论中国政府卫生支出区域划分及优化路径——基于双指标面板数据的聚类分析

江 鸿，侯代男

（闽南师范大学 商学院，福建 漳州 363000）

政府卫生支出具有较强的正外部性，它对提高国民健康、推动经济增长及促进社会公平等方面有举足轻重的作用，是政府承担医疗卫生服务供给责任的主要体现。近些年来，卫生资源在区域间配置的不均衡现象却日渐显现。Achim Fock,Christine Wong对中国卫生部门公共支出和资源分配的研究报告中就指出，政府卫生支出在区域间的高度分化，导致卫生资源分配不公平，一个明显的特征是中国某些地区的公共支出与需求背道而驰，卫生需求越多的地方，卫生支出相对越少[1]。

在此基础上，有学者从空间分布差异和格局进一步探讨政府卫生支出规模的地区差异，如李强谊、钟水映[2]，颜建军、徐雷、谭伊舒[3]，研究虽有所拓展，但大部分学者普遍认为我国政府卫生支出规模最高的地区为我国东部，我国中西部地区政府卫生支出规模相对较低，如安钢[4]，彭莉、湛大顺、张翔[5]，于之倩、唐烨、庄广松、朱宁[6]。此外，这些文献在对我国政府卫生支出的区域差异分析时，较少结合区域经济的发展状况和分布特点，得出的论证缺少较强的针对性。

面板数据在近几年的研究中日益受到重视，它既包含时间序列，又包含了截面数据，有助于进行更深入的应用研究。然而现有的理论和应用主要是从计量建模的角度，很少考虑面板数据在多元统计中的分析[7]，Bonze D.C和Hermosilla创新性地将聚类分析方法与面板数据相结合，用概率连接函数及遗传算法改进聚类分析算法的方式，提出面板数据的聚类分析方法[8]。而后面板数据的聚类分析开始成为学者们热点研究的领域。聚类分析方法也被广泛运用于多元统计分析及处理分类问题分析。

但在医疗卫生领域，用此方法进行研究还是比较少的。笔者曾采用单指标面板数据聚类分析方法对政府卫生支出区域划分进行探讨[9]，但这样的分析仅仅是对截面数据进行聚类分析，得出的结论相对比较简单，无法真实地反映现实。在对政府卫生支出区域进行分类时，若采用双指标面板数据的聚类分析方法，不仅可以将人均政府卫生支出和人均GDP这两指标进行考量，还可以兼顾指标在时间维度与截面维度上的特征，这正好为政府卫生支出的区域划分提供了一个新的路径。

据此，本文首先使用双指标面板数据的聚类分析方法对我国31个省（自治区、直辖市）2000－2018年的政府卫生支出进行区域划分，将我国划分为四大地区，即第一类地区（政府卫生支出和经济水平均高）、第二类地区（政府卫生支出较低而经济水平较高）、第三类地区（政府卫生支出较高而经济水平较低）、第四类地区（政府卫生支出和经济水平均较低）。然后对四类地区的特点进行比较分析，进而对进一步优化中国政府卫生支出进行评价。与已有文献相比，本研究采用双指标面板数据的聚类分析方法对我国政府卫生支出进行区域分类时，既分析了各地区的经济状况和政府卫生支出的特征基础，又考虑了政府卫生支出区域的截面特征和时序变化特点。

一、中国政府卫生支出多指标面板数据区域划分

（一）数据来源与指标选取

本研究主要选取2000—2018年中国31个省（自治区、直辖市）人均政府卫生支出和人均GDP这两个指标的聚类结果。各省份政府卫生支出和GDP的数据来源于2001—2019年《中国统计年鉴》，人口数据来源于2001—2019年的《中国人口统计年鉴》。

本研究将全国31个省（自治区、直辖市）进行区域划分时做了两次聚类，在两次聚类过程中，首先，为了消除面板数据在时间上的变化特征，采用“降维”方法，对指标在时间维度上求均值，抽象为某一特定时间的情形。其次，为了显示出面板数据的时序特征，取指标的年均增长率作为辅助聚类指标。最后综合两类指标数据得出聚类结果。各省份人均政府卫生支出用以2000年为基期的各省份医疗保健居民消费价格指数进行平减。

