结直肠癌NO.253 淋巴结转移的危险因素分析

张建锋 高相鑫 武雪亮 马洪庆 胡旭华 孟泽松 张鹏飞 唐宇杰 王贵英

1河北医科大学第四医院外二科（石家庄 050011）；2河北北方学院附属第一医院普通外科（河北张家口 075061）；3河北医科大学第三医院胃肠外科（石家庄 050051）；4河北医科大学研究生学院（石家庄 050017）

肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部淋巴结，即NO.253 淋巴结，其转移常提示结直肠癌（colorectal cancer，CRC）患者预后不良。但由于NO.253 淋巴结转移率较低（0.3%～14.2%）［1-2］，并潜在有自主神经损伤、增加手术出血、延长手术时间等不利因素。因此，多数学者不主张常规清扫，除非影像学上存在或可疑存在NO.253 阳性淋巴结［3-4］。已有证据表明，选择性NO.253 淋巴结清扫可使部分患者生存获益［5］。为此，本研究通过对结直肠癌患者NO.253 淋巴结转移的危险因素进行分析，寻找NO.253 淋巴结转移的高危因素，从而更好地指导外科医师对是否行NO.253 淋巴结清扫做到精准预判。这对于结直肠癌患者淋巴结清扫范围及预后的判断具有重要的临床价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017 年9 月至2019 年4 月就诊于河北医科大学第四医院外二科的确诊为直肠腺癌或乙状结肠腺癌的205 例患者，所有患者均行结直肠癌根治术（D3 清扫），其中男86例，女67例；年龄30～84岁，中位年龄为62岁。纳入标准：年龄在18～85 岁，就诊时患者无远处转移，未接受新辅助治疗，能耐受手术治疗，无其他恶性肿瘤病史，临床资料完整。排除标准：结直肠多发癌，存在远处转移，拒绝手术治疗。所有患者知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法NO.253淋巴结清扫过程如下：切开乙状结肠侧腹膜，进入Toldt 筋膜前间隙，并沿该间隙游离至IMA 根部，显露腹主动脉（abdominal aorta，AA），沿肠系膜根部向头侧游离至肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）胰腺下缘水平，由近及远逐步裸化IMA，显露左结肠动脉（left colic artery，LCA）根部及直肠上动脉（superior rectal artery，SRA），游离LCA 至与IMV 交互处，继续沿IMV 向头侧游离至胰腺下缘。术中将IMA、IMV、LCA、AA 共同组成的区域淋巴结标记为NO.253 淋巴结，清扫后单独送检。见图1。

图1 NO.253 淋巴结范围Fig.1 The range of No.253 lymph nodes

1.3 观察指标（1）患者临床资料：包含性别、年龄、BMI、肿瘤下缘距肛缘距离、术前梗阻；（2）术前肿瘤标志物水平：包括血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）及CA72-4；（3）病理资料：包括肿瘤长径、大体形态（隆起型、浸润/溃疡型）、T 分期、分化程度（高/中分化、低分化）、脉管瘤栓、神经受侵、淋巴结检出数目及阳性淋巴结数、微卫星状态（MSI-L/MSS、MSI-H）及Ras基因表型（野生型、突变型）。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。单因素分析采用χ2检验（如需要则进行连续性校正或采用Fisher 精确检验），将得到的差异有统计学意义的变量因素纳入多因素logistic 回归模型进行分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同临床因素与NO.253淋巴结转移的关系在入组的205例患者中，共有12例患者出现NO.253淋巴结转移，NO.253 淋巴结转移率为5.85%。肿瘤下缘距肛缘不同距离NO.253 淋巴结转移比较差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、BMI 及术前肠梗阻NO.253 淋巴结转移比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同临床因素与NO.253 淋巴结转移的关系Tab.1 Relationship between different clinical factors and No.253 lymph node metastasis

2.2 术前肿瘤标志物与NO.253 淋巴结转移的关系术前不同血清CEA、CA19-9 水平NO.253 淋巴结转移差异有统计学意义（P＜0.05）；术前不同血清CA72-4 水平NO.253 淋巴结转移差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 术前肿瘤标志物与NO.253 淋巴结转移的关系Tab.2 Relationship between preoperative tumor markers and No.253 lymph node metastasis

2.3 病理因素与NO.253淋巴结转移的关系不同肿瘤T 分期、脉管瘤栓、神经受侵与否NO.253 淋巴结转移差异有统计学意义（P＜0.05）；不同肿瘤长径、大体形态、分化程度、淋巴结检出数目、微卫星状态及Ras 基因表型NO.253 淋巴结转移差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 病理因素与NO.253 淋巴结转移的关系Tab.3 Relationship between pathological factors and No.253 lymph node metastasis

2.4 NO.253 淋巴结转移的多因素logistic 回归分析结果显示，脉管瘤栓为NO.253 淋巴结转移的独立危险因素，存在脉管瘤栓的患者NO.253 淋巴结转移的风险较高（OR＝8.506，95%CI：1.841～39.302）。见表4。

表4 NO.253 淋巴结转移的多因素logistic 回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of No.253 lymph node metastasis

3 讨论

3.1 结直肠癌患者NO.253 淋巴结清扫的临床意义NO.253淋巴结转移率较低，文献报道为0.3%～14.2%，进展期直肠癌转移率可达26.8%［1-2］。本研究结果显示，NO.253 淋巴结转移率为5.85%（12/205），与文献报道相近。对于是否常规开展NO.253淋巴结清扫仍存在一定的争议。有研究结果表明，在结直肠癌手术中实施D3 清扫可以减少术后复发，改善患者预后［6］。但有学者则认为，NO.253淋巴结转移率较低，且NO.253 淋巴结转移与患者临床预后的相关性尚无明确定论，清扫意义不大［7］。

