脾肾气虚型慢性肾脏病蛋白尿护理新进展

王 恬，陆海英

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是由多种复杂病因导致肾小球滤过率(GFR)下降的慢性疾病[1]。据统计，慢性肾脏病全球患病率为8%～16%[2]，中国成人CKD的总体患病率约为10.8%，并呈上升趋势[3-4]。蛋白尿是CKD最常见的临床表现，也是加速CKD进展为慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)的独立危险因素[5]。为延缓CKD进展、改善肾功能，积极有效地控制蛋白尿尤为重要。CKD主要有脾肾气虚证、肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证5种证型，其中脾肾气虚是最常见的证型之一[6]。多项研究表明中医护理干预脾肾气虚型CKD病人蛋白尿具有良好的效果[7-8]。现基于脾肾相关理论及中医辨证施护理论，综述脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的病因病机及中医护理措施，以期为临床应用提供参考。

1 脾肾气虚型CKD蛋白尿的中医病因病机

脾肾相关学说始于秦汉《内经》《难经》。后东汉张仲景、唐代孙思邈、南宋许叔微及现代名老中医邓铁涛教授等均格外重视脾肾相关理论并将其应用于多种疾病的辨证施治[9]。脾与肾相辅相成、息息相关，故从脾肾角度论脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的病因病机具有重要意义。

1.1 从脾肾论病因

1.1.1 外感病因 脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的外感病因主要是风寒湿邪。受凉、过敏和感染等因素使风邪外袭，肺失通调，肾失固摄。居住湿地、涉水冒雨等因素使水湿内侵，脾气受损。外邪由表及里，伤于脾肾，导致精微开泄，产生蛋白尿[10]。

1.1.2 内伤病因 脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的内伤病因主要包括七情内伤、饮食失宜和劳逸失度3个方面。七情内伤即思虑成疾、恐惧过度致肾气泄下；饮食失宜即饮食不清洁、不节制、偏嗜致脾胃运化不利；劳倦过度致脾肾气虚、过分安逸则致脾胃气滞[11]。以上三者通常交叉出现，使疾病由内而生。

1.1.3 其他病因 先天禀赋不足、用药不当等原因导致病人免疫力低下，使风邪、湿热、瘀血等停留体内，也是脾肾气虚型CKD蛋白尿发生的关键病因[12]。

1.2 从脾肾论病机 蛋白尿在中医学中无对应病名，但医学古籍里有“精”“津”“液”“膏”等相关记录[13]。蛋白属“精微”，宜“藏”不宜“泄”，即肾储藏，避免流失，脾将精微物质吸收并运送至心、肺、脑等器官[14]。明代温补学派李中梓强调“肾为先天之本，脾为后天之本”[15]，若脾肾丧失功能则会导致蛋白尿由小便而出，故蛋白尿的主要病位在于脾肾[16]。

1.2.1 肾失封藏 《素问·六节藏象论》谓：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”[17]。人体之精主要集中于肾脏，精与气、血、津液相互转化，经三焦行气运水、布散全身，激发和推动各脏腑器官活动。若肾气旺盛，则精能闭藏；若肾气不足，固摄失司，则易致精失体外，导致蛋白尿[15]。

1.2.2 脾失健运 肾为封藏之本，脾应助精封藏于肾从而发挥疗效。若脾失健运，汲取营养的能力减弱，精华物质不能经脾气输送至各脏腑滋养全身，而会和浊毒物质一起从小便排出，形成蛋白尿[18]。

2 脾肾气虚型CKD蛋白尿病人的中医护理干预

2.1 脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的中医护理技术干预 在中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库和维普数据库(VIP)中检索脾肾气虚型CKD病人蛋白尿中医护理干预的相关文献，经归纳总结，脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的中医护理技术干预研究主要集中在艾灸疗法、穴位敷贴及中药灌肠3个方面。

2.1.1 艾灸疗法 《医学入门》记载：“药之不及，针之不到，必须灸之”。中脘穴养胃健脾，关元穴关藏元气。邓特伟等[7]选取中医证候为脾肾气虚型CKD 2～3期病人59例，干预组在对照组基础上选择中脘、关元为主穴，辅以神阙、气海、涌泉等穴进行艾灸疗法。每穴每次15 min，每天1次，每10 d为1个疗程。治疗3疗程后，干预组与对照组病人24 h尿蛋白定量均有所降低，且干预组病人明显低于对照组。选用关元穴行艾灸治疗慢性肾小球肾炎病人，能够抑制炎症反应，增强机体的免疫功能；减轻肾小球毛细血管受损，降低蛋白渗出，从而减少蛋白尿[19]。因此，艾灸应用于脾肾气虚型CKD病人，能够减轻蛋白尿，达到补肾益气、温阳固肾之功效，值得在临床应用。