（二）区域聚类分析结果

第一步聚类将各省（自治区、直辖市）划分为两类，第一类（7个）：北京、天津、内蒙古、上海、西藏、青海和宁夏；第二类（24个）：山西、河北、辽宁、黑龙江、吉林、浙江、江苏、安徽、福建、江西、河南、山东、湖南、湖北、广东、海南、广西、重庆、四川、云南、贵州、陕西、新疆和甘肃。第二步聚类将各省（自治区、直辖市）分为两类：第一类（9个）：北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东和广东；第二类（22个）：山西、河北、内蒙古、黑龙江、吉林、安徽、河南、江西、湖北、湖南、海南、广西、重庆、四川、云南、贵州、西藏、甘肃、陕西、青海、新疆和宁夏。聚类分析的结果见图1。

图1 基于人均政府卫生支出和人均GDP指标的聚类结果

根据图1中的聚类结果，可以按区域将我国31个省（自治区、直辖市）划分为四类。其中各区域人均政府卫生支出与人均GDP的取值及其变化情况见表1和表2。

表1 2000—2018年各区域人均政府卫生支出变化量 单位：元/人

表2 2000—2018年各区域人均GDP变化量 单位：元/人

续表2

(三)区域特征分析

第一类区域属于经济发达政府卫生支出较多地区，包括北京、上海、天津。该区域的人均政府卫生支出与人均GDP的指标均值是最大的，分别为770.99元/人和71153元/人，远远高于全国平均水平的390.79元/人和30210元/人。在该区域中，北京是我国的政治中心，上海是我国的经济中心，两个直辖市自然享受到全国最大的医疗卫生投入。而天津在2005年滨海新区被纳入国家十一五规划和国家发展战略后，天津的经济重新焕发活力，天津市政府在发展经济的同时也增加政府卫生的投入。从2007年起，天津市启动了由政府购买、基层医疗卫生机构提供、居民免费享有的基本公共卫生服务，人民的健康水平得到不断提高，人均期望寿命由2004年的74.91岁提高到2017年的81.68岁。孕产妇死亡率连续控制在1‰0以内，婴儿死亡率连续控制在6‰以内，人民健康指标达到发达国家水平①数据来源：《2017年度天津市居民健康白皮书》《2018年中国卫生健康统计年鉴》。。从年均增长率来看，该区域的政府卫生支出和经济水平增长率均较低，仅为13.5%和9.95%，远小于全国平均增长率，这说明中国政府有追求社会公平，减低卫生资源配置不均衡现象这一方面的尝试，医疗卫生资源正在向新兴人口密集区域、医疗资源短缺地区调整。

第二类区域属于经济发达政府卫生支出较少地区，包括辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东6个省份。该区域人均政府卫生支出和人均GDP的指标均值居中，分别为574.3元/人和43573元/人，小于第一类区域，但高于全国平均水平。从年均增长率来看，该区域的政府卫生支出增长率远超全国平均增长率，是四个区域中最高的；经济水平增长率则低于全国平均增长率及第三和第四区域。说明该区域已经开始重视医疗卫生，在发展经济的同时，加快政府卫生的投入。

第三类区域属于经济不发达政府卫生支出较多地区，该区域包括的省（自治区、直辖市）最多，共18个。有隶属于东部地区的海南和河北，也有重庆、四川、云南、新疆、广西、贵州、陕西和甘肃等西部欠发达地区，还有安徽、山西、吉林、黑龙江、江西、河南、湖北、湖南等中部发展中地区。该区域的经济水平增长率是四类区域中最高的，但政府卫生支出年均增速低于全国平均增长率，是四类区域中最低的。说明该区域更重视经济的发展，医疗卫生方面政府存在缺位现象。