KANG 等［8］招募625 例直肠癌和乙状结肠癌的Ⅲ期腺癌患者进行临床试验，研究结果表明，在5 年无病生存率（disease free survival，DFS）对比中，NO.253 淋巴结阳性患者显著低于NO.253 淋巴结阴性患者（31.9%vs.69.4%，P＜0.05）。SINGH等［6］总结分析了3 119 例结直肠癌患者的临床资料，研究结果显示，NO.253 淋巴结清扫对结直肠癌患者5 年DFS 无显著影响。武颖超等［9］研究认为，IMA 根部淋巴结清扫与直肠癌患者5 年DFS 无显著相关性，对于组织分化不良（低分化及未分化）、T3+的直肠癌患者应常规实施IMA 根部淋巴结清扫。笔者认为，对于是否有必要常规实施NO.253淋巴结清扫尚存在一定争议，选择性NO.253 淋巴结清扫可能使部分结直肠癌患者获益。

3.2 临床因素与NO.253 淋巴结转移的相关性HUH 等［10］研究显示，年龄＜65 岁的结直肠癌患者NO.253淋巴结转移风险高。也有研究显示，NO.253淋巴结转移与结直肠癌患者发病年龄无显著相关性［9］。RIM 等［11］发表的一项纳入31 756 例患者的研究显示，BMI 较高的结直肠癌患者出现淋巴结转移的几率降低。而KWON 等［12］则研究结果相反；也有一些研究显示BMI 与结直肠癌淋巴结转移无相关性。已有多项研究发现，肿瘤下缘距肛缘距离是NO.253 淋巴结转移影响因素之一，高位直肠及乙状结肠癌更易出现NO.253 淋巴结转移［9，14-15］。这可能主要与结直肠癌淋巴引流规律有关，高位直肠及乙状结肠癌的淋巴转移向上沿SRA、IMA、AA 周围淋巴结。中下段直肠淋巴引流除上述途径外，还可向侧方经沿直肠中动脉和直肠下动脉旁淋巴结引流至盆腔侧的髂内淋巴结，向下沿肛管动脉、阴部内动脉达到髂内淋巴结。有研究报道，梗阻性结直肠癌患者淋巴结转移的风险增加，预后更差［16-17］。而这可能与梗阻性结直肠癌患者肿瘤组织分化程度低、侵袭性相对更高有关［18］。

3.3 术前肿瘤标志物与NO.253 淋巴结转移的相关性血清CEA、CA19-9、CA72-4 是结直肠癌患者常用肿瘤标志物，对结直肠癌患者的诊断和预后监测中具有重要价值。有研究显示，术前血清CEA 水平越高，NO.253 淋巴结转移风险越大［15］。另一项临床研究显示，术前血清CA19-9 及CA72-4水平升高与结直肠癌患者出现淋巴结转移的风险密切相关［19］。本研究发现，术前不同血清CEA 及CA19-9 水平与NO.253 淋巴结转移存在相关性。

3.4 病理因素与NO.253淋巴结转移的相关性一项纳入229 例Ⅲ期乙状结肠和直肠癌患者的临床资料的回顾性研究，研究结果显示，肿瘤大小与肠系膜根部淋巴结转移存在相关性［20］。有研究发现，肿瘤大体形态与NO.253 淋巴结转移存在相关性，相对于隆起型，浸润型及溃疡型个体出现NO.253 淋巴结转移的风险更高［21］；而武颖超等［9］则认为，肿瘤大体形态与NO.253 淋巴结转移无关。肿瘤分化程度与结直肠癌患者预后密切相关，低分化腺癌是NO.253 淋巴结转移预后不良因素［9-10，15］。T 分期是判断结直肠癌淋巴结转移及预后另一重要因素，肿瘤浸润肠壁越深出现NO.253淋巴结转移风险越高［9-10］。研究表明，NO.253 淋巴结清扫可使Ⅲ期直肠癌或者乙状结肠癌患者生存获益［22］。

HUH 等［10］报道，脉管瘤栓及神经受侵与患者NO.253 淋巴结转移存在相关性。刘传渊等［23］研究显示，神经受侵与NO.253 淋巴结转移相关。本研究结果认为，脉管瘤栓及神经受侵是NO.253 淋巴结转移的危险因素（P＜0.05）；多因素logistic 回归分析显示，脉管瘤栓为NO.253 淋巴结转移的独立危险因素（OR＝8.506，95%CI：1.841～39.302）。

有研究认为，MMR 蛋白缺失与淋巴结转移无关［24］，而KANG 等［25］则发现，MSS 较MSI-H 更容易发生淋巴结转移。Ras 基因突变与淋巴结转移无明显相关性［26-28］；但也有研究认为，Ras 基因突变的患者易出现淋巴结转移［29］。本研究结果未发现微卫星状态、Ras 基因表型与NO.253 淋巴结转移存在相关性。

综上所述，肿瘤下缘距肛缘距离、术前血清CEA 和CA19-9 水平、T 分期、脉管瘤栓、神经受侵与结直肠癌患者NO.253 淋巴结转移存在相关性；脉管瘤栓是NO.253 淋巴结转移的独立不良因素。临床中可结合上述因素，术前进一步评估结直肠癌患者NO.253 淋巴结转移状态，为淋巴结清扫范围提供参考。