老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重再入院现况及影响因素研究

张百艺，赵妹，李明，张海宏，王丹丹，王克芳

(1.山东大学 护理与康复学院，山东 济南 250012；2.中国医学科学院阜外医院 成人外科恢复室一区，北京 100037)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的、可预防和治疗的严重呼吸系统疾病，因其较高的患病率、死亡率和致残率，已成为全球重要的公共卫生问题之一[1]。因COPD急性加重导致的再入院不仅会使死亡率升高，同时也造成严重的个人及社会负担[2]。然而急性加重并非COPD的必然发展阶段，其中约10%～55%的急性加重再入院是可避免的[3]，因此，早期识别导致急性加重再入院的危险因素具有重要意义。本研究采用前瞻性研究设计，探讨老年COPD患者6个月内急性加重再入院的现况及影响因素，帮助医护人员识别再入院的高风险人群，提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年12月至2019年3月，采用便利抽样法选取北京市7所医院的215例住院老年COPD患者为研究对象。7所医院的分布如下：朝阳区4所，东城区、石景山区、海淀区各1所。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)符合COPD急性加重诊断标准[2]；(3)同意参与研究。排除标准：(1)因语言障碍，听力受损，重度认知障碍：简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)<10分，无法正常交流者；(2)诊断为癌症(包括随访中诊断为癌症)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查表：由研究者自行编制一般资料调查表，用于收集COPD患者的社会人口学资料(年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、收入水平、吸烟情况、是否独居)、过去1年急性加重次数、是否体育锻炼、体质量指数(body mass index,BMI)等，依据BMI将老年COPD患者分为低体重(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24.0)、超重(24.0≤BMI<28.0)、肥胖(BMI≥28.0)[4]。(2)功能共患病指数(functional comorbidity index，FCI)：由Groll等[5]编制，评估患者合并常见疾病的情况，每种疾病患病得1分，不患病得0分，得分相加为FCI总分，得分越高说明患者的患病种类越多。(3)改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(the modified British medical research council，mMRC)：我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)推荐使用，用来测量呼吸困难[6]。该问卷共5个条目，将呼吸困难分为0～4级，级别越高，症状越严重。0～1级的患者视为无呼吸困难，≥2级的患者判断为呼吸困难。(4)简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)：由Folstein等编制，本研究采用李格等[7]汉化的中文版量表评价COPD患者的认知功能。该量表共30个条目，每个条目1分，总分30分。得分27～30为认知功能正常，20～26分为轻度认知障碍，10～19分为中度认知障碍，0～9分为重度认知障碍，该量表的Cronbach’s α系数为0.83。(5)患者健康问卷简版(2-item patient health questionnaire,PHQ-2)：是9条目患者健康问卷(PHQ-9)的简版，由Kroenke等[8]开发，用于抑郁症状筛查，共2个条目，即PHQ-9问卷中第1个和第2个问题。条目名为“在过去的两周里，您做事时提不起劲或没有兴趣以及您感到心情低落、沮丧或绝望的情况”。每个条目得分范围为0～3分，总分为0～6分，当总分≥3分时，可诊断有抑郁症状。汉化版量表在我国湖南农村老年人群中进行了验证，Cronbach’s α系数为0.76[9]。(6)临床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)：由加拿大健康与衰老研究课题设计开发[10]，用于快速筛查老年人的衰弱状态。本研究从临床上判断将患者的情况分为非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重的衰弱及终末期9个等级,等级越高代表衰弱程度越严重。CFS得分≥5级为衰弱，1～4级为不衰弱。

1.2.2 调查方法 在研究对象病情得到有效控制后，于出院前收集基线数据。患者出院后6个月，通过电话和门诊随访，以及查阅相关医疗记录等方式获得研究对象急性加重再入院的资料。资料收集前对调查员进行统一培训，并制定调查员手册，确保收集资料的质量。本研究获得山东大学护理与康复学院伦理审查委员会审批。本研究共招募了248例住院老年COPD患者，完成了基线(T0)调查。出院后6个月(T1)随访时有7例患者因新确诊为癌症被排除，26例患者因死亡或失访(无法取得联系)中止研究，最终有215例患者完成了出院后6个月随访。

1.2.3 统计学处理 采用Epidata 2.0录入数据，双人核对无误后采用SPSS 23.0软件进行数据分析，不符合正态分布的数据采用中位数和四分位数、频数和百分比进行描述性分析。采用Mann-Whitney U检验、卡方检验来比较再入院患者和非再入院患者基线资料的差异，利用二元Logistic回归分析来分析急性加重再入院的影响因素。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年COPD患者的基本特征 完成随访的老年COPD患者在基线时评估结果如下：患者中位年龄为[75.0(68.0,82.0)]岁。大多数为男性(81.4%)和已婚(71.6%)患者；当前吸烟者有53例(24.7%)，戒烟者119例(55.3%)，从未吸烟者43例(20.0%)。详见表1。完成调查的患者共215例。老年COPD患者6个月内急性加重再入院次数≥1次的有55例(25.6%)。

