重症监护室护士职业悲伤支持量表的编制及信效度检验

张正敏，冯现刚，梁素娟，魏红云，左倩倩，高钰琳

(1.南方医科大学 护理学院，广东 广州 510515；2.南方医科大学 公共卫生学院；3.南方医科大学珠江医院 神经外科，广东 广州 510282；4.南方医科大学南方医院 重症医学科，广东 广州 510515)

职业悲伤是医务人员在临床工作中面对所照护的患者死亡时产生的悲伤[1-2]。由于医务人员与患者之间的关系不同于亲友关系，职业悲伤常不被社会所接纳而表现为被剥夺的悲伤，影响悲伤支持的获取[3]。重症监护室(intensive care uint,ICU)护士因频繁地接触患者死亡而可能反复经历悲伤，若未得到有效、恰当的支持，可能会导致共情疲劳、职业倦怠，甚至离职[4-5]，而良好的支持则可减轻职业悲伤[6]。Anderson等[7]编制了医务人员的职业悲伤支持量表，但该量表是否符合我国文化及实际情况，国内尚未见相关报道。本研究旨在编制ICU护士职业悲伤支持量表(professional grief support scale for ICU nurses，PGSS-IN)，并进行信效度检验，为评估ICU护士的职业悲伤支持提供有效的工具。

1 资料与方法

1.1 量表的编制

1.1.1 构建量表条目池 (1)半结构式访谈：采取目的抽样选取广州、深圳7所三级甲等医院ICU工作时间>6个月且经历过患者死亡的护士进行访谈。共纳入26名护士。年龄23～43岁，平均(30.8±5.3)岁；在ICU工作年限1～18年，中位数为[5.5(3.0,11.5)]年；其中，女性15名(57.7%)；护士9名(34.6%)，护师9名(34.6%)，主管护师7名(26.9%)，副主任护师1名(3.8%)。访谈提纲为：①您在印象深刻的患者死亡后是什么感受？②您希望得到哪些帮助？③您现在可以获得哪些帮助？对访谈内容归纳分析，结果显示，ICU护士在经历悲伤时，主要的支持来自于同事、朋友、家人，他们期望能获得领导和单位的支持。(2)条目整合：社会支持是人们可以或需要时被认为可以从社会中得到的、来自他人的各种帮助[8]。社会支持理论指出提供社会支持的主体为家人、朋友、同事、领导、单位、社会团体、国家等[9]，可见ICU护士悲伤支持的来源与社会支持主体相对应。课题组基于质性访谈结果，结合社会支持理论，通过职业悲伤文献分析和小组讨论后形成了量表初始条目池，包括同事、领导、家人、朋友、单位支持5个维度，共42个条目。采用Likert 5 级评分法，1～5分，“非常不符合”计为1分，“非常符合”计为5分，得分越高表示ICU护士获得的职业悲伤支持越好。

1.1.2 专家评定 邀请7名专家评定量表初始条目池，通过邮件或其他在线交流平台发送和回收评定表。采用Likert 5级评分法，1～5分，“不重要”计为1分至“非常重要”计为5分。专家纳入标准为：(1)从事护理科研、重症护理、重症医学、心理学、职业悲伤、量表编制等领域，工作时间≥5年；(2)本科及以上学历；(3)副高及以上职称；(4)自愿参与。入选专家包括职业悲伤、量表编制、心理学专家各1名，临床护理专家2名，重症医学博士2名；年龄30～50岁，平均(39.6±7.9)岁，从事相关工作年限为5～24年，平均(12.6±6.7)年；副主任、主任护师各1名，主治医师2名，讲师1名，副教授2名；本科1名，硕士3名，博士3名。根据专家评定结果，以条目重要性评分均数≥4.00且变异系数≤0.25为筛选标准，经研究小组与心理学专家讨论，考虑到只有在讨论双方均有相似经历时才有讨论的价值，删除关于“与家人、朋友讨论”的条目14、18；删除与悲伤支持无关的条目23“我能即时收到患者去世的消息”；将与其他条目内容重复的条目21“我能得到应对悲伤有用的建议”、条目27“同事在我悲伤时提供有效支持”、条目28“同事在我悲伤时提供有效帮助”、条目30“领导会给我时间平复悲伤”删除；“理解”与“接纳”含义相近，“接纳”更贴切，删除关于“理解我悲伤”的条目32、34、36、38；同时，修改表述不清晰准确、难以理解或有歧义的条目，各条目重新编号，形成了31个条目的量表初稿。

1.1.3 预调查 便利抽样选取广州某所三级甲等医院的42名ICU护士进行预调查，调查过程中结合使用认知性访谈，研究对象填完问卷后，均会询问其填完量表后的整体感受、量表是否容易理解、是否全面、有无需要补充的条目，现场回收问卷，有效回收率为100%。调查对象年龄为22～44岁，中位数为28.0岁；在ICU工作年限1～19年，中位数为[5.5(2.0,9.0)]年；女性33名(78.6%)。根据预调查对象的反馈，修改了量表初稿的语言表述。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 研究对象 2021年7月，采用便利抽样法在广东省广州、深圳、珠海、汕头等地区的三级甲等医院选取438名ICU护士进行调查。纳入标准：取得护士执业资格证书；在ICU工作时间>6个月；经历过患者死亡；知情同意，自愿参与。排除标准：休假护士；调查时有严重身心疾病。由于完成探索性和验证性因子分析，要求样本量为条目数的10～20倍，初始量表为31个条目，考虑15%的丢失率，故最小样本量为365例。本研究已于2020年12月2日通过伦理审查(南医伦审[2020]第16号)。