第四类区域属于经济不发达政府卫生支出较少地区，包括内蒙古、西藏、宁夏、青海。该区域的政府卫生支出年均增速是最高的（19.73%），但年度均值只有314.62元/人。此外，该区域是我国的四大牧区，处于少数民族地域、边远地域和高原地域。由于特殊的地理环境、气候条件、文化历史等种种原因，使其经济发展较为缓慢，尽管年均增速较快（12.64%），但年度均值只有23290元/人。“看病难、看病贵”问题在该区域尤为严重。近几年来国家的政策倾斜加上地方政府的高度重视，医疗卫生服务事业均得到普遍发展。如2010年至2017年，青海省人均卫生费用从2010年的2737.28元增长到2017年的5554.36元②数据来源：《2012年中国卫生统计年鉴》《2019年中国卫生健康统计年鉴》。。2017年青海省人均卫生费用较全国3783.83元的人均水平高1770.53元，但仍有很大的增长空间①数据来源：《2012年中国卫生统计年鉴》《2019年中国卫生健康统计年鉴》。。

二、政策建议

政府卫生支出作为公益性支出之一，它不仅改善了人民的健康状况，提高了人力资本素质，对促进经济的增长和社会公平也具有举足轻重的作用。针对本文的实证结果，笔者提出以下几点政策建议：

第一，改变卫生筹资模式，创新政府卫生投入体制。自2009年实施新医改以来，我国政府通过大幅增加卫生预算投入和建设覆盖全民的医保体系，已使我国的医疗卫生筹资体系发生巨大变化，但若无法创建多元化的筹资渠道，扩大政府卫生支出规模只能成为无稽之谈。

过度的分权在一定程度上将提高地区的个体相对剥夺程度，影响地方政府卫生支出效率，并进一步加剧政府卫生支出的空间非均等化程度[10]。试图通过各级财政拨款给各卫生管理部门的做法已无法适应医疗卫生服务越来越市场化的需求。那么，地方政府可以大力发展健康产业经济，推动“健康消费”新型服务业的产业升级。通过大力新建“健康产业园区”“医养结合基地”，把房地产资金引入医疗卫生领域，用市场化的手段为医疗卫生基础建设注入新的生力军。此外，也可以发行医疗卫生公债，提高存款利息税。发债可以为医疗卫生建设在投入上赢得时间，解决基层卫生机构人和物缺乏的瓶颈。提高存款利息税则是对居民收入的再分配，进而促进医疗卫生服务的公平性。

第二，以财政政策为依托，优化医疗卫生配置资源。随着我国地方经济发展与地方财政能力差距的扩大，各地政府卫生支出水平的差距也在不断扩大。因此，针对政府卫生支出的地区差异现状，需要设计和安排合理的政策，如对于经济发达、财政能力强、政府有能力提供较多的政府卫生支出的第一类区域，应把“增加投入”的财政政策向“结构优化”层面转变；对于经济不发达、财政能力较弱，政府在医疗卫生方面的投入较少的第四类区域，财政应以扩大投入总量为主；对于经济不发达、财政能力较弱，政府在医疗卫生方面的投入较多的第三类区域，由于其特殊性，财政应在增加投入的同时兼顾结构优化；而对于经济发达、财政能力强、政府却提供较少政府卫生支出的第二类区域，应引起地方政府的高度重视，找出缺位原因，有针对性地提高政府卫生支出。有研究就提出可以通过建立财税地理信息系统，完善现有的医疗卫生信息管理体系，进一步提高公共卫生支出的精细化水平[3]。只有以财政政策为依托，积极促进相关地区提高政府卫生支出水平，才能优化卫生资源配置效率。

第三，改革卫生经费转移支付制度，缩小卫生服务差距。我国政府卫生资金投入地区间差异大，严重影响了政府卫生资金的配置效率与运行效率，也降低了政府卫生投入的产出效益[11]（P129）。为了缩小卫生服务提供上的地区差异，很多国家都会采用卫生转移支付制度。随着1994年分税制改革逐步建立起来的我国转移支付制度，在医疗卫生方面，主要包括三部分：税收返还、一般财力补助和专项转移支付。但这三种转移支付方式，均存在不完善且没有制度化的缺陷，因而在平衡卫生支出区域差距的作用比较有限。改变我国的转移支付制度势在必行[12]（P120）。此外，这三种转移支付方式本质上都是纵向转移。而规范化的横向转移支付制度，不仅有助于促进地区间财力的平衡，也有利于医疗卫生事业的进一步发展。我们应逐步取消税收返还制度，建立横向转移支付制度，科学提高一般性财力补助，进而达到缩小卫生服务差距的目的。