2.1.2 穴位敷贴 清代徐灵胎指出“用膏药贴之，闭塞其气，较之服药尤有力”。将中药贴敷于特定穴位，药性经皮肤入腠理，贯通经络，进入病变部位，从而达到调整阴阳、扶正祛邪的作用。王丽莉等[20]选取了70例脾肾气虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿病人，干预组在对照组(氯沙坦钾)治疗基础上选取中脘、气海、中极、命门、肾俞等穴行中药(肉桂、吴茱萸、小茴香、石菖蒲)穴位敷贴，隔天敷贴1次，每次4 h。结果显示治疗3个月后干预组24 h尿蛋白定量(0.89±0.65)g明显低于对照组(1.27±0.72)g。曹晓慧[21]研究基于“天人合一”的原则，将中药外治与时间医学结合，于三伏期予阴虚CKD病人穴位(双肾俞、双复溜穴、命门穴)敷贴，隔日1次，每次6～8 h，结果表明穴位贴敷组在减轻病人蛋白尿、改善病人临床症状、提高病人生存质量等方面较单纯西医治疗疗效更佳。此外，张树娟等[8]遵循“择时而治”“因时而护”的原则将子午流注法联合中药穴位敷贴应用于CKD蛋白尿病人，结果显示干预组改善24 h尿蛋白定量效果明显，可达药半功倍之效。因此，应用穴位敷贴治疗脾肾气虚型CKD病人能明显减轻蛋白尿，改善肾功能，未来可进一步探索子午流注法应用于脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的效果。

2.1.3 中药灌肠 “清阳出上窍，浊阴出下窍”，CKD病人病久致肾气衰竭，气化失司，中药灌肠可通腑泄毒，保护残余肾功能。郭雅琼[22]选取40例CKD 4～5期病人，其中干预组30例(脾肾气虚型CKD病人15例)，对照组10例(脾肾气虚型CKD病人5例)。干预组在对照组基础上采用西医常规治疗配合口服中成药基础上加用中药(复方大黄灌肠液150 mL加温水50 mL)保留灌肠。灌肠液温度控制在37～39 ℃，灌肠时间为晚饭后1 h(18:00～19:00)，灌肠速度约为每分钟60滴，保留2 h，每天1次，14 d为1个疗程，每天大便2次或3次。结果表明治疗2周后干预组的治疗总有效率(86.67%)明显高于对照组(40.00%)，干预组在减少病人24 h尿蛋白及肾小球滤过率、尿素氮等肾功能指标方面明显优于对照组，可见中药灌肠能改善CKD病人蛋白尿，延缓肾衰竭的进展。

综上所述，对于脾肾气虚型CKD蛋白尿病人，可选择艾灸、穴位敷贴及中药灌肠等中医疗法，以减轻病人蛋白尿，保护肾功能。临床上脾肾气虚型CKD病人通常兼具湿和瘀，可将多种中医护理技术合用，以达到最佳治疗效果[23]。

2.2 脾肾气虚型CKD蛋白尿病人的中医膳食护理 饮食是人体不可或缺的物质，其质与量均直接影响人体健康。孙思邈提倡“以食疗疾”，“食疗不愈，然后命药”。合理的饮食疗法不仅能为CKD病人提供充分的营养还能改善其蛋白尿。中医认为黄芪、山药和茯苓等均有补肾健脾等功效[24]。现代药理学研究也已证实黄芪、山药中所含的氨基酸、多糖及微量元素等能够减少尿蛋白排泄，保护肾功能[25]；茯苓可调节脂类代谢，延缓肾病进程[26]。王祎熙等[27]选取72例脾肾气虚CKD病人，对照组给予肾炎康复片，干预组给予黄芪、薯蓣(即山药)、茯苓等组成的芪蓣清化汤。结果显示治疗6个月后两组病人24 h尿蛋白定量均有改善，干预组改善程度明显优于对照组。名老中医聂莉芳等[28- 29]根据《肘后方》《千金方》自创黄芪鲤鱼汤，大量临床研究结果表明此法可提升病人血清白蛋白、减少尿蛋白，经济实用。课题组前期基于上海中医药大学陈以平教授的研究，将黄芪、砂仁和鲤鱼等组成的食疗方应用于CKD病人，结果表明饮食干预能够提升CKD低蛋白血症病人的血清总蛋白、血清白蛋白和血清前白蛋白水平，并能改善中医证候积分，缓解水肿、口腻、神疲乏力等症状，目前关于减轻CKD蛋白尿的食疗方还在进一步探索中。

综上所述，对于脾肾气虚型CKD蛋白尿病人，食疗方可选黄芪粳米粥、黄芪山药粥、黄芪鲤鱼汤或鲫鱼汤及山药桂圆粥等以健脾补肾、益气和胃；忌油腻厚味、生冷辛辣之品；切勿过饥与过饱[30]。

