过敏性紫癜并心肌损害45例临床分析

王玉成

（响水县中医院儿科，江苏 盐城 224600）

过敏性紫癜属于小儿常见病之一，主要是由于患儿的毛细血管出现病变、炎症所致，可直接累及小动脉、小静脉、胃肠道、肾脏、神经系统等。过敏性紫癜的临床表现为皮疹、腹痛、关节肿痛、蛋白尿等，严重者可累及脑、心脏、肺等器官，造成脑出血、心肌炎、肺出血等少见特殊表现。相关研究显示，大部分的过敏性紫癜患儿伴随心肌损害现象，而过敏性紫癜并心肌损害患儿的预后较差，病死率高于未合并的患儿[1]。因此，临床需加强过敏性紫癜并心肌损害患儿的心肌损伤监测和心肌保护，改善患儿预后。过敏性紫癜出现心肌损害的临床表现并无特异性，为进一步提升临床对该疾病的认识，降低误诊率、漏诊率，本次研究对45例过敏性紫癜并心肌损害患儿的临床特点进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年10月响水县中医院收治的45例过敏性紫癜并心肌损害患儿的临床资料，其中男患儿21例，女患儿24例；年龄2～12岁，平均（6.25±2.51）岁；发病时间0.5～7 d，平均（3.52±1.02） d。诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》[2]中关于过敏性紫癜的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准，且经心电图、实验室指标等检查确诊的患儿；存在心前区不适、心慌、胸闷憋气、胸痛等症状者；首次确诊并接受治疗的患儿。排除标准：合并严重传染性疾病者；存在先天性疾病者；存在凝血功能障碍者；存在造血系统疾病者等。研究经响水县中医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 所有患儿均停用可疑的药物与食物，并进行抗过敏、抗炎、维生素C、维生素E、抗血小板、营养支持、维持电解质平衡、肾上腺皮质激素等对症处理；同时予以患儿复方甘草酸苷注射液（西安远大德天药业股份有限公司，国药准字H20066563，规格：20 mL/支），剂量1～2 mL/(kg•d)，与250 mL 5%葡萄糖注射液混合后进行静脉滴注；西咪替丁注射液（江苏吴中医药集团有限公司苏州制药厂，国药准字H32025461，规格：2 mL∶0.2 g），剂量15 mg/(kg•d)，与250 mL 5%葡萄糖注射液混合后进行静脉滴注，均1次/d，要求患儿卧床休息，治疗周期为1个月。

1.3 观察指标 ①统计45例患儿的临床表现特点，包括心肌损伤、皮肤、胃肠道、关节、肾脏表现。②记录患儿各临床症状消失时间，分别于治疗前后行动态心电图检查，对比患儿治疗前后心电图指标，包括心率（HR）、P-R间期、QRS间期。③对比患儿治疗前后心肌酶学指标，包括α-羟基丁酸脱氢酶（α-HBD）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI），分别于治疗前后抽取所有患儿空腹静脉血3 mL，进行离心操作（3 000 r/min，10 min）分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测。④对比患儿治疗前后超声心动图指标，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理文中数据，计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现特点 45例过敏性紫癜并心肌损害患儿的临床主要表现为心电图异常、心肌酶谱异常、皮疹、呕吐、腹痛、踝关节和膝关节肿痛受限、蛋白尿等，其中皮疹发生率最高，发生率为100.00%；其次为胃肠道症状，发生率为62.22%；第三是蛋白尿，发生率为55.56%，见表1。

表1 所有患儿临床表现特点

2.2 症状消失时间 45例患儿的心电图异常消失时间为（6.35±1.52） d、心肌酶谱异常消失时间为（8.24±1.47） d、皮疹消失时间为（7.25±1.52） d、呕吐消失时间为（4.69±1.58） d、腹痛消失时间为（5.02±1.47） d、踝关节和膝关节肿痛受限消失时间为（5.96±1.05） d、蛋白尿消失时间为（13.52±4.17） d。

2.3 心电图指标 治疗后患儿HR显著低于治疗前，P-R间期、QRS间期均显著短于治疗前，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 所有患儿心电图指标比较(  ±s)

表2 所有患儿心电图指标比较(  ±s)

注：HR：心率。

组别 例数 HR(次/min) P-R间期(ms) QRS间期(ms)治疗前 45 91.25±6.26 201.52±10.25 131.26±8.52治疗后 45 79.25±5.81 163.25±10.84 91.63±5.80 t值 9.425 17.208 25.793 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 心肌酶学指标 治疗后患儿血清α-HBD、AST、LDH、CK-MB、CK、cTnI水平均显著低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 所有患儿治疗前后心肌酶学指标比较(  ±s)

表3 所有患儿治疗前后心肌酶学指标比较(  ±s)

时间 例数 α-HBD(IU/L) AST(IU/L) LDH(IU/L) CK-MB(IU/L) CK(IU/L) cTnI(μg/L)治疗前 45 258.65±62.30 40.26±7.36 322.62±78.63 39.62±5.20 197.26±23.36 0.35±0.15治疗后 45 142.36±42.36 22.69±5.62 213.25±70.02 21.02±3.95 63.20±18.52 0.07±0.03 t值 10.355 12.728 6.968 19.107 30.167 12.279 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 心动图指标 治疗后患儿LVEDD水平显著低于治疗前，LVEF水平显著高于治疗前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；患儿治疗前后LVESD水平比较，差异无统计学差异（P>0.05），见表4。

表4 所有患儿治疗前后心动图指标比较(  ±s)

