检索文献方法，但是仅限于基础层面的，外文文献就不会查了，英语水平有限看不懂。”护士B：“我有很多崇拜的护理专家，特别是中德研修班的大咖们，他们的护理经验、科研创新能力以及他们的学习方法是我们远远不及的，我也想成为一个能干的护士，但是我感到很迷茫，不知道如何去提升自己的学习能力。”护士E：“每次课程结束后小组作业要查资料我就头疼，很多资料百度查不到，查文献也查不到我想要的内容，别人查出来的资料就是比我多、比我好，我的检索信息能力太差了。”护士C：“我是工作20年的老护士了，现在年轻护士电脑操作和信息搜索能力都很厉害，我的经验是强于他们，但是在信息化的社会，我的学习能力明显是落后了，要是有一个课程能手把手教我就好了。”护士F：“现在的学习基本靠院内的学习，外出进修的机会比较少，外院的学习班我也很少去，主要是没时间，而且也不太好调班。”

2.4 主题4：护士对薪酬待遇不满意 受访者中有4名护士均认为护士薪酬待遇不高，特别是外出学习及进修需自费或扣绩效和奖金，导致工作和学习热情低。护士A：“我们单位每月工资不高，就靠年终奖了，可外出学习1个月，年终奖却远不止1个月的奖金，太难选择了。”护士B：“工作4年了刚定科，待遇比以前好一点了，但还是很穷，想去英国读研究生，可是学费每年至少要15万元。”护士C：“现在很多学习班都需要费用，少则几百块，多则万把块，如果医院没有报销，以个人名义参加的话，我会很犹豫，积极性也会受影响。”护士E：“外出进修是提升自我的好机会，但是进修期间是没有绩效的，还需要自己去租房，算下来生活花销也不少，现在房贷车贷压力又大，有进修机会我也要权衡考虑一下。”护士F：“我的家庭经济条件不好，做护士虽然工作稳定，但是在大城市生活成本高，目前的薪酬待遇达不到期待值，所以我工作之余也有靠做微商、代购等来增加收入，没太多时间再去兼顾学习。”

2.5 主题5：职业生涯目标不明确 受访者中有5名护士均认为没有明确的学习目标和职业规划，觉得能完成自己的工作即可，对新的技术及新理念学习缺乏主动性。护士A：“我从事护理工作9年了，工作起来也得心应手，下班了就回家陪孩子，这样的日子很轻松，可是发现自己跟院内同龄的护士距离越来越远，别人已经成为护理专家、护理组长、护士长了，而我只会做个循规蹈矩的小护士，没有学习目标，对于以后的职业生涯也很迷茫。”护士B：“轮科3年让我对临床护理工作有了更多的认识，我想去国外看看，学习新理念新技能，但想到要离开亲朋好友，还有经济情况等原因就退缩了，也许还是自己对未来的路很模糊吧。”护士D：“我对未来的职业生涯并不明确，很多计划也是一时兴起，比如我想读护理研究生让自己有更高的平台，但总有各种理由一直迟迟没去为考研做行动。”

3 讨论

随着医学科学的发展及护理模式的转变，护理学在概念、理论及实质上都发生了极大变化，对护士的整体素质有了更高的要求。拥有一支素质高、能力强、技术精湛、通晓各种专业知识的护理队伍，才能更好地为社区群众健康提供优质的服务，并提高医院的整体形象，达到最佳的医护效果。然而，护士在职继续教育中有诸多困难，比如用人单位没有很好的人才培养规划，缺乏财政支持及人才激励政策、护士流动性大、临床人力紧张等，继续教育中也存在培训形式单一、培训针对性参差不齐等问题，多元化落实在职护士继续教育是关键。

