滚筒作业活动对高位脊髓损伤患者体位性低血压的疗效影响

孙宁,黄富表,叶婷,赵合欢

高位颈段脊髓损伤患者通常在受伤早期常伴有体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)，严重的患者甚至出现低血压休克[1]。因体位性低血压现象的存在，严重的影响了患者的康复进程及心理健康[2-3]，进一步阻碍了患者的肢体康复，影响患者日常生活能力的提高。在以往的研究中，改善体位性低血压的方法有很多，本文就滚筒作业活动对高位颈段脊髓损伤患者的体位性低血压的影响进行临床实验分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月～2020年12月在北京博爱医院住院治疗的创伤性完全或不完全性的颈段脊髓损伤的患者40例。入组标准：根据美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)2019年修订的诊断标准[4]；外伤所致的颈段脊髓损伤患者并进行脊柱内固定术后；存在体位性低血压症状。纳入标准：年龄在20～60岁；病程在1～6个月；患者意识清楚，有自主呼吸。排除标准：存在骨结核病、骨肿瘤等骨性相关性恶性疾病；术后气管插管；伴有脑部外伤。剔除或脱落标准：出现严重的并发症；因出院或其他原因无法继续治疗。此次研究经过中国康复研究中心伦理委员会批准(批件号:2020-135-1)。入选患者按入院顺序编号，将编号输入 Excel 软件随机分为对照组和观察组各20例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者每天都进行起立床、气压、针灸以及物理治疗(关节活动度维持训练、增强残存肌力训练、功能性诱发训练)和作业治疗(抗阻训练、残存功能诱发训练、日常生活动作训练)等，每天1次，每周5次，持续6周。患者在起立床训练时，从25°～30°开始，患者的适应情况每日增加5°～10°，2次/d，每次持续30min，患者站起立床时所能达到的最高角度值为75°。除上述活动外，观察组患者每天进行滚筒作业活动，每天1次，每次20 min，每周5次，持续6周。因早期患者的腰背力量不足以驱动患者的躯干进行屈曲和伸展，故由治疗师辅助下进行此项活动，在治疗师的辅助下，让脊髓损伤患者坐在轮椅上，滚筒放在患者正前方的治疗桌上进行滚筒的作业活动，当患者出现头晕、头昏、实物模糊、恶心、心慌等不适感时，由治疗师将患者的轮椅前轮翘起，使患者的头部接近患者心脏的水平面，以减轻患者的不适感，不适感消失后，继续由治疗师及家属辅助下进行滚筒作业活动。

1.3 评定标准 体位性低血压的诊疗标准是由卧位到站立位时，收缩压下降20 mmHg，舒张压下降10 mmHg，或者二者之一，同时出现低血压的症状，如大脑供血不足、头昏、头痛、视物模糊，恶心呕吐，心慌不适，意识丧失或昏厥等[4]。治疗前及治疗6周后，由一名经过培训合格且不知分组情况的护士对患者进行晨起卧床时和站起立床到最高角度时的血压值进行测量并记录；由一名经过培训且不知分组情况的治疗师，记录患者站起立床的最高角度值和轮椅端坐情况下，患者不适感消失的情况(是否存在不适感)及不适感消失的具体时间。血压值均采用左臂测试，每次测量3次，每次间隔5 min，取3次平均值。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后晨起卧床时的血压值比较 治疗前2组患者的收缩压和舒张压比较差异均无统计学意义。治疗6周后，2组患者的收缩压和舒张压均明显高于治疗前(均P<0.01)，但2组间比较收缩压和舒张压差异均无统计学意义，见表2。

表2 2组患者晨起卧床时的血压值治疗前后比较

2.2 2组患者治疗前后站起立床最高角度时的血压值比较 治疗前2组患者的收缩压和舒张压比较差异均无统计学意义。治疗6周后，2组患者的收缩压均明显高于治疗前(均P<0.01)，观察组的舒张压明显高于治疗前(P<0.01)，但对照组的舒张压与治疗前比较差异无统计学意义；治疗6周后，观察组收缩压和舒张压均明显高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 2组患者站起立床到最高角度时血压值治疗前后比较

2.3 2组患者治疗前后站起立床时到最高角度值比较 治疗前2组患者站起立床到最高角度值比较差异无统计学意义。治疗6周后，2组患者站起立床到最高角度值均明显高于治疗前(均P<0.01)，且观察组站起立床到最高角度值明显高于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者站起立床到最高角度值治疗前后比较

2.4 2组患者轮椅端坐位时体位性低血压不适感消失的情况比较 对照组不适感消失7例，不适感存在13例；观察组不适感消失15例，不适感存在5例。观察组不适感消失的情况明显优于对照组(χ2=6.465，P=0.011)。

2.5 2组患者体位性低血压不适感消失的时间 对照组和观察组不适感消失的时间分别为(39.55±6.01)d、(32.10±6.78)d。观察组体位性低血压不适感消失时间明显少于对照组(t=3.678，P=0.001)。