2.3 脾肾气虚型CKD蛋白尿病人的中医运动护理 运动训练能够改善CKD病人的生理功能，减轻机体炎症状态，提高病人的生活质量[31]。2014年美国慢性肾脏病评估和管理临床实践指南(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)和2019年中国成人CKD病人运动康复的专家共识均建议CKD病人应该进行运动训练[32-33]。

2.3.1 运动类型 多项研究认为有氧运动能够增加CKD病人的有氧代谢能力、肌力和心肺耐力，延缓CRF的进展[34-35]。太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏和气功等中医保健运动均是蕴含中华传统文化且广泛流传的有氧运动，充分体现了形神兼养、动静相宜的养生方式，较为适合CKD病人[36-37]。曹键[36]选取CKD 1期～3期病人55例，分为干预组和对照组。干预组在对照组常规西药治疗的基础上加八段锦运动，运动8周，频率为每周5 d，练习时间每天约40 min。研究表明干预组治疗后较治疗前尿蛋白定量下降，且治疗前后相比差异有统计学意义，故八段锦联合常规西药治疗能够有效改善CKD病人尿蛋白定量。但干预组与对照组相比，尿蛋白定量差异无统计学意义，这可能是由于干预时间较短，中医传统运动讲究运动的持续性，未来可延长随访时间，观察临床生理指标的动态变化。

2.3.2 运动强度 运动强度是运动干预的关键因素，合理的运动强度能够减少CKD病人蛋白尿，保护肾功能。Fuiano等[38]选择10例成年IgA肾病病人进行短时间(≤25 min)的高强度运动(布鲁斯平板运动试验)，结果表明运动后短期内病人的尿蛋白量增加。吴学敏等[39]研究显示相比于不运动组，长期中等强度的运动训练(速度20 m/min，时间每天60 min，每周5 d)能明显降低尿蛋白，且效果优于短期运动训练。Pechter等[40]将26例CKD 2期病人随机分为运动组(17例)和对照组(9例)，运动组进行低强度有氧运动锻炼，每周2次，每次30 min，结果表明锻炼12周后运动组病人的蛋白尿水平较前下降，而对照组无明显变化。因此，CKD病人应以低或中等强度运动为宜。中医传统运动多为低、中强度，且其动作针对不同的脏腑系统分解成套，例如八段锦中针对肾脏主要是“双手攀足固肾腰”这一套路，具有补肾固精之功效。五禽戏中，鹿戏主入肾，补益肾气，强壮督脉；熊戏主入脾，调理脾胃，防治脾虚[41]。护士可指导脾肾气虚型CKD病人有的放矢地进行练习，选择合适的运动强度和运动量，避免病人过于劳累。

综上所述，建议：①脾肾气虚型CKD蛋白尿病人可针对性地选择八段锦、五禽戏等有氧运动进行长期规律锻炼，以低或中等强度为宜。②医护应结合病人实际情况予以辨证运动处方，可根据FITT即频率(frequency)、强度(intensity)、类型(type)、时间(time)原则制订更加规范的运动方案，为病人提供详细的运动指导[42]。目前关于中医传统运动减轻脾肾气虚型CKD病人蛋白尿的研究较少，值得进一步研究。

2.4 脾肾气虚型CKD蛋白尿病人的中医情志护理 《内经》谓：“思伤脾”“恐伤肾”，过度思虑与惊恐可致脾不统摄、肾不藏精，从而使病人肾气损耗，遗精滑泄，产生蛋白尿[43]。研究表明女性、无业或退休、教育程度低、病情严重的CKD病人更容易出现抑郁、焦虑和恐惧等不良情绪[44]。何金惠等[45]将情志相胜法、五声疏泄法和移精变气法等中医情志护理方法运用于CRF病人，明显改善了病人的负性情绪评分，提升了生活质量。情志相胜法即根据“喜克忧”原则向病人传达正能量，使其感到愉悦，缓解思虑、抑郁等不良心绪。五声疏泄法即基于五行理论，将哭、笑、呼、歌、呻等应用于情感的宣泄中，舒畅气血。移精变气法即根据病人或压抑或悲观的个人特质，利用听音乐、赏歌舞、读与写等方式分散其对疾病的注意力，使病人转向乐观积极的精神状态。

综上所述，护士应因人施护，充分考虑到脾肾气虚型CKD蛋白尿病人的性别、职业、教育水平、疾病严重程度及个人性格等因素，灵活运用多种中医情志护理疗法，帮助病人保持情志的阴阳平和，从而调节脏腑气机，改善蛋白尿等生理指标。

3 小结

基于脾肾相关理论及辨证施护理论，通过中医护理技术干预及调膳食、节劳逸、畅情志等多种方法对改善脾肾气虚型CKD病人的蛋白尿大有裨益。目前尚无系统的CKD病人蛋白尿的中医辨证施护规范，也缺乏多中心、大样本、长时间的高级别研究证据。未来值得深入研究，以减轻CKD病人的蛋白尿，改善其生活质量。