悬吊训练治疗脑卒中患者平衡功能障碍的临床研究

李琳，杜俊涛，童心，徐磊

根据2016年全球疾病负担研究，各种心脑血管疾病引起的脑卒中是全球第二大死亡原因。心脑血管疾病已导致全球约1760万人死亡，其中约550万人死于脑血管疾病[1-2]。在中国，每年有超过200万的新发卒中病例，在所有疾病中，伤残调整生命年是最高的[3]。卒中幸存者通常会损害运动控制和平衡能力[4-5]。躯干肌不同于四肢肌的是躯干肌神经支配来自两个大脑半球，由于这个原因，单侧中风有可能使身体对侧和同侧的躯干肌肉功能恶化[6]。目前提出了几种激活躯干肌肉的运动方法，其中包括悬吊运动疗法(sling exercise therapy，SET)。SET是通过吊绳悬挂在不同的位置和部位，用来增强核心肌群的稳定性，以神经肌肉激活原理为基础，以放松肌肉、增加运动幅度和牵引力、稳定肌肉组织和感觉运动为目的的高强度静态和动态收缩的运动感觉综合训练系统[7]。本研究采用SET治疗脑卒中患者平衡功能障碍，并通过观察治疗前后竖脊肌表面肌电平均肌电值(average EMG，AEMG)和中位频率值(median frequency，MF)的变化，以及采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)和Barthel指数(Barthel index，BI)来综合评估此治疗方法的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为蚌埠医学院第一附属医院2020年4月～2021年4月住院或门诊患者40例。通过在医院内张贴招募启事，媒体、网络、微信群宣传等方式招募受试者。入选标准:符合中国脑血管疾病分类的相关诊断标准[8]，并经影像学证实(头颅CT或MRI)；首次中风，病程14～100d；年龄40～75岁，性别不限；Berg平衡量表评分<30分；病人神志清醒，情况稳定；患者自愿同意使用该方法进行治疗，并签署知情同意书。排除标准：可逆性神经功能损害；脑肿瘤、脑损伤等疾病引起的神经功能缺损；孕妇或哺乳期妇女；患有精神疾病、严重原发疾病无法配合完成训练的患者。利用SPSS 23.0统计软件制作数字随机表，将其分为对照组和观察组各20例，患者按顺序依次入组。2组患者一般资料无显著性差异，见表1。本研究通过蚌埠医学院伦理委员会审批(批件号：[2020]第091号)，并在中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR2100044582)

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均接受常规药物治疗，对于伴随症状和并发症，给予对症处理。生命体征稳定后，康复治疗师会对其进行“一对一”的常规康复治疗，康复治疗主要包括坐位平衡训练到站位平衡训练，在平行杠内进行重心转移训练，在平衡板上进行动态平衡训练等。对照组每次训练30 min，每天1次，每周5d，连续训练4周。观察组在上述训练基础上采用悬吊治疗系统进行悬吊训练，具体训练方法如下：①悬吊半桥式运动：病人的双踝关节悬挂，髋关节、膝关节伸展尽可能高地将躯干抬离床面并保持半桥姿势(如果患者很难完成，可以只悬吊健侧踝关节)；②仰卧位：用悬吊绳悬置胸、髋、膝和踝关节，此时身体脱离床面的状态下交替进行髋关节内收外展；相同仰卧位下用悬吊绳悬置胸、髋、膝和踝关节使身体脱离床面，其中髋部选用有弹力的悬吊绳固定，在此状态下指导患者屈曲髋关节，使臀部尽可能靠近床面；③健侧卧位：用悬吊绳悬置患侧踝关节，指导患者进行抬高髋关节使身体达到同一水平并尽量远离床面动作(功能较好者可选择患侧卧位)。观察组每天训练1次，每次40min，每周5d，连续训练4周。所有参加试验的康复治疗师均接受统一的悬吊方法培训，治疗师和评定师分别由专人负责，不知道对方的分组情况。

1.3 评定标准 治疗前后对2组患者进行以下评定：①BBS量表[9]：评价患者从由坐到站、独立站立、独立坐等由易到难动作的完成情况。每项得分0～4分，满分56分。得分越高，平衡性越好。②BI量表[10]：包括穿衣、修饰、如厕等10项日常活动，满分100分，评分越高，生活独立性越好。③表面肌电测试[11]：将诊室室温调至20～24℃，湿度50%～70%，采用型号MyoMove-EOW表面肌电图仪(上海诺成医疗器械有限公司)采集双侧竖脊肌表面肌电AEMG、MF值。具体方法：在系统主页面进行患者病历登记，输入患者的病历号、性别等基本信息，创建新患者。选择测试项目，在参数设置中选择两个通道，分别选择竖脊肌腰段(左)、竖脊肌腰段(右)。患者俯卧位于治疗床上，双手自然置于两侧，用75%酒精棉球擦拭竖脊肌以降低电阻(必要时去除毛发)。使用一次性Ag-AgCl表面电极，频带100～5000Hz。表面电极片放置位置：竖脊肌腰段-平L3脊柱旁开2cm[24]，记录电极放置应平行于被采样肌纤维的长轴方向，电极直径为0.5cm，电极间距约为2cm，参比电极与记录电极的距离大约为3cm。观察到肌电信号基线稳定后，开始记录。记录稳定信号10s后，指令受试者进行躯干伸展，到达受试者最高能力位置后保持5s，然后放松并保持肌电图信号基线稳定10s，重复3次。所有试验应严格按照操作说明中的要求进行，并记录试验期间的AEMG、MF值，记录时去除短暂的干扰信号。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后BBS、BI评分比较 治疗前2组BBS、BI评分无显著性差异。治疗4周后，2组BBS、BI评分均明显高于治疗前(均P<0.01)，且观察组以上评分均明显高于对照组(均P<0.05)。见表2,3。

