板层角膜移植联合角膜胶原交联治疗蚕蚀性角膜溃疡18 例临床分析

文丰，许玲俐，王骥，裘婷婷，施恩，强薇

蚕蚀性角膜溃疡是一种难治性疾病，手术方法有溃疡面清创、羊膜移植和板层角膜移植，对溃疡濒临穿孔或已经穿孔患者行板层角膜移植有再次溶解风险[1]。本研究对蚕蚀性角膜溃疡患者进行板层角膜移植联合角膜胶原交联，恢复眼球完整，并控制溃疡发展，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015 年9 月至2019 年9 月宁波市眼科医院收治的18例19 眼蚕蚀性角膜溃疡患者（图1），药物保守治疗病情无好转，濒临穿孔或已经穿孔，均行板层角膜移植联合角膜胶原交联术。其中男10 例（11 眼），女8 例（8 眼）；年龄28～87 岁，中位年龄58.9岁；患眼未穿孔14 眼，已穿孔5 眼。

图1 角膜缘8 点位至12 点位可见病灶，部分后弹力层暴露

1.2 方法 术前给予他克莫司滴眼液每小时1 次，醋酸泼尼松龙滴眼液点眼1 次/h，地塞米松眼膏涂眼，每晚（溃疡末穿孔者）1 次，全身给予维生素C片0.2 g口服，3 次/d，强的松片20 mg晨起顿服。经药物治疗好转者，排除本组之外。患者于球后阻滞麻醉，压迫约15 min 降低眶周压力眼内压，已穿孔范围较大或紧张惧怕疼痛患者采用全身麻醉。植床制作：按病灶范围选择大小合适的角膜环钻，直径7.5～11.5 mm 大小环钻压痕，用15 °刀沿压痕剔除坏死组织，暴露健康角膜基质及巩膜。伴虹膜脱出嵌顿者，清除表面渗出膜，切除坏死组织，保留色泽正常的虹膜组织，还纳于前房。供体准备：取无水甘油保存穿透性角膜移植留下残片，用规尺测量植床大小，制作相应大小角膜植片。缝合植片：将制作好的植片用10-0 尼龙线间断缝合于植床，埋线结，调整缝线松紧，减小散光。角膜胶原交联：角膜移植区域内放薄棉片，用核黄素Rapid（美国Avedro 公司）打湿后，每30 秒滴1 滴，共24 滴，共计12 min，平衡液冲洗核黄素，用美国Avedro公司交联仪，强度18 mW/cm2，时间5 min。术后治疗：他克莫司滴眼液点眼，4 次/d；醋酸泼尼松龙滴眼液点眼，4次/d，地塞米松眼膏涂眼，1 次/晚；全身给予维生素C 片0.2 g，口服，3 次/d；强的松片20 mg，晨起顿服，根据病情减量及调整。

1.3 观察指标 观察并发症、溃疡复发、角膜移植术后排斥反应、层间积液、术后裸眼视力与最佳矫正视力（BCVA）。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量方差分析，P＜0.05 为差异统计学意义。

2 结果

18 例19 眼均顺利完成手术，术后无眼压升高，无角膜内皮细胞失代偿引的大泡性角膜炎，无角膜上皮愈合迟缓，无双前房，观察期内未出现角膜排斥反应。术前BCVA（logMAR）（1.095±0.149）（0.2～ 3.0），术后 1 个月 BCVA（0.684±0.084）（0.2～1.5），术后6 个月BCVA（0.605±0.093）（0～1.5），各时间点BCVA 差异有统计学意义（F=9.905，P ＜0.05），与术前比较，术后视力逐步提高。见图2。

图2 术后1 周

溃疡复发1 例，发生时间在术后3个月。局部给予他克莫司滴眼液每小时1 次，醋酸泼尼松龙滴眼液点术眼1 次/h，强的松片60 mg 晨起顿服，控制病情后减量。术后1 个月内，角膜缝线松动7例，发现缝线松动，及时拆除缝线。

3 讨论

蚕蚀性角膜溃疡是一种慢性、反复发作的疾病，临床又很难控制，最终导致角膜穿孔，严重者眼球摘除。寻找溃疡发生的病因和机制，控制溃疡的发展至关重要，有研究表明角膜溃疡病变区组织异常，胶原酶和蛋白水解酶活性增高[2-3]。板层角膜移植可彻底清除病变组织，重建角膜的解剖结构，但是复发率高，据陈家琪等[4]报道1960—1996 年间550 例单纯行板层角膜移植术患者，术后复发有141 例（25.6%）。

本研究入选病例均为保守治疗无效，角膜濒临穿孔，或者已经穿孔，预估采用羊膜移植，不足以维持角膜强度，保证眼球完整，所以选用板层角膜移植术。考虑板层角膜移植治疗角膜溃疡，仍有约1/4 的患者可能复发，故联合角膜胶原交联术。角膜胶原交联技术是治疗进展期圆锥角膜的主流技术，该技术在临床中安全而有效。角膜胶原交联增加角膜基质强度，提高组织对蛋白水解酶的耐受性，减少溃疡的复发。本研究19 眼手术后复发有1 眼（5.3%），远低于单纯的板层角膜移植术后复发率（25.6%）。在手术中，角膜植片在核黄素中浸泡20 min，术中注意紫外线照射的重点是溃疡两侧，溃疡较大，如果光斑只能照一侧，另一侧还需要补照5 min；因为在以往临床经验中，溃疡最先复发的部位为溃疡的两侧。

本研究术前BCVA（logMAR）为（1.095±0.149），术后6 个月BCVA 为（0.605±0.093），视力明显提高。术后观察1.5 年无顽固性角膜水肿，也无角膜上皮愈合迟缓，术中采用强度18 mW/cm2，时间5 min，无明显加重角膜内皮细胞及角膜缘干细胞的损伤。板层角膜移植联合角膜胶原交联术可降低溃疡的复发率，术后视力明显提高，无其他并发症。但本研究病例数仅19 眼，观察时间仅1.5～5.5 年，有待大样本、多中心及长期的研究与观察。