糖尿病足中西医结合护理研究进展

陈广林，李 莉，倪洪岗，陈永华

(贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025)

糖尿病足(diabetes foot，DF)作为糖尿病严重的慢性并发症之一，发病主要由糖尿病患者发生周围神经病变、血管病变等主要因素引起。全世界每年大约有910万至2 610万糖尿病患者发生足溃疡[1-2]。由于病因病机复杂，治疗起来难度大、周期长，不仅存在着高致残率和死亡率，还给患者带来了巨大的经济负担[3]。近年来，基于医护一体化多学科协作对DF进行预防和治疗的方式相较于以往单一治疗方法更为有效，已成为首选治疗方案。其中，积极有效的DF护理对促进各学科团队沟通合作、提高治疗效果有着至关重要作用。针对目前DF护理发展趋势，中西医结合护理作为我国多学科团队合作的一门特色护理在临床上已逐渐得到开展[4-5]，且临床疗效显著[6]。现就国内外DF的中医和西医护理现状以及中西医结合护理的应用进展进行综述，旨在为临床DF中西医结合护理提供借鉴与参考。

1 DF中医护理

1.1 DF中医护理技术运用 我国传统医学根据DF的临床症状，将其划为中医“脱疽”范畴。其核心病机为患者因消渴日久，正气虚弱无以推动血运(或)受寒湿之邪侵袭致气血不畅以至脉络瘀阻，热毒积聚。以初起肢冷麻木，久之则肢端黑腐溃烂，疮口经久不愈而坏死为主要的临床表现[7]。针对其气血不畅，脉络瘀阻的病机变化，中医护理技术的有效干预可获得较好的治疗效果[8]。临床常用DF中医护理技术如：(1)中药熏洗，通过对中药进行煎煮使蒸汽熏蒸患处，待药达到适宜温度时可直接将药汤淋洗患足，可起到活血通络、除湿散寒、调畅气血减轻患处麻木、疼痛促进患足创口愈合等功效，且操作起来简单易行，无明显不良反应[9-10]。(2)中药足浴，根据Wagner分级为0～1级的DF患者，将足部泡于中药方剂熬成的药汤中，通过热效应扩张肌肤使药效透达皮肤直达患部，使患足得以活血去淤达到预防与治疗的目的[11-12]。(3)针灸推拿，专业护理技术人员通过针灸DF患者三阴交、足三里、丰隆、阳陵泉、阴陵泉等穴位为病人疏经活络、通调气血以促进神经运动和感觉传导功能恢复[13]。(4)穴位中药敷贴、艾灸等中医护理技术也被广泛运用于DF的临床治疗。除此之外，中医还根据“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”的七情理论以及五行情志理论对患者进行心理指导；根据食物四气五味各有归经的中医原则给予饮食指导；根据“春生、夏长、秋收、冬藏”的四季特点来规划生活起居以及中医整体观念来对患者进行辨证施护，这些中医护理手段是西医护理所不具备的。

1.2 DF中医护理技术运用中的问题 中医护理技术在临床上对促进DF患者康复发挥了重要作用，然而在实施过程，中医护理技术的干预仍存在着以下几方面问题：(1)护理方式各有不同，如DF的中医辨证分期方式多样，缺乏统一性，不能系统的制定出最佳治疗和护理方案，同时中医辨证采用的专业术语存在一定的理解难度。(2)由于中医药缺乏更进一步临床研究，如设计的治疗方案中涉及的中医护理技术和中药运用不能给出具体不良反应的详细说明以及对远期疗效的肯定，这在安全问题上存在着一定隐患[14]。(3)针灸，耳穴压豆等中医护理技术存在一定操作难度，需要专业的手法和丰富临床经验才能达到预期的护理效果，而临床上许多中医护理人员对此还需要更多的专业化培训来提升整体业务水平[15-16]。

2 DF西医护理

2.1 DF西医护理技术运用 DF临床治疗过程中，足部护理对促进DF患者康复起着重要作用。在目前DF西医护理技术中，足部溃疡创面的清创护理、负压引流、新型辅料如富血小板凝胶、银离子辅料等在DF的临床治疗上有着广泛的运用且取得了很好治疗效果[17-18]，现已成为重要研究热点之一[19]。同时专科伤口护士培训认证和专科伤口门诊的开展为DF病人带来了高质量高效率的专业护理，还提高了患者对DF护理宣教认同性和依从性[4]。此外，西医护理对DF的评估与分期指标较为统一，相较于中医护理可以根据病情制定出较为优化统一的护理方案。