表2 2组患者治疗前后BBS评分比较 分，

表3 2组患者治疗前后BI评分比较 分，

2.2 2组患者治疗前后竖脊肌AEMG、MF值比较 治疗前，2组患者健侧和患侧AEMG、MF值组间比较无显著性差异，2组患者AEMG、MF值组内比较健侧均明显高于患侧(均P<0.05)；治疗4周后，2组患者健患侧竖脊肌AEMG、MF值均较治疗前明显提高(均P<0.05)，观察组健患侧AEMG、MF值均较对照组明显提高(均P<0.05)，但观察组健患侧AEMG、MF值之间无统计学差异，对照组健侧AEMG、MF值较患侧均明显提高(均P<0.05)。见表4，5。

表4 2组患者治疗前后竖脊肌表面肌电AEMG值比较

3 讨论

脑卒中的临床症状是高度个性化的，但平衡障碍是最常见的症状，而平衡功能严重影响患者步行能力[12-13]。有证据表明，在脑血管意外相关症状中，平衡障碍位居第一，据统计，平衡功能障碍存在于超过80%的脑卒中患者中[14]。众所周知，躯干控制能力的下降对平衡、功能独立性和总体恢复有重大影响[15]。脑卒中后幸存的偏瘫患者大部分存在躯干肌肉力量的降低，其中躯干姿势不对称的脑卒中患者的预后并不令人满意，两侧躯干肌肉不平衡是由本体感受觉受损或四肢和躯干麻痹引起的[16-17]。有研究发现脑卒中偏瘫患者在屈伸时躯干浅表肌群受损，尤其是腹外斜肌、竖脊肌离心收缩功能受损更为明显，为提高躯干肌控制能力，因此需强化躯干肌的离心收缩训练[18]。近年来，SET已逐渐应用于临床，与传统疗法相比，SET表现出更好的治疗效果[19-21]，作为一种在不稳定的支撑面上以骨骼肌训练为主要训练躯干肌离心收缩的新方法，通过弱链测试和闭链训练来确定患者的弱链结构，增强肌肉力量。而这种在不稳定支持状态下的训练可以同时协调运动器官中的多个本体感受器，不断重复的肌肉训练动作可以逐渐纠正异常的肌肉运动控制模式[22]。研究显示SET能够恢复高级运动中心功能，其机制是能够改善缺血区的血供，促进血液循环功能，有效提高患者的平衡能力[23]。本研究采用的AEMG和MF是表面肌电分析中常用的两大指标，分别反映放电频率同步化、运动单位募集的变化和肌肉的疲劳程度。多数研究认为二者均与肌力呈正相关，即随着肌力的增加而增加[24-25]。

本研究结果显示：治疗4周后，2组患者的BBS和BI评分均明显高于治疗前，竖脊肌AEMG、MF值明显高于治疗前，观察组各项指标明显优于对照组。这表明SET能显著改善脑卒中患者的躯干肌力、躯干控制能力、平衡和运动功能。此外，观察组治疗4周后，健患侧的竖脊肌的AEMG、MF值没有统计学上的显著差异，说明SET能使患者两侧竖脊肌收缩力量趋于平衡。相对于常规训练，悬吊训练在不稳定平面上训练，正是这个不稳定因素使肌肉训练的难度和参与运动的肌肉大大增加[26]，同时悬吊训练能有效的激发患者力弱肌群的活动[27]。从生物力学分析，由于脑卒患者患侧下肢无力，悬吊训练中的动作需要患侧竖脊肌代偿性增高。这可能是患侧竖脊肌与健侧竖脊肌肌力逐渐趋于平衡的原因，这将有赖于进一步的研究以确认。

表5 2组患者治疗前后竖脊肌表面肌电MF值比较

综上所述，对于脑卒中偏瘫患者，采用SET可改善患者的躯干肌肉运动功能和平衡功能，提高日常生活活动能力，较常规康复训练效果更理想。但我们的研究结果的概括存在一定的局限性。首先，本课题没有排除中风自然恢复过程的影响，为了扩大这项研究的结果，慢性卒中患者也应接受检查，以排除卒中自然恢复的影响。其次，我们没有进行长期的随访评估。因此，需要进一步的研究以评估长期效果。最后，只有少数患者来自同一地理位置，需要进一步的研究，包括更大的患者队列，以充分验证我们的结果。