神经重症康复单元人工气道质量控制监测单的设计及应用

高 岩，李 华，姜 李，王 彤，赵 霞，范 玲

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 110004

脑血管疾病病人因偏瘫侧躯干肌和呼吸肌功能下降，影响排痰而发生肺部感染。临床救治脑血管病急性期合并肺部感染或者呼吸功能衰竭病人主要采用气管切开治疗。大部分病人由于脱管困难，气管套管留置时间过长，上呼吸道失去保护功能，细菌入侵造成呼吸道感染[1]。脑血管病气管切开病人呼吸系统常见问题包括肺部感染、呼吸模式异常、呼吸肌功能障碍、肺容量不足、气道廓清障碍等[2]。相关研究表明，脑卒中病人因呼吸功能减退，影响核心肌群稳定性，导致康复进程缓慢[3⁃4]。护理管理对保障病人气道管理安全、有效发挥着关键作用。2019 年，我院成立昏迷促醒病房，收治脑卒中、缺血缺氧性脑病、脑外伤及其他外伤后亚急性期重症病人，组建人工气道管理小组，设计并应用神经重症康复单元人工气道质量控制监测单，对预防气管切开肺部感染取得了较好的效果，现报告如下。

1 神经重症康复单元人工气道质量控制监测单的设计

科室成立人工气道质量控制组设计监测单，由病区主任担任组长，护士长担任副组长，1 名主治医生、1 名呼吸治疗师、1 名物理治疗师（physiotherapist，PT）及3 名主管护师担任小组组长，病区其他护士为组员。监测单设计依据《中国脑卒中早期康复治疗指南》[5]、《神经重症康复中国专家共识》[6]、《中国神经外科重症病人气道管理专家共识》[7]及专家咨询并结合科室气道管理护理常规，经过2 轮专家审核与修改，形成初稿，在临床实施2 个月，结合使用中存在的问题组织进行2 轮专家修改，最终形成监测单终稿。监测单填写项目包括基本资料、气道评估、与预防肺部感染相关的措施、气道管理评价4 个部分。基本资料包括姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Score，GCS）评分、意识状态、气管套管置管时间、气管套管材质、气管套管型号。气道评估包括：口腔清洁、气管套管系带、肺部听诊、痰液评估、气道湿化达标、气管切口敷料、是否存在呛咳、是否存在吞咽反射、气体交换障碍、呼吸困难、气道廓清障碍、呼吸模式异常。与预防肺部感染相关的措施包括:环境温湿度是否达标；手卫生（三前两后）；床头抬高角度30°～45°；每班负压抽吸式牙刷进行口腔护理；气管切口处每日2 次标准消毒换药；根据气道湿化程度调整气道湿化方法；根据吸痰指证按需吸痰；使用气管切开面罩，防止病人痰液喷溅；病人吞咽功能恢复，将气囊抽空或更换无气囊套管；鼻饲前将带气囊的气管套管气囊充气到指定标准；每班监测胃残留，若>200 mL则暂停喂养；根据痰液集聚的部位每班进行特定节段体位引流；2 h 翻身和叩背1 次；每日进行坐位转移训练（从床到轮椅）和起立床训练（病人卧位从30°～90°逐渐改变），每日2 次，每次30 min；每日进行被动胸廓放松训练2 次。气道管理评价包括:生命体征、血氧饱和度、肺部感染、气道黏膜出血、气道堵塞、气道食管瘘、意外拔管/脱管7 项。监测单使用前由科室医生、治疗师及护士长对全科护士进行气道管理相关专科知识及监测单应用等方面的培训，培训后组织统一考核，通过考核后方可进行该项工作。科室将气道管理监测工作列入护士护理质量考核项目内，每周由科室质量控制组成员进行检查并与当月绩效挂钩。

2 临床应用

2.1 应用对象 选取2019 年1 月—2019 年12 月在沈阳市某三级甲等医院康复中心住院接受治疗的脑卒中、缺血缺氧性脑病、脑外伤后亚急性期重症病人90 例作为研究对象。按照入院顺序将2019 年1 月—6 月入院治疗的40 例病人作为对照组，将2019 年7 月—12 月入院治疗的50 例病人作为观察组。纳入标准：①气管切开术后病人；②意识障碍，GCS 评分<9 分；③生命体征自主维持平稳；④无严重并发症，如心、脑、肾功能不全或深静脉血栓等；⑤家属签署知情同意书。排除标准：①病情不稳定，后续仍需进行外科手术治疗者；②各种严重并发症。对照组40 例，其中男24 例，女16 例；年龄19～70(43.15±5.64)岁；小学及初中22 例，高中14 例，专科及以上4 例；病程1 周至3 个月；脑出血14 例，脑梗死13 例，重症颅脑外伤11 例，缺血缺氧性脑病2 例。观察组50 例，其中男31 例，女19 例；年龄20～73（42.42±6.64)岁；小学及初中27 例，高中17 例，专科及以上6 例；病程1 周至3 个月；脑出血18 例，脑梗死15 例，重症颅脑外伤14 例，缺血缺氧性脑病3 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 干预方法