2.2 老年COPD患者急性加重再入院的单因素分析 结果显示：不同BMI、FCI、过去一年急性加重次数、呼吸困难、是否进行体育锻炼的老年COPD患者6个月内急性加重再入院的次数比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 老年COPD患者6个月内急性加重再入院的单因素分析[N=215，n(%)]

2.3 老年COPD患者急性加重再入院的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的因素以及年龄、性别、吸烟状况为自变量，进行二元Logistic 回归分析，以出院后6个月内患者因急性加重导致再入院的次数作为因变量。结果显示，合并症数量多、过去一年急性加重次数≥2次，BMI<18.5为老年COPD患者6个月内急性加重再入院的危险因素。见表2。

表2 老年COPD患者6个月内急性加重再入院的多因素分析(N=25)

3 讨论

3.1 老年COPD患者6个月内急性加重再入院的现状 本研究结果显示，有25.6%(55/215)老年COPD患者出院后6个月内急性加重再入院次数≥1次，结果高于Meeraus等[11]研究(8%左右)。可能是由于本研究的老年COPD患者年龄偏大有关；另外本研究招募的研究对象均为因急性加重入院者，客观上病情较为严重，导致患者出院后6个月内急性加重再入院的比例增高。本研究结果也略高于周寅川等[12]研究的COPD急性加重期患者30 d内再入院率(14.68%)，可能是随着随访时间的延长，研究对象自我管理水平较低，导致自我管理质量下降，病情加重。老年COPD患者6个月内急性加重再入院率较高，提示医护人员应早期识别并监测和管理影响急性加重再入院的因素，减轻患者及家属的负担。

3.2 老年COPD患者急性加重再入院影响因素分析

3.2.1 BMI 本研究结果表明，低体重为患者发生再入院情况的危险因素，即相对于体重正常者，体重偏低的COPD患者急性加重再入院的风险更高。这一结果与Sun等[13]的研究结果相似。原因可能为老年人BMI降低常被用来提示营养不良。COPD患者由于全身性炎症反应，能量失衡和代谢改变以及缺氧等原因[14]，容易出现营养不良；而营养不良又会进一步加重免疫功能的下降，抗应激能力的减弱，导致老年COPD患者对感染(如肺炎)的抵抗力降低，从而造成急性加重再入院风险的升高。另外，低体重的老年患者，其全身的肌肉含量可能也随之降低，尤其是呼吸肌的含量下降会直接导致肺功能降低[15]，从而引起急性加重再入院的风险增大。

3.2.2 合并症 本研究发现患者合并症数目越多，急性加重再入院风险就越高。原因为较多的合并症可导致COPD患者急性加重的易感性增加，加快COPD的疾病发展进程[16]。但也有研究[17]发现，有合并症的COPD患者在30 d内再入院的风险反而更低。这可能与不同类型的合并症对再入院风险的影响不同，如有研究发现COPD合并哮喘降低了30 d内再入院风险[18],可能的原因为这部分患者更愿意改变行为，如早期寻求医疗帮助，提高服药依从性来改变自身的状况。因此，合并症对COPD 患者再入院的影响需要医护人员从合并症的数量、类型以及严重程度等多个角度进行综合考虑。

3.2.3 过去一年急性加重次数 研究结果显示，过去一年急性加重次数≥2次的患者更容易在6个月内急性加重再入院。其他学者的研究也证实了COPD患者过去一年的急性加重次数可以预测早期的再入院风险[19]，而且无论病情处于何种严重程度，既往的急性加重史均是后期发生急性加重的最好预测因素[20]。COPD患者的急性加重通常是由于病毒/细菌感染所引起的，这不仅会增加急性加重再入院的风险，同时也会导致肺功能和生活质量的下降，死亡率的增高[17]。因此，预防COPD急性加重显得尤为重要。医护工作人员可指导COPD患者有效预防感染，坚持使用糖皮质激素和/或支气管扩张剂来改善呼吸系统症状，COPD患者还可以通过参加肺康复项目来改善肺功能，从而有效预防急性加重。

本研究通过6个月的纵向随访，发现BMI，FCI，过去一年急性加重次数为老年COPD患者急性加重再入院的影响因素，为医护人员进行出院指导时提供了依据。但本研究仍存在不足，一方面研究对象客观上病情较重，缺乏代表性。另一方面，部分指标采用患者自我报告的形式，测量结果受主观影响。未来的研究可考虑招募社区人群，纳入生物学指标，通过更长时间的随访，为患者的长期管理提供可干预的靶点。