2.2 DF西医护理技术运用中存在的问题 在临床工作中，西医护理也存在着需要改进的地方，如在对DF患者进行足部疾病预防知识的健康宣教时，因缺乏全面有效的沟通，患者接受度依从性不高，这也是西医护理的通病[20]。而有效的健康宣教对预防DF的发生或复发起着关键性作用[21]。另外，护理人员作为临床一线工作人员，与DF患者交流接触最多，对患者及时有效地进行护理评估，准确地与医生沟通病情以及对伤口给予科学的护理至关重要[5，22]。然而在我国，无论中医护理人员还是西医护理人员，普遍存在着对DF基础护理知识掌握不牢固，缺乏对DF进行准确的护理评估能力，同时临床上严重缺乏伤口专科护理人员对DF患者进行专业护理，由于得不到及时的足部护理往往导致DF患者错过最佳康复治疗时间。再者由于负压治疗、新型辅料等西医护理技术的治疗费用高昂，这对大多数家庭收入不稳定的DF患者来说，难以承受高昂的治疗费给家庭带来的经济负担[23]。

3 DF中西医结合护理

面对DF复杂病因病机，中医护理与西医护理各有利弊。然而在国内外DF治疗中，以逐渐将多学科团队合作治疗作为最佳的选择方案[24-25]，中西医结合护理通过各学科之间协作在对DF患者的护理干预中，较单一DF护理干预取得了更好的治愈效果和极大的临床价值。

3.1 减少病人经济负担，提高治疗效果 据报道，美国每年用于糖尿病治疗的直接费用共计可达到1 760亿美元，这些支出中多达三分之一就与DF有关[26-27]，可见DF治疗费用之高。而在谢席胜等[28]对一例74岁患2型糖尿病20多年，诊断为左脚脚跟坏疽的患者，在外科医生认为应采取相应截肢手术，病人拒绝接受手术情况下，通过对患者给予病证分析，对症给予中药内服外敷，同时加强西医创口护理清洗以及DF周围神经血管西药治疗的非手术中西医结合治疗方式，经过精心的治疗照护，患者足部得到很好治愈，该足部溃疡整个治疗过程(2005～2006年)中花费12 000元人民币，仅为Giovanni[29]在2006年DF治疗所报告费用的四分之一。孙燕等[30]通过对DF患者溃疡创面采用冰黄凝胶联合银离子敷料进行贴敷，其研究结果显示，在促进创面愈合的效果上，中西药敷料的联合运用较单一西医敷料贴敷护理更为有效，且明显降低了患者治疗费用。王国强等[31]通过将120例Wagner分级为0级的 DF患者随机分为两组，对照组为患者给予糖尿病教育、饮食控制、制定适宜的运动方案及个体化的药物治疗，实验组在此基础上辅以中药通痹汤熏洗患肢并配合穴位针刺，经过8周实验观察，实验组腓总神经运动感觉传导速度和ABI指数改善情况明显优于对照组，且实验组的治疗费用低廉，这让一些家庭收入不稳定的患者既得到更好治疗效果，也减轻了经济负担。

3.2 中西医结合提高护理宣教质量，积极有效预防DF发生 陈峰英等[32]借鉴医院—社区—家庭护理干预模式，多方位及系统性的对糖尿病患者进行中医辨证施护，如将中医运动如太极拳、五禽戏、八段锦等普及到患者当中，同时对患者进行情志护理来调整情绪，促进护患之间沟通配合。结果表明，提供的中医运动方案贴近生活，病人易学易懂，实施简单可行，有效情志护理增加了病人生活质量。医院-社区-家庭的中医延续护理干预，提高了护理管理与健康教育的系统性，病人的自我管理水平也得到了提高，这对DF的预防起到积极作用。钟少静等[33]在对糖尿病患者进行西医常规护理基础上，将中医传统生活起居观念、情志护理、合理膳食等对DF患者给予辨证施护，结果显示，该中西医结合护理的方案既提高了患者满意度，也达到了更好糖尿病并发症预防效果。程艳等[34]在对糖尿病周围神经病变引起DF的患者进行常规血糖监测、健康宣教等西医护理基础上结合对患者病情的中医分型从而给予辨证施护。如制定中医养生与运动方案、向患者讲解糖尿病周围神经病变的中医病机，让患者明白所实施的中医护理技术对促进康复的作用等。在中西医结合临床护理干预下，患者神经感知功能、生活质量比以往得到很好改善，同时也提高了患者依从性以及对DF疾病知识的掌握度。吴荣等[35]在对Wagner分级为0级的DF患者进行中西医结合护理健康教育的一项临床研究中，将中医饮食、中药足浴等养生方式加入到常规西医护理宣教中，为DF患者提供更全面的足部护理知识和预防措施，预防效果得到了明显提高。

