空运后送4名重型颅脑伤患者的救治

李 静，李长栋，王 凯，郝野陆，蔡志标

重型颅脑伤患者致死率、致残率极高，位居创伤性疾病首位，多伴随恶性高颅压、严重脑水肿及脑挫裂伤。继发性脑损伤是影响预后的重要因素，如何将患者从偏远地区迅速、安全的转移到具有采取进一步治疗措施的医院进而防止和减轻继发性损伤，降低重型颅脑伤致死率、致残率和提高生存质量是临床重大的挑战[1-2]。直升机空运后送具有后送速度快、平稳舒适、不受道路和地形的影响、便于越级后送等优点，提高了重型颅脑伤患者的转运效率，为医疗匮乏地区患者的救治提供了更多的选择性[3-4]。但是，与地面转运比较，直升机空运后送也有其不可避免的困难，如飞机的振动、高空飞行、外界低氧低压状态等[5-6]。本研究通过回顾解放军联勤保障部队第九四〇医院4名重型颅脑伤患者的空运后送救治过程并结合最新研究进展，为重型颅脑伤的空运后送提供科学依据。

1 病例资料

例1，男，22岁，因车祸致特重型颅脑损伤（弥漫性轴索伤、脑干挫裂伤、脑疝，格拉斯哥评分，GCS：3）、颌面部多发骨折，失血性休克、凝血功能障碍、肾挫伤；在当地医院给与输悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、静脉泵入升压药纠正休克；转运前查体：意识深昏迷，气管插管，双瞳4 mm，直接、间接光反射消失，心率100次/min，血压120/80 mmHg，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，15次/ min，氧饱和度波动在95%～100%，泵入去甲肾上腺素0.1 μg/（kg·min），右锁骨下深静脉置管。转运过程中给予心电监护，便携式呼吸机辅助呼吸，更换机载微量泵和输液泵，监测患者生命体征，评估气管插管囊压力，监测血压，酌情调整血管活性药物的用量；心率波动在80～120次/min，血压波动在110/70～160/100 mmHg。救援直升机飞行高度约300 m，15 min后到达我院，和前来接收医务人员进行交接，交接时患者病情平稳，心率64次/min，血压182/116 mmHg，呼吸机辅助呼吸，15次/min，氧饱和度波动在95%～100%。

例2，女，56岁，因车祸导致重型颅脑损伤（弥漫性轴索伤、脑挫裂伤、脑梗死、颅底骨折，GCS：10）、肺挫伤、肺部感染、多发肋骨骨折；在当地医院给与给予止血、脱水、补液等对症处理。转运前查体：意识嗜睡，双瞳2.5 mm，直接、间接光反射灵敏，心率80次/min，血压115/70 mmHg，自主呼吸，20次/min，氧饱和度波动在95%～100%；转运过程中给与心电监护，面罩给氧，监测患者生命体征，转运过程生命体征未见明显变化。救援直升机飞行高度约300 m，1 h 15 min后到达我院，和前来接收医务人员进行交接，交接时患者病情平稳, 心率74次/min，血压124/76 mmHg，呼吸22次/min，氧饱和度波动在95%～100%。

例3，女，32岁，因车祸导致重型颅脑损伤（右颞顶部硬膜外血肿、右颞叶脑挫裂伤、颅骨多发骨折，GCS：7）、创伤性湿肺；在当地医院急诊行“右颞顶部硬膜外血肿清除术+去颅骨骨瓣减压术”，术后4 d。转运前查体：意识中昏迷，气管插管，右侧瞳孔4 mm，左侧瞳孔2 mm，直接、间接光反射消失，心率140次/min，血压100/80 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧饱和度波动在95%～100%；转运过程中给予心电监护，气管插管吸氧，更换机载微量泵和输液泵，评估气管插管囊压力，及时吸痰，监测血压，酌情调整血管活性药物的用量；心率波动在130～160次/min，血压波动在100/70～120/80 mmHg，去颅骨骨瓣处皮肤张力未见明显增高。救援直升机飞行高度约300 m，20 min后到达我院，和前来接收医务人员进行交接，交接时患者病情平稳，心率156次/min，血压117/73 mmHg，自主呼吸，25次/min，氧饱和度波动在95%～100%。

例4，男，43岁，因高空坠物致特重型颅脑损伤（右额颞部硬膜下血肿、脑挫裂伤、颞顶部颅骨粉碎性骨折，脑疝形成，GCS：4）；在当地医院急诊行“右额颞顶颅内血肿清除术+去颅骨骨瓣减压术”，术后瞳孔未缩小；术后1 d。转运前查体：意识深昏迷，气管插管，右侧瞳孔6 mm，左侧瞳孔5 mm，直接、间接光反射消失，心率110次/min，血压90/60 mmHg，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸，14次/min，氧饱和度波动在95%～100%；转运过程中给与心电监护，便携式呼吸机辅助呼吸，14次/min，更换机载微量泵和输液泵，评估气管插管囊压力，及时吸痰，监测血压，酌情调整血管活性药物的用量；心率波动在90～130次/min，血压波动在80/50～100/70mmHg，去颅骨骨瓣处皮肤张力较高。救援直升机飞行高度约300 m，20 min后到达我院，和前来接收医务人员进行交接，患者病情平稳，心率100次/min，血压81/54 mmHg，呼吸机辅助呼吸，14次/min，氧饱和度波动在95%～100%。