3.1 提高自我管理和学习的能力 护士从实习到工作，成为一名注册护士后仍需要经过不断培训，提高知识和技能储备，才能有机会成为高级实践护士(advanced practice nurse,APN)。高级实践护士的推动和发展为满足日益增长的医疗照护需求提供了更大的选择，APN不仅可以提高实践效率，而且在复杂的医疗保健环境中发挥重要作用[8-10]。英国皇家马斯登癌症中心的一项关于高级护理实践者(advanced nurse practitioner,ANP)在护理青少年及青年病人的服务评价研究显示：100%的病人认为高级护理实践者的服务是成功的，不仅能满足了他们疾病治疗的需求，开具正确的处方，给予全面和安全的护理[11]。护士在医院中扮演的角色功能很多：护理活动的执行者、护理管理者、健康教育者、健康协调者、咨询者、病人代言人、护理研究者等[12]。因此，一名优秀的护士需要经过学习—实践—再学习—再实践—全方位的学习，从各个领域中提升自我。

3.1.1 学会精力管理 成年人的精力水平是逐年下降的，但是事业、家庭和个人对你的要求却是不断增加的。在职护士在提升自己的同时，一定要先进行自我的精力管理，为了提高工作效率,很多人采取的方法是拼命挤时间。但是在每周的168 h中，每一个时段的工作效率都有所不同。商业顾问Flip Brown认为提高工作效率的关键是精力管理，而精力管理的核心思想是合理分配精力和高效利用精力[13]。要想不浪费精力，必须对精力进行有效管理，即做好6件事：充分贮备精力、适度消费精力、及时恢复精力、实时转移精力、合理分配精力和高效利用精力[14]。

3.1.2 学会时间管理 精力管理是王道，但是时间管理也有举足轻重的作用。一天24 h，每个人的时间利用率却不一样，管理好时间从某种意义上来讲无形中创造了很多时间。该研究中已婚已育的在职护士提出难以平衡工作、家庭与学习之间的关系。国内“二孩”政策的开放后，养育二胎护士工作-家庭冲突加剧，严重降低护理质量[15]。因此，合理分配好时间，使用合适的工具，从而更好地了解自己的时间安排，比如可借助手机APP(傻瓜日记)让自己养成各种习惯，通过时间记录工具APP记录自己的时间，可通过思维导图[16]提升思维能力。在职护士需要区分工作、学习与家庭三者之间事情的轻重缓急，从而让自己的时间得到最大的利用。每天给自己安排好，比如每天8～10 h工作，2 h高质量陪伴孩子，2 h学习时间，6～8 h睡眠时间，1 h兴趣爱好时间，其余1～5 h自由支配。

3.1.3 学会断舍离 本研究发现已婚已育护士下班后在陪孩子与学习之间无法断舍离，下班后的时间全部给了孩子，舍去了学习。其实，陪同不等于陪伴，天天围着孩子转，不如有效利用时间，给孩子高质量的陪伴。所谓“高质量的陪伴”，一定是有利于孩子成长的、给予孩子良好精神体验的陪伴[17]。美国多伦多大学、柏林格林州立大学及马里兰大学在全美范围内进行一项历时18年、以“亲子陪伴时间”为主题的调查结果发现，陪伴孩子的质量比陪伴的绝对时长更重要[18]。

3.1.4 学会读书和思考 读书有怡情、修身、长智的作用，看书本身其实只是一个简单的动作，但是在这动作后，更为重要的是深入的思考，读书后的思考与行动才是读书的最大意义。护士为了晋升或考试必须读护理学专业相关书籍，然而非专业书籍同样重要。在深圳这个年轻人多、高学历人才多的城市，护士更需要学习更多专业以外的知识来满足不同病人的就诊需求。在临床工作中护士需要提供给病人人文关怀，目前我国人文关怀与国外尚存在较大差距，主要与我国高等教育中人文课程所占比重很少,且人文课程开设质量不高有关[19]。因此，在职护士工作之余需要通过多读书、多思考来提高文化修养与学识，医院可通过举办“读书月”活动，调动护理人员读书的积极性。