3.3 中西医结合护理提高DF治愈效果，降低截肢率 DF中西医结合护理过程中，西医护理通常是在现代医学诊治指标指导下进行防护，中医护理则讲究人与自然为一整体观念，有自己独到疾病辨证理论基础和护理技术，两者的相互结合，既让DF患者得到更全面护理，足部创面治愈效果也得到很好提高，降同时低DF患者截肢率。如肖淑珍等[36]将DF患者随机分为两组，观察组患者在给予饮食控制、运动康复指导、血糖监测、心理干预、溃疡创面清创等西医护理基础上辅以中药足浴、穴位按摩来为患足通络止疼，祛瘀活血。经过一个月治疗，观察组治愈率达90%以上，而对照组仅为77.1%。在随后的3个月随访中发现，观察组的截肢率仅为2.9%，而对照组高达8.6%。该实验研究观察组的治愈率与胡静等[37]对DF Wagner分级为2～4级的患者进行中西医结合临床护理研究结果相似。可见DF中西医结合护理疗效是值得肯定的。为更进一步提高DF中西医结合护理干预效果，有临床试验根据糖尿病周围神经病变的DyckPJ分级标准对处于不同分级的糖尿病周围神经病变患者制定针对性的中西医结合护理方案，以12 d为一个疗程，在进行两个疗程后可见该治疗方式明显提高了患者神经感知传导速度，有效率超过90%，远高于实验对照组，还减少了一部分治疗费用[38]。另外在DF感染的中西医结合治疗和护理中，针对提高DF治愈率，降低患者截肢和死亡的风险。阙华发等[39]积极倡导将中医整体辨证论治结合西医基础病理分析，总结DF感染病情进展及变化规律，建立分期辨证的医护一体化中西医结合治疗方案可让DF感染情况得以迅速有效的控制，同时在中医药介入治疗情况下，还减少了抗生素的使用强度，降低在病人体内的毒副作用从而更好的促进患者痊愈。

3.4 伤口敷料的中西联合使用，提高治疗功效 临床上伤口敷料的使用对促进DF溃疡患者痊愈起着关键作用。中药敷料与西医敷料的临床使用都凸显各自优势，但也存在着一定不足。然而通过运用科学的手段将中西医敷料结合起来对DF进行治疗，可到达互补有无，增加敷料治疗功效，较单一敷料治疗更能促进患肢痊愈。如李桃等[40]将医院自制的中药复方制剂丹黄散与纳米银敷料结合制成丹黄散-纳米银海绵敷料，使得该新型辅料既有纳米银对铜绿假单胞菌的良好抑菌作用，弥补了丹黄散对铜绿假单胞菌抑菌效果较差的缺陷，同时增添了丹黄散镇痛、活血、除痹、生肌等功效，且不产生耐药性[41-42]。此外，在一项对Wagner分级为1～4级的DF患者运用冰黄凝胶联合银离子敷料贴敷实验中，其治疗效果也得到高度认可，相比对照组单一运用西药纱布敷料，实验组患肢创面愈合时间快，血管闭塞情况得到明显改善[30]。

4 小结与展望

DF中西医结合护理干预，对单一中医护理或西医护理的缺陷起到了很好弥补作用，为DF带来了高质量和高效率的治疗和防护方案，这已逐渐被广大医务工作者认同和推荐。然而中西医结合护理对DF干预的相关研究尚处于探索阶段，尤其在以下几个方面需要积极采取措施以弥补不足：(1)提高实验研究的科学性，为临床治疗提供可靠的证据。如中医治疗手段以及中药在DF治疗的运用上，缺乏随机、多中心或双盲临床试验来对疗效进行评估和提供可靠证据，导致临床运用中存在安全隐患，这对DF中西医结合治疗与护理的发展是不利的[14]。(2)推进DF中医辨证标准的统一化以及加强DF中医病机与辨证专业术语的标准翻译，这有利于中西医学术上沟通和治疗标准的统一，从而提高DF中西医结合护理干预的专业性和实用性以及高效性。(3)加大对中西医结合专科护理人员的培养力度，提高其临床护理技术操作、护理评估、健康宣教水平，这对DF治愈率提高有着关键作用。(4)互联网+联合延续性护理干预模式在DF治疗上的运用已逐渐发展为医院不可或缺的重要手段，因此在DF中西医结合护理的发展方向上应加快对互联网的运用，跟上医疗信息数字化时代的步伐。

综上所述，在DF中西医结合护理发展逐渐专业化标准化情况下，我们预测DF中西医结合护理专科门诊的开展和中西医结合专科护理人员培养以及互联网+联合医院—社区—家庭DF中西医结合的延续护理模式将会是未来DF中西医结合护理的下一步重点发展方向。