“三不”背景下公立医院内部控制与全面预算管理研究

朱艺博 何 帅 刘冠楠 焦婷婷

（郑州大学附属郑州中心医院 河南 郑州 450000）

一、公立医院实行内部控制的意义

随着医疗卫生体制改革的推进，公立医院取得了较大的经营自主权，在药品及材料采购、设备购置、基本建设等方面有较大的控制权。同时，由于政府投入占比越来越小，财政补助收入占总支出比例越来越低，医院需要通过提高运营效益来获得持续经营的动力。另一方面，公立医院属于传统的事业单位，在精细化和现代化治理方面较为薄弱，主要体现在缺乏程序上和监督上的内部控制程序，这就导致了较大的漏洞和隐患，违法违纪现象时有发生。亟须通过完善医院内部控制体系，特别是有效的内部控制工具，来健全医院经济活动中关键岗位、关键环节的控制，建立监督、制约机制，借助有效的内控手段一体化推进“不敢腐、不能腐、不想腐”的医疗领域党风廉政建设。

2006年，卫生部发布了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》，提出了在预算、收支、货币资金、存货、固定资产等方面的财务控制程序。同时，要求建立财务内部监督检查制度，并接受上级和第三方机构的监督、检查及评价，不断改进和完善内部控制制度。

2012年，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》，目的是规范内部控制，加强廉政风险防控机制建设，通过建立制度，执行程序来达到控制风险的目的。该制度提出了风险评估和控制方法，如不相容岗位相互分离、授权审批、归口管理、预算控制等措施。单位层面内部控制关注的是内控组织架构和部门分工与协同；业务层面内部控制从预算、收支、采购、资产、基建等方面进行流程控制。同时，要对内控的建立和实施进行监督和评价。

2020年，国家卫生健康委发布了《公立医院内部控制管理办法》，明确了公立医院内部控制的内容、体系，要求建立强有力的内控机构。内控覆盖范围更加广泛，涉及医务、教学、科研、预防、资产（药品、设备、耗材等）、医保、财务、人事、内部审计、纪检监察、采购、基建、后勤、信息等各个部门，增加了医疗业务、科研业务、教学业务、互联网医疗业务、医联体业务等方面的控制。同时，要求医院对内部控制建立和实施的有效性进行评价，出具评价报告并上报上级主管部门。

二、医院内控管理存在问题

（一）内部控制建设组织架构不清晰。

目前公立医院内控体系建设较为薄弱，缺乏程序上和监督上的控制程序，导致无法规范地开展工作。主要体现在内控建设的组织架构不完善，没有形成相互制约相互监督的组织形式和分工制度。部分管理机构职能未按照归口管理、授权审批的内控方法进行职权划分，内部控制的决策、执行和监督程序未进行合理的规划和设置。医院应构建自上而下的内部控制建设组织架构。然而，事实上，大多数公立医院的内控体系各部门之间，未能形成各负其责、通力合作的联动机制。正是由于缺乏整体联动性，导致无论是单位领导层还是基层员工，都对医院内部风险控制的意识较为淡薄，医院内部控制无法发挥风险防控的作用。

（二）内部控制活动不健全。

公立医院业务活动繁杂，内部控制涉及范围较广，除了医疗活动的风险外，还面临着经济活动的风险。许多医院的内控制度只是根据规定要求建立预算、收支、货币资金、固定资产、基建等制度，并没有意识到内控的主线应当是以“预算为主线、资金管控为核心”，内部制衡机制不完善，可操作性较差，控制效果有限。不少医院未对关键环节和关键风险点，进行风险评估和流程的梳理，导致业务流程不合理不规范。各经济活动授权审批环节未进行科学的评估，在事项和金额上权限设置不合理，导致失职、渎职现象的发生。