2.2.1 对照组 根据病人病情给予对症支持治疗及常规人工气道管理模式，为病人制订康复计划。治疗师给予昏迷促醒、运动功能、吞咽功能（电刺激、冰刺激）、认知功能障碍等方面训练，每天4～6 h，每周5 d。护理组根据病人治疗情况给予常规健康宣教、营养指导、呼吸道管理（吸痰、口腔护理、气管切开处换药、雾化等）。

2.2.2 观察组 在常规护理基础上应用神经重症康复单元人工气道质量控制监测单。①护士站护理文书文件夹内常规放置空白监测单，责任护士接诊新病人后建立监测单，医师、护士、治疗师共同对病人进行气道评估，制订神经重症康复人工气道管理方案，由护士、治疗师逐项落实，每项措施执行后，在相应栏目方框内打“√”，未执行打“×”，并在后面空白处注明原因。执行过程中出现任何问题用红色笔在旁边备注，及时与管床医生、治疗师沟通，同时负责将存在的问题向护理小组长汇报。②护理小组长每日汇总责任护士反馈的问题并进行分析，到病人床旁进行检查，指导低年资护士落实气道管理方案，汇报共性问题并研究解决。③护士长每日到病区抽查责任护士落实情况，针对气道持续质量改进措施对家属进行访谈。④每周科室举行例会1 次，针对本周气道管理方面存在的问题进行整改。病人出院后，小组成员根据病人床号及入院先后顺序将监测单排序、整理及存档。

2.3 评价指标

2.3.1 肺部感染预防措施执行率 比较两组单项预防执行率如手卫生执行率、体位管理执行率、口腔护理执行率、切口管理执行率、气道分泌物管理执行率、气囊管理执行率、呼吸训练执行率。

2.3.2 气道并发症发生率 观察、记录两组病人肺部感染、气道黏膜出血、气道堵塞、气管食管瘘、意外拔管/脱管发生例数。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理和分析，定性资料以频数、百分比（%）描述，进行χ²检验；定量资料采用均数±标准差（±s）描述，进行t检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果（见表1、表2）

表1 两组肺部感染预防措施执行率比较单位：%

表2 两组病人治疗2 周后气道并发症发生率比较单位：例（%）

4 讨论

4.1 人工气道质量控制监测单的应用能够提高护士执行力 我国脑卒中发病率较高，急性脑卒中病人死亡已成为我国病人首位疾病死亡原因。由于病人中枢神经系统受损，瘫痪侧肌力减退的同时呼吸肌肌力也减退，表现为自主呼吸力、吸气及呼气肌耐力和胸廓活动度降低，肺功能降低[8⁃10]。国外肺康复研究起源于慢性阻塞性肺疾病，已有规范的指南发布，但脑血管疾病气管切开非机械通气病人的呼吸康复尚无规范化标准。气管切开破坏了呼吸道的天然保护屏障，下呼吸道与外界空气直接相通，加之吸痰等各种侵入性操作导致细菌入侵下呼吸道，气道纤毛功能减弱、咳嗽反射减弱，气道干燥等导致大量分泌物积于气道内，不易排出，肺部感染导致病人住院时间延长及住院费用增加[11]。人工气道管理质量受多方面、多因素、多环节影响，其管理质量直接影响重症病人医院内获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，从而影响病人的住院时间和病死率[12]。由此可见，科学、有效的人工气道管理可有效提高病人的生存质量。本研究通过建立人工气道质量控制监测单，顺序排列气道管理方面的观察重点，指导临床护士的工作，保证新护士能够准确、有序地落实气道护理操作技术，保证护理的连续性和有效性，提高临床护士气道评估能力。表1 结果显示，护士使用人工气道质量控制监测单后，肺炎预防控制各项护理措施有序落实，避免遗漏，有效提高了护理质量。

4.2 人工气道质量控制监测单的应用有助于提高气道安全管理水平 研究显示，神经重症病人气管切开后常因咳嗽功能、气管分泌物管理能力下降及误吸、长期卧床等原因导致肺部感染发生率高达68.5%，且不易控制［13⁃16］。人工气道管理与病人的生命安全密切相关，如何保证气道护理安全，提高气道通气能力，尽早拔除气管套管是气道护理的关键。本研究通过制定人工气道管理策略，建立监测单，落实、定期评价和改进，观察组干预2 周后气道并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。通过应用人工气道质量控制监测单，护士可以充分了解病人肺部情况，促进肺康复策略及个性化措施的落实，提高家属对疾病的认知，有利于病人的康复。通过各护理班次连续、个体化地进行气道管理安全监测，护士可以准确执行每项护理操作，保证气道护理工作规范、有序开展，提高护理质量[17]。护士长定时检查、指导，可以针对薄弱环节确定培训重点，明确下一步质量改进的依据和思路。

4.3 人工气道质量控制监测单使用过程中需要注意的问题 多学科团队协作在重症病人早期肺康复管理中具有积极促进作用。人工气道质量控制监测单的内容应根据最新指南、临床实践以及工作中的薄弱环节不断更新，进而提高临床护理质量。本研究的干预时间比较短，加之研究条件的限制，精准评价研究结果还有待今后进一步提高。