股骨髋臼撞击综合征非手术治疗与关节镜手术治疗效果比较的Meta分析

刘数敬，喻瑛瑛，缪炜程，王 昊

研究报道，股骨颈与髋臼的异常是造成髋关节炎的潜在因素[1-3]。文献[2]报道了1例在特发性关节炎患者的X线片上发现异常的头颈部关系的案例，但没有阐明造成这种畸形的机制。直到2001年，Ganz等[4]提出了股骨髋臼撞击综合征的概念：股骨髋臼撞击综合征是由股骨近端和(或)髋臼的异常解剖关系或者髋关节超过正常的活动范围而引起的股骨与髋臼之间不正常的撞击，从而引起相应临床症状的一种疾病。2003年，Ganz等[3]又提出了股骨髋臼撞击综合征与骨关节炎相关的假说，并将股骨髋臼撞击综合征分为两个类型：凸轮型撞击，是由异常增大的股骨头在用力运动时撞击髋臼导致，尤其在屈曲运动时容易发生，此型常导致深部软骨损伤和广泛的唇瓣撕裂，易发于年轻、运动活跃的男性；钳夹型撞击，是由髋臼过深或者髋臼后倾导致，常见于对运动有需求的中年女性。目前治疗股骨髋臼撞击综合征的方法主要有开放性手术、关节镜手术和非手术治疗，其中关节镜下手术治疗股骨髋臼撞击综合征在近年来发展迅速[5-7]，但目前尚不清楚关节镜手术能否延缓关节的早期退行性变[8]，近年来国内外报道了许多关于股骨髋臼撞击综合征的关节镜手术治疗与非手术治疗的研究，但关节镜手术治疗是否优于非手术治疗仍存在争议[9]，本文采用Meta分析比较两种方法治疗股骨髋臼撞击综合征的治疗效果，以期对临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 按Cochrane系统评价方法， 计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、embase、中国知网、万方知网等数据库，收集了符合条件的论文全文之后，对其参考文献和参考书目进行审查，以查找有无其他任何可能符合条件的研究。文献检索无语种限制。英文检索词：“femoroacetabular impingement,surgery，conservative treatment，non-surgical，arthroscopic surgery”。中文检索词：“股骨髋臼撞击综合征、手术治疗、非手术治疗、关节镜”。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：比较股骨髋臼撞击综合征关节镜手术治疗和非手术治疗的临床随机对照试验；研究对象不限制年龄、性别、人种等。排除标准：非临床随机对照研究；明确髋关节炎患者；先天解剖异常；尸体试验或者动物试验。

1.3 文献筛选和文献质量评价 按照文献纳入和排除标准由两名专业人员严格对文献进行筛选，如意见不一致则征求其他专业人士意见。文献筛选完毕后根据Cochrane系统评价手册[10]对其进行质量评估和风险评估。

1.4 数据提取 2名专业人员仔细阅读纳入的文献后分别提取相关数据，包括样本量、年龄、结局指标、随访时间等。评价指标主要包括iHOT-33评分[11]和HOS-ADL评分[12-14]等。

1.5 统计学处理 利用 Review Manager 5.3 统计学软件对数据进行Meta分析。采用均数差(mean difference，MD)及95%可信区间(confidence interval，CI)进行效应分析。异质性检验使用I2检验。以I2<50%为同质性检验水准。随机效应模型用于异质性较大时(I2>50%且P<0.1)，异质性较小时(I2≤50%且P≥0.1)使用固定效应模型。P<0.05表示总效应差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到文献2789篇，初步筛选后剩余107篇，进一步通读全文排除104篇，其中95篇并非对非手术治疗与关节镜手术治疗股骨髋臼撞击综合征进行比较的研究，7篇[15-21]是关于临床随机对照研究的草案，2篇[9，22]为非临床随机对照研究，最终纳入3篇[23-25]临床随机对照研究，共包括650例患者，其中手术组323例，非手术组327例。