（三）内部控制缺乏评价、监督机制。

医院内部控制评价是指牵头部门，对本单位内部控制建立和实施的有效性，进行评价并出具评价报告。内部监督是指医院内审部门、纪检监察等部门，对内部控制执行情况进行的监督。目的是通过检查和监督，不断完善内部控制体系，确保各项控制制度有效执行。然而，大多数医院未建立内部监督和评价机制，内控的评价标准和体系不统一，导致各项评价流于形式，内控检查无法发挥监督作用。同时，不少医院内部审计部门力量薄弱，人员配备不到位，没有独立的审计和监督机构，导致内控检查缺乏独立性和权威性。

三、实施全面预算管理的必要性

2015年，财政部发布《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》，提出财务和预算管理是公立医院经济工作的核心，公立医院要通过预算约束来提高资源利用效益。2020年，国家卫健委发布《公立医院全面预算管理制度实施办法》，提出通过预算管理来规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，通过预算手段对医院收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等，进行全方位管控。文件明确了全面预算管理的编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析等各个环节工作任务和要求，明确要加强预算分析，强化预算绩效考核。

四、全面预算管理在内控中的重要性

医院预算业务来源于战略目标的制定、资源的合理分配、业务指标的有效控制，是医院经营活动、筹资和投资活动的计划和依据。通过预算编制、审核、执行、调整、决算、分析、考核的全过程管理，健全组织体系，规范内部管理流程，建立监督、考核、评价机制，防范各类风险。

（一）通过预算管理体系优化内控组织架构。

预算管理组织架构自下而上，分别是业务科室、归口科室、预算管理办公室和全面预算管理委员会，通过明确各层级权利和责任，建立由制定战略目标、执行工作任务、监督执行情况、分析和考核目标完成情况的内控管理体系。通过科学合理的岗位设置、权责分配，形成相互制约、相互监督的组织体系，确保医院所有部门、所有科室均纳入预算管理体系。预算内控责任，能够分解落实到各级预算责任单元，落实到医院每一名职工身上，切实提高预算的约束力和执行度。

（二）全方位业务流程覆盖，加强内控运用成效。

全面预算管理作为精细化管理的重要工具，是医院内部控制中重要的一环。预算管理涵盖收入、支出、成本费用、筹资投资、业务等方面，具有全面性、全员性、全方位的特点。通过梳理预算业务全流程，对各个经济事项进行充分研究和论证，理顺经济业务中各项流程，建立分级授权的审批机制。同时，诊断各环节中可能出现的风险点，积极防范风险，堵塞管理漏洞，预防预算组织体系在执行过程中存在的腐败问题，通过监督和控制预算业务的全过程来达到内控目标。

（三）建立预算绩效管理体系，加强评价与监督。

通过对预算整体进行监督和评价，检查预算编制的及时性和科学性，把控审批过程的合规性，定期对预算执行情况进行分析和考核，对重点管控事项的差异率进行分析，才能不断改进和完善预算管理各环节控制点，实现全面预算管理的内部管控的作用。同时，将预算评价结果纳入绩效考核体系，通过内控管理来提高绩效管理，将评价结果与管理人员的管理水平、绩效奖励等挂钩，充分调动员工积极性，发挥预算绩效管理的激励作用。

五、全面预算管理在公立医院内部控制中的应用

（一）构建全面预算管理组织

在公立医院内部控制建设背景下，构建权责分离的全面预算管理组织，是保障预算管理体系规范运转的基础。全面预算管理组织应涵盖全面预算管理委员会、全面预算管理办公室、预算归口管理部门和预算业务科室。预算管理组织应当分工明确，层层把关，组织中的每个人员、部门应当赋予相对应的权利、责任，确保权责分离，控制风险的发生。

全面预算管理委员会通常为虚拟权利组织，医院院长、各分管副院长、各职能归口管理部门负责人组成，是院内全面预算管理最高权利组织。预算管理制度、方案的综合审定及预算管理工作中的重大事项，包括编制方针、执行中的重大问题、预决算报告等，均需通过预算管理委员会审议。全面预算管理委员会通常会下设实际执行组织——预算管理办公室，一般由财务部门牵头。预算管理办公室需设置专职预算管理工作人员，归口科室及业务科室需设置预算管理员，配合预算管理办公室执行日常工作。制度拟定、指导预算编制，汇总、协调和平衡预算上报数，监测预算执行及调整，编制预决算报告等预算管理日常工作，均由预算管理办公室负责执行。归口管理部门对所管辖的预算事项的编制、执行、调整及执行结果负责。