3.2 健全继续教育管理机构，完善培训及评价方法 为提高在职护士继续教育的积极性，医院领导应统一思想，把继续教育作为培养人才的重要举措之一，纳入日常工作之中，为人才培养及成长拓宽道路。从医院层面，成立由医院领导、人事科、科教科、护理部为一体的继续教育体系，完善继续教育计划，制定合理的薪酬待遇方案，减少因薪酬缘故降低继续教育的积极性，为在职护士的继续教育提供一个更好的平台和机会。此次研究显示护士更愿意参加院内的各种学习班，医院提供进修及学习机会的多少也是护士择业时选择医院的关键因素。从护理管理者层面，应鼓励在职护士参加继续教育，按计划实施在职护士继续教育管理工作。首先，护理部应加强对继续教育的支持，给予病区人力支持，制定人力资源调配方案，按计划实施紧急人力调配，保证临床工作正常运行的同时，护士的自身教育也可实现。另外，护理部可通过推行家庭友好政策、工作支持政策等,帮助减轻工作家庭冲突对女护士的影响，特别是二孩女护士。徐凤霞等[20]对已育二孩女护士工作家庭冲突的现状研究显示：与已育一孩女护士相比,已育二孩女护士感知到的工作家庭冲突水平略高,工作家庭支持是女护士工作家庭冲突的重要影响因素。

目前国内临床护理继续教育培训及评价方法单一，大多以培训后考核的方式进行评价。另外由于一些医院临床护士缺编，护士工作量大、倒班频繁，与家人共聚时间较少，而继续教育普遍安排在晚上或周末，占用了护士娱乐休闲时间，故大部分护士在参加继续教育学习时会感觉有压力。因此，探讨一套科学的临床护士分层级培训及考核体系，给在职护士提供一个宽松的学习环境及氛围是护理继续教育管理者的当务之急[21]。

3.3 合理使用互联网在线学习 随着护理工作中的信息化和智能化，个人数字助理(PDA)扫码进行身份识别、移动护士站、闭环管理、智能机器人、物流小车运输系统等也相继在临床工作中投入广泛使用，互联网时代也给护士带来新的挑战。本研究中一名工作20年的老护士提出自身在信息搜索及学习能力不及新护士，希望在获取学习途径方面有所提高。护士应与时俱进，不断学习，充分利用在线学习资源，获取有用的信息。在线学习(e-learning)最早起源于20世纪90年代中期，是一种基于计算机并整合相关内容、教学方法、多媒体元素和新概念等以帮助学习者获取知识的教学方式[22]。在线学习将是护士继续教育一个很好的补充，但并不是一种替代。在线学习具有教学方法灵活、教育资源多样等优势，但同时也存在教学资源质量参差不齐、缺乏有效教学效果评价与学分认证体系、护士互联网自我效能缺乏与态度消极以及同伴互动性低的问题。因此，学会识别有利资源，充分利用互联网平台进行学习显得尤为重要[23-24]。

学习需要高度自律，如何挤出时间学习是很多护士关心的问题，特别是已婚已育在职护士表示自己在家中很难有学习环境。护士可以利用碎片化时间，合理选择工具进行学习，学会利用电子产品，使其利益最大化，电子产品及互联网平台相互利用，才能实现学习收益的最大化。本研究中96%的护士每天花在手机上的时间大于2 h，主要花在浏览朋友圈、聊天、购物等。护士可在手机下载医学相关实用的APP，比如有医脉通、梅斯医学、丁香园、用药助手等。微信公众号比如护理公开课等也有广泛的学习资源供护理人员学习。此外，电脑也要巧妙地用起来，很多官方网站也有丰富的资源可供学习，比如世界卫生组织官方网站(who.int/zh)提供了权威靠谱的医学知识、医学数据、医学资料和医学资源的综合学习资料，并且可以直接免费下载对应出版物的PDF文档，这些医学资料都是支持中文版本的。医学微视官方网站(mvyxws.com/)是中国医学科学院健康科普研究中心监制的一个良心网站，以视频的方式分享各种医学知识，它上面的视频全部支持免费观看，是个非常实用的免费医学教育网站。护士需要广泛的知识面，技多不压身，可以自学的途径和平台也非常多，比如人卫慕课、Coursera、网易云课堂、万门大学等。

