急诊护士疼痛治疗的知识、态度和感知障碍

陈琪琪，李 娟，郝卫文

在发达国家和发展中国家，疼痛一直是急诊科(emergency departments,ED)中最常遇到的疾病症状。研究表明，一旦诊断出疼痛的主要原因，便会忘记病人的诉求。但疼痛治疗不当会对病人、家庭、医护人员和社会造成许多不良后果[1-2]。病人可能会有与疼痛有关的情绪反应，例如失眠、焦虑和绝望等。在这些反应之后，病人会针对不愉快的生活经历而表现出异常行为[3]。未有效治疗的疼痛还有其他风险，例如住院时间延长，康复延迟以及慢性和持续性疼痛的发展[4]。另外，镇痛效果不好会导致运动不便，也可能增加心血管、呼吸和胃肠道并发症[5]。人们普遍认为，疼痛缓解是急诊科护士工作负荷的重要组成部分。研究表明，由于止痛药的给药延迟和治疗不足，会导致急性疼痛的治疗不充分。护士对急诊科病人可能因为优先考虑原发疾病，而没有进行疼痛评估[6-7]。

知识水平以及急诊科护士的态度影响病人接受护理的质量[8]。护士有关疼痛的基础知识已被证明与病人总体治愈和满意度相关[9]。相反，疼痛治疗上的不足与护士被动参与评估和治疗疼痛直接相关[10]。护士倾向于低估病人的痛苦程度，因为他们认为病人关于疼痛的自我感受被夸大了[11-12]。因此，为减轻病人的痛苦，作为护理人员，必须对疼痛的治疗有足够的认知并持正确的态度[13]。然而，在重症监护、肿瘤学、医学和术后护理方面的研究表明，护士缺乏足够的知识和态度是进行有效疼痛治疗的重要影响因素[10,14-16]。

在国外，比如厄立特里亚，护士在照顾急诊病人方面负有重大责任。在大多数情况下，没有医生在场，急诊护士也可以开始缓解疼痛。实际上与许多其他国家不同，在厄立特里亚的大多数医院中，获得本科学历以上的护士有权开具镇痛药，包括肠胃外阿片类药物等。尽管如此，可能由于体制的原因，护士会因为可感知的障碍而在提高疼痛治疗水平上受到限制。

1 急诊护士疼痛治疗的知识及态度

Kahsay等[17]进行了一项关于厄立特里亚7所转诊医院急诊科的126名护士的研究。结果显示，急诊护士在疼痛治疗知识和态度方面的表现较差。平均分80分或更高被认为是对疼痛治疗有足够的知识和态度[18]，但没有一名急诊护士达到。受过较高教育(学士学位)的急诊护士所获得的知识和表现的态度远优于其他护士，接受过疼痛培训的急诊护士明显优于未接受培训的护士。

1.1 急诊护士教育培训概况 与其他研究[15-16,19]相似，Kahsay等[17]研究发现，急诊护士有关疼痛治疗的知识和态度不足，可能是由于缺乏对护理学校疼痛评估和治疗课程的重视。大多数护理学校缺少针对疼痛评估和治疗的课程，以及教育力度不够。其次，课程中与疼痛治疗有关的内容不足使得本科护理专业的学生很难有效地掌握。经常与病人接触的护士对疼痛治疗的知识和态度更好[20]。同样，Augeard等[21]研究发现，包含特定疼痛部分的课程，如特定的临床推理模型，可能会影响医护专业人员对疼痛积极态度的养成。尽管疼痛教育在世界范围内普遍存在，但优先级却越来越低，包括医学院校。例如，在欧洲进行的一项研究报告，只有30%的国家代表性医学院在其课程中采用专门的疼痛模型，且只有18%是必修课[22]。

研究表明，缺乏多种方式治疗疼痛、不规范的疼痛记录、无法使用必要的镇痛药以及毕业后缺乏持续的医学教育是造成病人手术后疼痛治疗不充分的主要原因[23]。实际上，一些医院的急诊科缺乏书面的疼痛评估和治疗方案，无疑会对疼痛治疗产生不利影响。此外，有研究表明不间断的疼痛治疗教育是改善护士在评估和治疗疼痛方面的知识、态度和实践的最有效方法之一[24-25]。因此，建议通过强调疼痛治疗教育来制定护理学院的课程，引入持续的疼痛培训计划，并基于规程和指南的实施以提高护士的疼痛治疗知识和态度水平，不断优化疼痛治疗实践[26]。

1.2 急诊护士对疼痛治疗的了解 Mccaffery等[18]研究表明，急诊护士存在阿片类镇痛药的药理学方面知识不足。正如以前的研究报告，护士不愿提供更高剂量的阿片类药物的可能原因是担心会引起病人呼吸抑制，表明急诊护士对成瘾的不切实际的恐惧以及对依赖和耐受性的区分缺乏认识。缺乏有关止痛药药理学知识的原因之一可能是错误的看法，即止痛药属于医生执业范围，而护士没有影响医生处方的专业责任和权利。但事实是即使麻醉处方不在护理范围之内，护士还是要根据病人的反应确定阿片类药物的给药间隔和剂量。因此，如果护士对止痛药的药效学和药物代谢动力学没有全面的了解，就不能有效地控制疼痛。 在厄立特里亚，大多数术后疼痛病人会接受非甾体类抗炎药，其中常规药物为双氯芬酸[23-24]。阿片类镇痛剂，尤其是吗啡，通常仅用于某些特殊情况，例如因心肌梗死引起的疼痛病人。此外，除了静脉输注和肌肉注射阿片类药物(旨在控制短期疼痛)以外，其他替代药物(如缓释阿片类药物)均不可用。另外，在所有急诊科中对阿片类药物都有严格的管理和控制，这被视为病人疼痛控制的常见障碍之一。由于上述原因，厄立特里亚急诊部门不太可能出现阿片类药物停药后出现身体依赖性的表现[17]。因此，护士对疼痛治疗实践缺乏了解就可以理解了。

