探索加强出院随访工作对老年病患居家康复的重要意义

王会明，谢 满，李 丹，张恩荣，李志敏

(黔南民族医学高等专科学校附属医院，贵州 都匀 558000)

随着社会老龄化的日益加重，老年人所占比例越来越高。年龄的增长加重多器官功能的衰减，导致身体机能综合能力日趋下降，增加了老年人住院率，给医护人员工作提出了更高的要求，同时由于老年病患者住院周期较长，加上高昂的陪护费用和家属因工作繁忙而没有时间陪护，多数家庭选择居家康复治疗的方式，但由于家属对护理知识的缺乏，导致一些出院患者病情恶化，因此做好出院随访工作，在处理病患急需的护理问题和指导家属护理操作对于提升老年患者出院后的生存质量显得尤为重要。为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度，确保患者居家康复的顺利实施和效果。笔者结合自己的工作实际，就如何加强对出院患者随访工作具体措施做如下探索。

1 完善随访工作制度，确保随访工作有序开展和实施效果

1.1 建立居家康复病人健康档案 具体内容为：患者姓名、出生年月、工作单位、联系电话和家庭地址，诊断、治疗用药和居家康复情况等，健康档案由住院期间的管床护士建立。

1.2 明确随访对象范围 结合科室患者情况，卒中患者、慢性病患者等在随访范围内。

1.3 明确随访内容和形式 内容包括：居家康复情况、病情恢复及是否复发，指导病人和家属用药安全以以及居家康复护理的措施及注意事项等。形式包括微信视频、电话、上门等。

1.4 明确随访时间 对居家康复的病人，随访时间一般根据患者的病情结合患者及家属的实际情况来定，对危重患者、使用药物反应较为强烈者应随时随访。其他慢性病人或者储运疾病恢复期的患者，1个月内应随访1次，此后每一季度随访1次即可。

1.5 明确随访工作组成员及职责 随访工作组成员的组成主要是结合患者的实际情况来确定，一般由科室护士长、治疗组长和管床护士组成，如果需要对患者进行技术性的操作，可以邀请科室相关技术人员和医生同行。第一责任人员为管床护士，护理组长对管床护士的随访工作记录情况进行监督，科室护士长应对整个随访工作进行全程跟踪和指导，确保随访工作及时开展，必要时向科室主任汇报，共同制定下一步工作。

2 强化队伍建设，摸清工作底细，确保随访工作质量

2.1 科室住院对象分析 本科室收治的病人主要以老年人为主，病种以神经系统疾病为主，病情轻重比例为：重症患者较多，轻中度度患者较少。因此出院患者主要以后者居多，个别为重症患者。

2.2 科室随访工作人员职称分析 科室护理人员职称结构：主管护师3人，护师11人，护士4人，其中科室大多数护理人员先后分批次到华西医科大学第一附属医院老年病专科护理和中山医科大学附属医院神经内科专科进修，进一步确保随访工作开展。在随访人员的职称结构上做出明确的规定，随访主体责任人要求主管护师及以上职称，随访第一责任人要求护师及以上职称。这样能在技术支持方面有所保障，更好开展各项随访工作。

2.3 科室随访工作人员年龄结构分析 科室人员年龄结构为20～29岁4人，30～39岁15人。随访人员年龄主要在25～40岁，因为这个年龄段的工作人员大部分已经成家，工作责任心较强，懂得从社会—家庭—专业等不同角度去与患者沟通交流，考虑问题全面而细致。

3 结合科室工作实际成效，探索随访工作的重要意义

3.1 对病患进一步康复的意义 对于老年病患来说长时间疾病的困扰，严重影响了他们的日常生活，特别是一些脑卒中的患者，出院后如果不能积极进行居家康复护理，复发或者病情的加重导致患者生活质量严重下降，最终因为多器官功能衰减而死亡。如果能及时在医院医护人员的指导和帮助下，开展出院后的居家康复治疗，对于患者病情的缓解和提高生活质量有重要意义，一方面可以降低患者的住院费用，减轻家庭的负担和压力；另一方面可以得到更加细致的照顾，因为家属毕竟是患者最信任的人，他们的照顾对患者心理和生理上的帮助都是其他人员不能及的。

3.2 对患者家属的意义 为了生计，不得不努力工作的中青年人，没有更多的时间在医院陪护生病的家人，就目前病房住院治疗的老年病患日常护理的情况来分析，大多数情况下家属都是选择出钱请陪护对亲人进行照顾，而家属通常只是一周或者一个月才能来看望病患一次，这样无形增加了患者心理上的失落感，从而失去康复的信心，对于家属来说更是一种身心的折磨和考验。通过随访开展对家属日常护理工作的指导，以及居家康复训练技能的培训，这样在下班后家属就可以及时开展对病患的日常护理和康复训练，对患者的康复效率起到了事半功倍的功效，通过与大多数家属的交流，认为随访是十分必要和有着重要意义的。

3.3 对医院和科室持续发展的意义 人口老年化的加剧，无疑给社会带来了一系列的压力，尤其给医院带来了更严峻的考验，本科室病房大多数老年人情况比较不乐观，插管、长时间的留置尿管、气管切开、压疮等也给医护工作人员繁重的工作任务。但医护人员能克服困难，以热情周到、细致、全方位的延续服务，让无数家庭看到了希望，让无数病患安享幸福的晚年生活。对科室全年出院患者随访满意度调查，10%认为一般，主要是不方便随访；25%认为满意，可以指导患者和家属居家康复治疗；65%认为非常有必要而且意义重大，可以在出院后得以延续康复护理，同时在突发事件的处理方面较为满意。

3.4 对医护人员成长的意义 随访工作要求具备的不仅是精湛的医疗护理技术，同时也体现了工作人员的沟通交流能力。要做好每一次随访任务，必须得提前做好精心准备，分别对病人、家属和随行成员进行综合的协调，全方位思考，因为这是一名医务工作者的职责，以及对一个服务团队工作实力和服务态度的体现，更是医疗机构对社会的承诺体现。通过随访，让医患关系得到了缓解，病人和家属对医院及医护人员的工作给予了大力支持和理解，同时护理人员能力也得到锻炼和提升。