2 讨论

2.1 转运前的准备 直升机转运伤病员，具有机动性强、速度快、监护条件好等优点，但同时也有空间小、噪音大等不足，只能转运1例伤病员，搭载1名医师和1名护士，机上沟通存在障碍，因此转运前的准备对成功空运后送伤病员具有重要意义[7]。负责转运的医师和护士需要接受专门的直升机救援培训，熟悉机上抢救设备，适应直升机飞行。出发前应联系当地医师了解病情，判断有无转运禁忌。因途中的救治是有限的，无法处理活动性出血，所以活动性出血是转运的绝对禁忌证[8]。伴有脊柱损伤的患者在转运过程中有可能造成二次损伤，需在转运前行骨折固定术，或将脊柱损伤患者固定于脊柱担架可降低损伤发生概率，因此脊柱骨折是转运的相对禁忌证[9]。根据患者病情准备便携式呼吸机、多功能监护仪、简易呼吸囊、喉镜、气管导管、氧气瓶和急救药物等。转运小组到达其医院后进行全面的查体，现场评估病情，了解治疗经过，评估转运风险点，制定预防措施。转运途中的颠簸有可能加重颅脑损伤患者的病情，需对家属履行必要的告知义务。在本研究中，转运小组在转运前通过远程医疗会诊，详细了解患者病情及治疗经过，到达所在医院后，再次详细查体，评估病情，完善转运前的准备，做好相关预案，确保转运安全。

2.2 转运途中气道管理 重型颅脑伤患者病情危重，多自主呼吸弱或无自主呼吸，通气不足可导致脑组织缺氧及体内二氧化碳潴留，加重病情[10]。故重型颅脑伤患者转运途中气道管理至关重要[11]。本次转运中1例有自主呼吸，无需插管，3例需气管插管，其中2例无自主呼吸，需呼吸机辅助呼吸。现有呼吸机体积大，需要额外的氧气瓶，同时气管插管只有固定带固定，而在转运途中需多次搬运患者，容易发生气管插管脱出等严重事件，危及患者生命。因此研发一种集机械通气、生命监护、供氧、供电一体式适于空运后送的转运担架是急需解决的问题。在转运途中极易发生气管插管脱出事件，因此在转运前、转运途中需牢固固定气管插管，密切关注插管有无打折、脱出。因此，气管插管设备的配备是必须的。

2.3 转运途中生命体征监测 重型颅脑伤患者的转运绝不是一个简单的运输过程[12]。空运后送低氧低压的高空环境、飞机的振动、飞行高度的调整等都可能引起患者产生生理应激。转运途中需要监测患者的生命体征，及时给予相应处理，因此患者需要的不仅仅是简单的交通工具，而是一个活动的神经外科重症监护室。便携式监护仪及机载监护设备可以监测患者的基本生命体征。在转运途中及时准确评估患者GCS评分和瞳孔大小、对光反射的变化，及时采取有效的治疗措施。在转运途中如何监测颅内压变化及有效降低颅内压是提高救治成功的重要因素。在美军用固定翼飞机长距离转运重型颅脑伤患者过程中因飞行高度高、时间长、气压变化及震动可能引起颅内压变化，利用颅内压监护仪监测颅内压[6]。但是我院转运直升机飞行高度在300 m左右，气压变化较小，飞行时间相对较短，给予适度镇静及脱水治疗，颅内压变化的可能性较小；医疗救援直升机空间较小，若同时在转运途中带有颅内压监护探头及颅内压监护仪将增加转运难度和风险。在本研究中2例均已行去颅骨骨瓣减压术，在转运途中，可以通过评估去颅骨骨瓣处皮肤张力，评估颅内压变化。同时为减轻飞行高度及加速度的影响，现有研究表明患者床头抬高超过30°，起飞、飞行、着陆时尽量保证飞行速度的平稳对维持颅内压和血压的稳定都是有益的。

2.4 转运途中的护理 转运直升机空间小、飞行途中偶有颠簸，给护理工作带来很多不便。静脉给药是危重患者必不可少的给药方式，尤其适用于转运中给予急救药物。安全、有效静脉通道的建立是患者转运的必要条件，常规外周静脉通路具有穿刺简单、使用方便的特点，但是通过外周输入升压药物时有外渗的可能，而且飞行途中的振动可能会造成针头移位脱出。深静脉置管或PICC具有固定牢靠、输液速度快等优点，可满足转运途中补液及给予抢救药物的需要。本次转运有2例需要使用升压药物维持血压，通过深静脉置管泵入升压药物，避免小血管损伤和升压药物外渗。转运过程中需要始终保障呼吸道通畅。患者转移和飞机颠簸容易导致胃内容物反流、误吸，可于转运前禁食或通过胃管抽净胃内容物[7]。低体温影响重型颅脑伤患者预后，直升机是一相对开放环境，在起飞前，应为患者做好保温措施[7]。

2.5 空运后送中存在的问题 尽管完成了转运前的系统评估，制定了关键风险控制点，但是由于转运团队人员不固定和转运次数较少，转运过程中各方协作明显欠佳。标准化的空运后送作业规程，精细化的人员职责分工，能够确保在紧急情况下空运后送工作仍然能够顺畅运行。