表4 所有患儿治疗前后心动图指标比较(  ±s)

注：LVEDD：左心室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；LVESD：左心室收缩末期内径。

组别 例数 LVEDD(mm) LVEF(%) LVESD(mm)治疗前 45 40.23±2.02 37.62±5.02 23.98±3.02治疗后 45 34.62±1.23 55.32±4.51 23.15±2.85 t值 15.912 17.595 1.341 P值 <0.05 <0.05 >0.05

3 讨论

过敏性紫癜高发于2～13岁幼儿，发病机制临床尚未明确，有研究指出，该疾病多与药物（抗生素、阿司匹林等）、微生物（病毒、细菌等）、食物（乳类、蛋白类、豆类等）、异种蛋白等密切相关[3]。过敏性紫癜在感染源或不良因素的共同刺激下，部分患儿机体中的B淋巴细胞容易被激活、克隆、扩增，进而引起系统性血管炎，诱发疾病。过敏性紫癜可直接累及患儿的心肺器官、胃肠道、皮肤、关节等，心肌损害为其常见并发症之一，对患儿预后有严重不良影响，因此，临床应重视过敏性紫癜合并心肌损害的治疗、指标检测、预后等。过敏性紫癜是以毛细血管为主的广泛性小血管炎，属于变态反应，但合并心肌损害的具体机制仍未获得明确，可能与以下几点因素有密切联系：血管炎会增加毛细血管的通透性，血浆渗出、导致血液浓缩、血流减慢、免疫复合物沉积，从而改变红细胞表明的电荷，致使红细胞异常聚集，最终引起心肌缺氧、灌注不足[4]；在变态反应和炎症的作用下，心脏的毛细血管、冠状动脉容易出现肿胀，促使血管壁的胶原纤维坏死，引起浆液渗出、间质水肿、中性粒细胞浸润等，诱发局限性心肌炎或者心包炎，提高患儿的死亡率[5]；在免疫反应的刺激下，患儿的毛细血管容易发生痉挛，导致心肌缺氧、缺血，逐渐坏死，进而导致心脏传导和心肌严重受损[6]；少部分患儿的肾脏遭到损伤，肾小球毛细血管内皮细胞水肿，微循环障碍，引起微血栓、酸碱平衡紊乱或者代谢产物潴留等，诱发心肌损害[7]。本次研究中45例患儿受累器官较多，提示患儿的炎症与变态反应范围较广，心肌损害程度较重。心电图、心动图及心肌酶学的改变是过敏性紫癜合并心肌损害的主要表现，通过对症治疗患儿均能得到良好恢复。因此，针对过敏性紫癜患儿，临床应及时给予心电图、心动图及心肌酶学实时监测，尽早发现心肌损害，采取对症处理，避免患儿病情加重。

维生素、糖皮质激素等药物均是治疗过敏性紫癜并心肌损害患儿的常见药物，能降低患儿的免疫损伤、机体变态反应，增强患儿抵抗力，但长期使用激素类药物容易影响患儿的健康发育。西咪替丁属于组胺H2受体拮抗剂，能选择性抑制组胺，消除心肌水肿，提升T淋巴细胞的转化率，调节机体免疫力，降低各种酶类活性，促使患儿疾病得到好转[8]。复方甘草酸苷具有较强的抗变态反应功效，可以提升肾上腺皮质激素样的功效，发挥抗炎、抗组胺的作用，降低炎性反应对心肌细胞的损伤，达到保护心肌的目的[9]。两种药物联合使用，能减少糖皮质激素的用量，发挥协同作用，有利于患儿病情的转归。有学者也指出，心脏是过敏性紫癜最常见的累及靶器官，一旦出现心肌损伤，则会引起一系列心脏非特异性症状，如心肌酶学相关指标异常升高[10]。CK-MB的特异性最高，在发病初期2～3 h便可明显上升，于8 h呈现最高峰，发病3～5 d后可逐渐恢复正常；cTnI属于一种高特异性、敏感性的生化指标，是诊断心肌损害的金标准[11-12]。本次研究结果显示，患儿临床症状表现有心电图异常、心肌酶谱异常、皮疹、呕吐、腹痛、踝关节和膝关节肿痛受限、蛋白尿等，其中皮疹发生率最高，其次为胃肠道症状与蛋白尿，经过治疗后，患儿的症状快速缓解，其中α-HBD、AST、LDH、CK-MB、CK、cTnI水平均显著低于治疗前，表明心肌酶学指标在过敏性紫癜合并心肌损害的治疗中有重要意义。同时，过敏性紫癜患儿伴有心肌损害后，最常见的心电图异常为ST-T段改变，易引发窦性心动过速、窦性心动过缓、房性早搏、窦性心律不齐及心脏结构与功能异常变化，如LVEDD增大等[13]。本研究中，治疗后患儿HR、LVEDD水平均显著低于治疗前，P-R间期、QRS间期显著短于治疗前，LVEF水平显著高于治疗前，表明在过敏性紫癜合并心肌损害患儿的治疗中，心电图、心动图指标检测具有重要的临床意义。

综上，过敏性紫癜并心肌损害患儿的心脏损伤表现并无特异性，且临床表现不显著，但多伴随心电图改变、心动图及心肌酶学异常。应对过敏性紫癜的患儿进行常规心电图、心动图及心肌酶学的检查，以便早发现、早治疗，避免严重并发症的发生。但本次研究所选取例数较少，后期仍需加大研究样本，以进一步验证上述观点。