2.2 文献质量评价和基本特征 纳入研究的基本特征归纳见表1，偏倚风险评价结果见图1。

图1 股骨髋臼撞击综合征非手术治疗与关节镜手术治疗纳入文献的风险偏倚图

表1 股骨髋臼撞击综合征非手术治疗与关节镜手术治疗纳入文献特征表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 iHOT-33评分 共2篇文献报道了治疗后的iHOT-33评分，Meta 分析结果显示，iHOT-33评分存在异质性(I2=62%，P=0.05)，采用随机效应模型，结果显示差异无统计学意义(MD=2.35，95%CI：-12.62～17.33，P>0.05)(图2)。

图2 股骨髋臼撞击综合征关节镜手术治疗与非手术治疗iHOT-33评分森林图

2.3.2 HOS-ADL评分 共2篇文献报道了治疗后的HOS-ADL评分，Meta 分析结果显示，HOS-ADL评分存在异质性(I2=43%，P=0.30)，采用随机效应模型，结果显示关节镜手术治疗组评分高于非手术治疗组，差异有统计学意义(MD=0.38，95%CI：0.12～0.64，P<0.05)(图3)。

图3 股骨髋臼撞击综合征关节镜手术治疗与非手术治疗HOS-ADL评分森林图

3 讨 论

股骨髋臼撞击综合征的诊断主要通过临床症状、体格检查以及影像学表现三个方面进行[26-29]：临床症状主要表现为髋关节的弹响、绞索、僵硬，髋关节活动范围较小以及与运动和姿势有关的髋部疼痛；体格检查包括被动屈曲内收、内旋患者髋关节等，但应注意与其他疾病相鉴别；影像学检查包括髋关节的正侧位X线片、CT检查、MRI检查，并可以通过这些检查计算α角、颈干角等。但目前股骨髋臼撞击综合征仍缺乏具体统一的诊断标准。2016年发表的关于股骨髋臼撞击综合征的沃里克协议提出治疗股骨髋臼撞击综合征方法主要有非手术治疗、康复治疗及手术治疗，同时该协议提出目前没有足够的证据表明哪种治疗方法更佳[27]。

近年来，国外发表了三项比较非手术治疗与关节镜治疗股骨髋臼撞击综合征的临床随机对照研究[23-25]，从短期效果来看，其中两项研究报告显示，关节镜手术与非手术治疗相比在8个月至1年内与髋关节相关的生活质量方面有更大的改善，但另一项在军队医院进行的试验中发现物理治疗和关节镜手术之间没有发现明显差异，然而在这项研究中70%非手术治疗组的患者在随访期内进一步进行了髋关节镜手术，这降低了此项研究的证据水平，而目前尚未有高质量的进行长期随访的关于非手术治疗与关节镜手术治疗股骨髋臼撞击综合征的临床随机对照试验发表。

针对目前临床上存在的争议，本文采用Meta分析比较了两种治疗方法的疗效。结果发现髋关节镜手术治疗股骨髋臼撞击综合征能够取得较高的HOS-ADL评分，而iHOT-33评分两种治疗方法的差异无统计学意义。其中iHOT-33评分侧重于日常生活的自理能力，不能反映运动能力和劳动能力的提高，没有体现疼痛的频次和对心理的影响，而HOS-ADL评分更侧重于对运动能力的评价，因此通过本研究结果可以推断，股骨髋臼撞击综合征采用关节镜手术治疗，能够提高患者的运动能力，并对疼痛症状有所缓解。

目前国外学者从诊断标准、手术标准以及治疗等不同角度对股骨髋臼撞击综合征进行了综述[8，30-32]，但未提供有效的循证依据，2014年发表的一篇Meta分析未纳入临床随机对照研究[33]，因此本研究是首次纳入临床随机对照研究对非手术治疗与关节镜手术治疗股骨髋臼撞击综合征进行比较的Meta分析，并按照 Cochrane系统评价原则逐步制作了评价报告，研究质量较可靠。但本文仍有一定的局限性，首先，本研究纳入的随机对照研究较少，仅纳入3篇临床随机对照试验；其次，纳入的研究中非手术治疗的方法存在差异，这可能会对结果产生一定的影响，需要进一步纳入更多、更高质量的临床随机对照研究以提高质量。