（二）预算编制

预算编制是医院全面预算管理的核心环节，根据国卫财务发〔2020〕30号医院编制，应按照预算管理体制确定收支范围。预算包括收入预算和支出预算，收入预算包括医疗收入预算、财政拨款收入预算、科教项目收入预算、和其他收入预算。支出预算包括一般支出预算、项目支出预算等。预算编制应体现医院的战略目标，将全年工作计划涵盖在全面预算中。在实际中，公立医院应该注重对现金流量表、 资本等进行预测，结合整体预算目标，从而全面提升医院本身的资金使用效率，促进医院直接收入的增加。同时，强化资金预算也是内部控制建设的要求，做到“无预算，不支出”，控制腐败的发生。

预算编制流程应遵循“二上二下”，即由预算管理委员会提出下年度总体预算目标，并提出编制要求下达至各科室。各科室根据上年度预算完成情况与本年度工作安排，编制科室年度预算，经分管院领导审核后报预算管理办公室。预算管理办公室对申报的预算进行收集、分类、汇总、初步审核、讨论，提出修改意见后下达各科室修改后再次上报，经审核后形成预算草案报预算管理委员会。预算管理委员会对医院总预算草案进行审议，审议通过后经院党委会审批后报职代会审议，审议通过后，下发执行。预算管理办公室向各科室下发，并将预算进行公示。

（三）预算执行和调整

根据国卫财务发〔2020〕30号要求，预算一旦下发不得随意变动，对人员经费和三公经费，应严格按照规定的开支标准执行。根据内部控制要求，医院可选择部分重点经费进行刚性管控，即预算一旦下达严格按照预算额度进行执行。归口科室在预算执行过程中，如有年初预算编制范围外的经济事项需要执行，需上报预算管理办公室。进行预算调剂或调整后执行预算。首先应由各科室、职能部门等预算执行部门提出上报预算调整方案；经科室负责人和分管领导审签。预算管理办公室根据预算执行情况，提供调整前后的预算指标对比，对提出的预算调整申请进行审核。预算管理办公室将要调整的预算报告交由预算管理委员会审批。预算管理委员会审议通过后报院党委会审批，下发给申请部门遵照执行。财政性支出调整须报项目主管部门审批。收入预算调整后，可相应调整支出预算，以收定支，保证收支结余，实现预算收支的平衡。

（四）预算分析和考核

预算管理办公室应组织相关归口科室，定期监测预算执行情况并周期性进行分析。预算分析应涵盖预算执行情况，包括收支结余情况及业务运行情况。另外，应对预算事项执行的合理性及差异性进行分析并给出解释，以确保预算有效落地。对预算进行全流程的绩效管理，可以有效地对预算执行科室起到约束和激励作用。同时，预算绩效考核确保了预算目标的有力实现。

（五）全面预算内控系统信息化建设

信息化建设对于预算内控系统的构建具有突出作用。预算内控的全流程管理，从构建权责分离的预算管理组织，到预算编制、执行、调整、分析及考核，都离不开信息化的支持。医院应建立完善的信息化系统，给予不同岗位独立的权限，确保预算管理组织相互制约。预算编制应在系统中设置“二上二下”审批流，保证预算编制的准确性。预算执行过程中，应通过信息化手段设置控制。对使用情况进行提醒，对可能超支的支出设置预警，对重点经费设置刚性管控，严控不合理支出。预算调整流程应当嵌入信息系统，所有经过调整的预算均需由预算内控信息系统记录。另外，预算内控信息化系统应统计全部资金支出结果，便于预算分析和考核。