3 讨论

临床上很多高位脊髓损伤患者在受伤的早期及手术后，生命体征尚不稳定[5]，长时间卧床休息，神经调节系统发生紊乱。很多患者因畏惧体位性低血压的症状，错误地认为只有体位性低血压改善了，才能坐在轮椅上来治疗室进行有关的肢体训练，因而错失了康复的最佳训练时间，造成身体多个关节的软组织黏连以及肌肉的萎缩。骨骼肌肌肉如果72h不应用，就会开始萎缩，长时间的不使用，肌肉萎缩的程度将更加严重，要让其恢复正常水平，将要消耗其3倍的制动时间来训练[6-7]。因此，高位脊髓损伤患者早期克服体位性低血压并进行肢体功能康复训练至关重要。

高位脊髓损伤患者体位性低血压的临床表现是由于大脑的中动脉血流速度下降导致大脑供血不足引起的，常见头晕、目眩、视力模糊、头痛、恶心、呕吐、肌肉无力等症状[8-9]。本研究中，2组患者在经过6周的康复训练后，观察的各项指标均有所改善，观察组明显优于对照组。说明传统的康复训练对改善高位脊髓损伤患者的体位性低血压有一定的作用。以往的研究中主要有站起立床、弹力袜、紧身裤、针灸、气压疗法以及肌肉等张等长收缩训练[10]，这些方法都一定程度上改善了高位脊髓损伤患者的体位性低血压症状。

观察组在6周的滚筒作业活动中，无论是晨起卧床时的血压还是站起立床到最高角度时的血压值均明显优于对照组，其体位性低血压的不适感消失的时间缩短，症状得到改善。滚筒作业活动作为作业疗法科最基本的活动，最初应用于脑瘫儿童患者的平衡和发育训练[11]，随着作业疗法的多样性发展，现在的滚筒作业活动还应用于脑卒中和脊髓损伤患者的康复训练之中[12]。高位脊髓损伤患者在进行滚筒作业活动时，由于损伤的脊髓平面较高，残存的功能较少，需要在家属和治疗师的辅助下进行，患者在端坐位下完成躯干的屈曲和伸展，激发患者肩部和上肢以及腰腹部肌肉的同时收缩，这有助于提高肌肉的肌力，提高骨骼肌肌肉对血管的挤压作用。有研究表明血管失去了骨骼肌肌肉的挤压作用，造成血液在下肢淤积，使其回心的血量进而减少[13-14]，血压明显下降。滚筒作业活动很好地提高了骨骼肌肌肉对血管的挤压作用，从而提高了回心血流量[15]，改善了患者血压及不适感，所以观察组患者无论在体位性低血压值的恢复，还是在不适感消失的比例以及不适感消失的天数都优于对照组。滚筒作业活动同时也提高患者腰腹部肌肉的力量，使患者腹腔的压力明显提高，有助于腹腔大静脉的回流[16]，从而提高回心血流量，改善患者血压值和因血压过低带来的不适感。长期卧床的高位脊髓损伤患者，因心脏收缩产生的压力不需要抵抗地球引力产生的静水压，故心脏长期处于较低的做功状态，导致心脏的收缩能力不断下降，当患者再次起立时就产生低血压的症状[17]，进行滚筒作业活动有效地改善了患者长期卧床的体位，提高心脏抗引力做功的能力，进而提高患者血压值，改善体位性低血压的症状。还有研究表明，在安静的状态下高位脊髓损伤患者，血液中的儿茶酚胺和去甲肾上腺素水平很低[18]，一种在神经末梢的多巴胺合成去甲肾上腺素的合成酶多巴胺羟化酶，在高位脊髓损伤患者中也处于正常范围的低限，这些因素可以影响体位转变时去甲肾上腺素对血压调节作用[19]，当患者在进行滚筒活动时，由于身体在不停地运动，可能提高了血液中儿茶酚胺和去甲肾上腺素水平，提高了其对血压的调节作用。

本项研究，患者在进行滚筒的作业活动，由卧位到坐位训练，在一定程度上改善了脑组织对缺血的适应性[20]。在以往的研究中，只针对个例进行滚筒作业活动的观察分析[21]，没有进行大量系统的临床分析研究，此次研究，根据临床经验，采用了小样本的分析研究。患者站起立床的最高角度值以往文献中多采用85°或者90°[22]，而此研究采用的是75°,这个数值是基于治疗师对临床病人采样调查出的数值，临床上病情稳定的高位脊髓损伤患者约有90%的患者每天站起立床达75°,而非85°或者90°，这可能跟患者身体达到相当直立位时，心里可能会产生怕摔倒的恐慌。因此此项研究采用的站起立床的最高角度为75°。

本次研究中，患者在进行滚筒作业活动治疗的过程中，躯干需要进行屈曲和伸展，加强了腰背部、肩胛及腹部的肌肉的锻炼，提高了患者独立坐位平衡能力和日常生活能力，为患者进食、休闲娱乐和职业需求提供必备的条件，然而这些方面的提高依据，需要进一步的实验统计分析，有待研究。

综上所述，滚筒作业活动作为一项康复训练的方法，对于高位脊髓损伤患者而言，能够改善其体位性低血压及其不适感，减少因体位转换时血压值的下降，减少患者不适感的时间，缩短患者的康复进程，提高患者的日常生活能力，是一个安全、经济且耗时短的康复方法，对于高位脊髓损伤患者值得推广和应用。