1.3 急诊护士的知识水平和态度的差异性 Kahsay等[17]研究发现，接受过疼痛治疗培训的急诊护士比未经培训的护士具有更高的知识水平。其他研究也发现，参加任何疼痛培训计划护士的评分均明显更高[16,27]。这些发现也已在其他研究中得到证实。一项在伊朗和约旦进行的术后护士准试验研究表明，疼痛治疗培训计划明显提高了参与护士在疼痛评估和治疗方面的认知和态度[24-25]。

研究表明，具有学士学位护士的知识水平明显高于其他护士[15-16]。在这些研究中，具有较高学历的护士对疼痛的治疗有更好的了解。在厄立特里亚的大多数医院中，护士都是学习护理的专业人员，并获得了学士学位，在急诊科承担着相当大的责任，包括为疼痛病人开出镇痛药的处方。尽管护理学校的课程差距很大，并且护士缺乏在医院接受疼痛方面的培训，但他们似乎更愿意阅读书籍和寻找其他信息来源。护士表现出的这一主动学习的愿望有助于他们在急诊科疼痛治疗的知识和态度方面取得优异成绩。因此，为了最大限度地减少病人遭受的痛苦，急诊护士应努力将获得的证书和文凭转化为工作能力。此外，护士的工作经历、年龄、性别、知识和对疼痛处理的态度之间没有显著差异。

2 急诊护士对有效疼痛治疗的感知障碍

Kahsay等[17]研究发现，急诊科进行有效疼痛治疗的最常见障碍与体制有关。政策制定者与具体实施部门之间的合作很重要，如制定基于循证的协议和准则，进行紧急情况下的疼痛评估、记录和治疗，并强调使用麻醉品的法规和适当措施。另外，应合理增加护士与急诊病人的比例，以增加分配给每个病人的时间，尽量转移并减少急诊科中的病人。

2.1 病人数量多与急诊护士工作量大 多项研究[17,28-29]结果表明，急诊科病人疼痛治疗的最大障碍是急诊科人满为患。过度拥挤是造成重大障碍的原因，因为这会影响从入院到分诊时镇痛药的评估和给药[30]。在急诊科人满为患的情况下，一般根据疾病情况而不是疼痛的严重程度来优先考虑急诊病人，这可能会延迟给药并增加了病人的痛苦[30-31]。因此，腹痛病人更有可能首先接受评估并接受镇痛药，而腰痛病人的给药有明显的延误[6-7]。急诊分类是对生命最危险的病人进行优先排序的系统。因此，尽管护士知道在急诊就诊时每个病人急需解决的都是疼痛，但根据分类系统，往往护士实施优先级排序并不总是根据疼痛程度[29-30]。

2.2 缺乏疼痛评估工具、治疗规程和指南 缺乏疼痛评估工具、疼痛治疗规程和指南是研究发现的其他护士疼痛治疗感知障碍的常见因素。由于疼痛评估是有效疼痛治疗不可或缺的一部分，因此急诊科都必须至少拥有一种经过验证的疼痛评估工具。但是，仅凭主观解释而不使用有效的疼痛评估工具来判断疼痛程度的情况并不少见。一项评估急诊科对病人疼痛治疗效果的研究结果表明，与病人的真实报告相比，急诊医生和护士报告的疼痛评分均明显较低，并且未使用有效的疼痛评估工具[32]。

此外，循证方案和指南对于病人的正确评估和疼痛控制至关重要。例如，在以前的研究中，为慢性疼痛病人引入新的疼痛治疗方案对减少急诊就诊次数和阿片类药物处方的使用非常有帮助[33-34]。Curtis[35]进行了一项评估基于协议的疼痛疗法对创伤病人止痛药启动时间的影响研究，结果表明该方案实施后，镇痛开始的平均时间明显缩短。然而，在发展中国家缺乏有关疼痛评估和治疗协议及指南是阻碍病人疼痛评估和治疗的常见问题[36-37]。

2.3 急诊护士对疼痛治疗感知障碍存在认知差异 Craig[38]的研究发现，护士的知识水平与疼痛控制的障碍之间存在显著正相关性，具有较高疼痛治疗知识水平的护士比其他护士更加谨慎。Kahsay等[17]的研究中，护士对疼痛治疗存在错误认知，只有14%的男护士和20%的女护士认为缺乏有关疼痛治疗的知识和对疼痛评估工具的熟悉，这些是阻碍病人有效疼痛治疗的常见障碍。但是，与学历较低的护士相比，具有本科学历的护士更能感受到对疼痛治疗知识的缺乏。

3 小结

当前的研究表明急诊护士有关疼痛治疗的知识和态度不足，受过较高水平教育的护士和接受过疼痛治疗培训的急诊护士疼痛治疗知识和态度得分明显更高。护理相关院校应增加有关疼痛方面的学习课程，医院应制订持续的疼痛培训计划，使护士能把获得的知识转化为工作实践，并获得有关现代疼痛治疗方式的新证据。急诊护士疼痛治疗感知障碍主要的影响因素为急诊科人满为患、护士的工作量、疼痛评估工具和管理经验的缺乏、疼痛治疗指南的缺乏、阿片类药物的严格监管以及止痛药的不适用性。这些影响因素都可能与体制相关。因此，需要卫生管理部门和医学院校的政策制定者制定适当的措施，努力减少这些突出的已知障碍。