1.2.2 资料收集与方法 利用问卷星发放问卷，问卷包括一般资料和ICU护士职业悲伤支持量表。共发放问卷438 份，逐份剔除填写时间<3 min、答案呈同一性或波浪性的49份无效问卷，回收有效问卷389 份，有效回收率为88.81%。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 20.0、AMOS 22.0统计软件,使用总样本进行项目分析(采用临界比值法和Spearman相关分析)及信度检验，检验水准α=0.05。随机抽取194份问卷作为样本1，剩余的195份问卷作为样本2。分别使用样本1、样本2进行探索性和验证性因子分析，根据修正指标(modification indices，MI)进行模型修正。根据验证性因子分析结果中各条目与职业悲伤支持间的路径系数，使用Exps应用程序计算各因子的平均方差抽取量(average variance extracted，AVE)和组合信度(composite reliability，CR)以评价聚合效度和区分效度[10]。内容效度采用内容效度指数(content validity index，CVI)评定，包括平均量表水平的CVI(the scale-level CVI/Average，S-CVI/Ave)和条目水平的CVI(the item-level CVI，I-CVI)。

2 结果

2.1 一般资料 389名研究对象年龄19～50岁，中位年龄为[29.0(25.0,32.0)]岁；ICU工作年限1～30年，中位工作年限为[5(2.0,9.5)]年；女330名(84.8%)；护士118名(30.3%)，护师157名(40.4%)，主管护师93名(23.9%)，副主任护师17名(4.4%)，主任护师4名(1.0%)。

2.2 项目分析 按总分排序，以前后27%高低分组进行独立样本t检验，结果显示各条目决断值为9.538～18.807(P<0.001)，鉴别度较佳；Spearman相关分析显示各条目与总分的相关系数为0.536～0.756(P<0.001)，条目与量表的同质性较好。

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 共选取5名专家，包括2名临床护理专家，1名心理学专家，1名量表编制专家和1名临床医学博士。测得S-CVI/Ave为0.97，I-CVI为0.80～1.00。

2.3.2 探索性因子分析 样本1适当性检验显示，取样适切性量数(Kaiser-Meyer-Olkin，KMO)值为0.903；Bartlett球形度检验显著(χ2=7417.018，P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋转，共提取特征值>1的6个公因子，各条目共同度均>0.6，因子负荷均>0.5，累积方差贡献率为81.031%。但因子6仅2个条目，无法显示此因子的意义，且验证性因子分析要求每个因子至少包含3个条目，故删除条目9和条目10；条目30和条目31反映获取资源和信息的能力，归属于因子5“单位支持”中无法解释和命名，予以删除。逐步删除上述条目后，将剩余的27个条目再次进行探索性因子分析，KMO值为0.896；Bartlett球形度检验显著(χ2=6702.126，P<0.001)。使用主成分分析法和Varimax旋转，共提取特征值>1的5个公因子，各条目共同度均>0.6，因子负荷均>0.5，累积方差贡献率为81.212%(见表1)。根据条目内容及量表编制的初始维度，将5个公因子分别命名为同事、领导、家人、朋友及单位支持。

表1 第2次探索性因子分析因子载荷矩阵(N=194)

2.3.3 验证性因子分析 采用最大似然法，测量误差e4和e5，e9和e10，e21和e22间的MI指数较大；考虑条目4和5、条目9和10、条目21和22测量的特质类似，理论上其测量误差也存在关联的可能。因此，以MI>20为调整标准，选择上述条目间的测量误差设定共变关系；结果显示，修正后的模型适配良好，见表2。

表2 未修正和修正后的5因子模型拟合指标比较(N=195)

2.3.4 聚合效度和区分效度 各因子的AVE均>0.7，CR均>0.8。各因子间相关性系数为0.101～0.507，均小于对应AVE的平方根；各因子得分与悲伤支持总分相关系数为0.547～0.860(见表3)。

表3 量表的聚合效度和区分效度(N =195)

2.4 信度分析 量表的Cronbach’s α系数为0.952，同事、领导、家人、朋友、单位支持维度的Cronbach’s α系数分别为0.945、0.962、0.934、0.969、0.941。

3 讨论

3.1 量表效度良好 本研究基于质性访谈结果，结合社会支持理论，通过文献分析、课题组讨论、专家评定、小样本预调查、正式调查，初步编制了5个维度，共27个条目的ICU护士职业悲伤支持量表，累积方差贡献率为81.212%。验证性因子分析结果显示拟合良好。各因子的AVE均>0.7，CR均>0.8，可见具有良好的聚合效度。另外，各因子间相关系数为0.101～0.507，均小于对应AVE的平方根；各因子与悲伤支持总分间的相关系数为0.547～0.860，均>0.5，可认为量表具有良好的区分效度。量表的S-CVI/Ave为0.97，I-CVI为0.80～1.00，内容效度良好。量表维度与提供社会支持的主体相对应，结构合理，基本涵盖了ICU护士职业悲伤支持的内容和途径。

3.2 量表信度良好 量表的Cronbach’s α系数为0.952，同事、领导、家人、朋友、单位支持维度的系数依次为0.945、0.962、0.934、0.969、0.941，可见信度良好[11]。由于护士在接受测量后，可能会因对职业悲伤支持内容的关注而改变行为，研究团队认为测量的变量本身不稳定，故未检验重测信度。

4 小结

本研究编制的ICU护士职业悲伤支持量表，信效度良好，适用于评估ICU护士的职业悲伤支持，为改善ICU护士职业悲伤支持提供依据。研究采用便利抽样法，样本代表性有一定的局限。因目前缺乏相关量表，故无法测量校标效度。研究仅以广东省ICU护士为研究对象，未来研究可考虑在不同地区、群体中完善和修订，丰富量表的内容，以增强其普适性。