本研究显示在职护士学习中最困难的是科研论文撰写，我国在职护士在护理科研上有很大的发展空间，撰写和发表学术论文的能力对于成功的护理研究事业至关重要。Sun等[25]的研究中提到，写作可以提高护理学科计划(writing to improve nursing science,WINS)，是一种可行的模式，可以增加全球护理学院或学生之间的出版物，并允许各国之间共享资源，能推动全球护理研究事业的发展，可能有助于改善全球的证据基础。护士对于文献检索及信息搜索能力不足，主要是由于缺乏检索文献的能力以及搜索思维和习惯。撰写文章前期需要不断积累，总结和积累的知识储备将成为日后写作论文的捷径，具体操作办法就是多读护理专业领域的顶尖期刊，比如中国科学引文数据库(CSCD)：《国际护理科学(英文)》《中华护理杂志》《中国护理管理》等；中文核心期刊：《护理学杂志》《护理研究》《解放军护理杂志》等；中国科技核心期刊：《护士进修杂志》《中国实用护理杂志》《现代临床护理杂志》等。本研究中在职护士最常用的中文数据库有万方数据库、中国知网、维普等，英文数据库有PubMed、Springer等。某些教学医院及市图书馆通常会有开放的文献平台供教职工及市民查阅文献，或者登录免费的Sci-hub下载所需文献。据Sci-hub官网显示，能下载的文献量是7 000万，如下载不了，也可选择80图书馆。它不仅集成了中国知网、万方、维普、Web of Science、Science Direct、Springer Link、PubMed、Wiley等数百个国内外顶级科研文献数据库，更集成了50多所国内外名校图书馆，包括多所世界排名前10的名校。一个80图书馆帐号可畅享以上所有数据库，随时随地都可访问这些名校图书馆，自由查阅并下载文献。

除了检索文献，护士对搜索图片及素材的能力也不足，本次研究显示：89%的在职护士首选百度进行搜索，而使用必应的却较少。必应(Bing)是微软的一款搜索引擎，分为国内版和国际版，能为用户提供更为广泛的相关结果，搜索的信息更精准、更全面。如果要搜索素材，可以在中国最大的免费素材搜索平台千图网进行搜索。花瓣网具有海量图片素材，是国内最大的设计作品库，非常适合用来寻找灵感。另外，ICONFONT是国内的一个功能很强大且图标内容丰富的矢量图标库。

4 小结

本研究在一定程度上反映了在职护士参加继续教育的内心感受，为广大在职护士在继续教育过程中存在的问题提供个体化的参考意见，呼吁医院及家庭对在职护士提供督促及支持。在职护士参加继续教育的学习积极性受诸多因素影响，继续教育积极性不高严重影响了护士个人的职业发展，也影响护理团队的发展，因此加强在职护士的继续教育的学习势在必行。医院层面应提高护士的薪酬待遇，健全继续教育管理机制，为热爱学习的护理人员提供更多的机会和平台。护士个人应平衡家庭、工作和学习的关系，明确自己的学习目标，学会自我管理，提高学习的主动性，充分利用互联网时代提供的各种工具和便利，成为一名优秀的护理人员，否则再多的工具和网站，没有良好的搜索习惯和思维一样是徒劳。

本研究存在的不足：研究者来自深圳市不同医院，给研究工作带来一定的困难；研究结果由研究者数次微信线上讨论及现场讨论得出，研究结果在一定程度上受研究者对在职护士继续教育的主观态度影响，具有片面性及主观性；研究中仅对6名护士进行访谈，样本量相对较少；研究对象均为深圳市各大医院的在职护士，存在一定的局限性，本研究结果仅供参考。