危重新生儿长三角一体化转运的实践与思考

李婉莹 张 义 杜 颖 邹丽萍 马 飞,4

1.上海交通大学医学院附属新华医院（上海 200092）；2.上海交通大学中国医院发展研究院医院发展战略研究所（上海 200092）；3.海军军医大学卫生勤务学系（上海 200433）；4.上海市儿科医学研究所（上海 200092）

危重新生儿转运是新生儿急救工作的重要组成部分，成功转运对于降低新生儿病死率和致残率有非常重要的现实意义。上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科是国内最早建立新生儿重症监护病房（NⅠCU）的医院之一，同时也是上海市唯一同时拥有危重新生儿会诊抢救中心、危重孕产妇抢救中心和产前诊断中心的三级甲等综合医院。近年来，医院围绕危重新生儿转运工作开展大量实践探索，收治新生儿和服务范围辐射到全国各地。当前，长三角一体化已经上升为国家战略，长三角地区应共享高品质医疗资源，逐步建立统一的急救医疗网络体系[1]。新华医院自2016年起，通过建立长三角地区儿科医联体，进行新生儿转运的探索。本研究主要对近几年医院危重新生儿转运工作的新进展、新经验进行分析总结，为进一步提升危重新生儿长三角一体化转运提供参考。

1 临床资料

收集2016年1月1日至2019年12月31日期间新华医院危重新生儿会诊抢救中心收入新生儿的临床资料，包括性别、出生体质量、胎龄、入院年龄、转运单位、入院诊断、结局等，同时收集同一时期未经转运新生儿的临床资料。

2016 年上海市启动基于地域空间格局的上海市东、西、南、北、中五大区域的儿科医联体。其中新华医院作为上海市唯一一家以儿科见长的综合医院牵头与虹口、杨浦、宝山、崇明形成北部儿科联合团队，共有13所二、三级医疗机构，23所社区卫生服务中心加入，基本实现了儿科专科疾病和急危重症在区域内救治的发展目标。同时，上海市作为全国优质儿科医疗资源集中地区，不仅要满足上海市儿科医疗服务需求，还承担着对全国和华东地区儿科医疗事业的辐射和引领作用[2]。2016年新华医院组建泛长三角区域“新华医院联盟儿科医疗联合体”进行跨省市合作，共有成员单位28家，儿科医联体的建立通过有效措施推进分级诊疗和双向转诊，实现上下联动，为新生儿转运开启绿色通道。

参照《新生儿转运工作指南（2017 版）》[3]，危重新生儿主要由120 救护车进行转运，采用双程转运模式，即转运前由转出医院与新华医院联系，转出医院呼叫120 救护车到新华医院，由新华医院转运小组去转出医院接患儿（主动转运）；或由转出医院的医护护送患儿转入新华医院（被动转运）。转诊医院负责转运前诊疗，填写转诊单，与家属签署转运知情同意书。转运途中，按照STABLE原则处理，即S（sugar）维持患儿血糖的稳定，T（temperature）保持患儿体温的稳定，A（assisted breathing）保证患儿呼吸道的通畅，B（blood pressure）维持患儿血压的稳定，L（lab works）确保患儿各项实验室指标处于正常范围，E（emotional support）情感支持，转运途中医护填写转运记录单。转运结束，转运小组向主管医师汇报患儿状况、转运经过，患儿到达后测体温、血糖、血气，评价转运质量，清理补充转运器械物品，为下一次转运作好准备。

根据《新生儿转运工作指南（2017 版）》[3]，由各区域的危重新生儿会诊抢救中心依据技术能级制定各自转运指征。新华医院儿科医联体明确区域内危重新生儿转运指征，主要包括：1）呼吸困难或青紫，经一般氧疗不能缓解；2）反复呼吸暂停发作，需要机械通气和辅助呼吸；3）产时窒息，复苏后仍有缺氧缺血合并症；4）严重心律紊乱、心力衰竭；5）休克、低血压、各脏器衰竭；6）各部位严重出血，弥散性血管内凝血；7）中、重度贫血，频繁惊厥；8）出生体质量＜1 500 g 或胎龄＜32 周的早产儿；9）母亲有严重的产前、产后感染；10）原因不明，需要进一步诊治者；11）严重先天畸形，影响脏器功能或需要外科手术的先天畸形等。

2016年1月1日至2019 年12月31日共完成转运3 508例新生儿。其中男1 972例（56.21%），女1 536例（43.79%）。转运时年龄最小0天（即出生后24小时内完成转运），最大42天，中位数3天。出生胎龄最小25 周，最大48 周，中位数39 周；＜37 周新生儿1 118例（31.87%），37～42周1 800例（51.31%），＞42周590例（16.82%）。出生体质量最小600 g，最大6 400 g，中位数2 710 g；＜2 500g 1 498例（42.70%），≥2 500 g 2 010例（57.30%）。

转运新生儿来源于24 个省市，其中2 393 例（68.22%）来自上海市，478例（13.63%）来自江苏省，263 例（7.50%）来自安徽省，80 例（2.28%）来自浙江省，其余294 例（8.38%）分别来自于江西省、山东省、河南省、黑龙江省等23 个省及直辖市。转运医院中，三级医疗机构2 834例（80.79%），二级医疗机构672例（19.16%），一级医疗机构2例（0.05%）。其中，378 例（10.78%）为主动转运，3 130 例（89.22%）被动转运。

危重新生儿一般是多种疾病诊断组合，前8 位诊断分别是：先天性心脏病1 867例（53.22%），新生儿肺炎1 826例（52.05%），新生儿黄疸1 697例（48.38%），早产儿1 541 例（43.93%），低出生体质量儿618 例（17.62%），呼吸衰竭615 例（17.53%），新生儿贫血520例（14.82%），早产儿视网膜病变538例（15.34%）；其他疾病还包括低蛋白血症、支气管肺发育不良和遗传代谢病等。结局：痊愈87 例（2.48%），好转3 161例（90.11%），自动出院235 例（6.70%），死亡24 例（0.68%）。

研究期间转运新生儿3 508 例，未经转运新生儿（即从本院产科直接转入）新生儿1 972例。经转运的＜37 周小胎龄儿新生儿有1 118 例（31.87%），占比高于未经转运新生儿563 例（28.55%），差异有统计学意义（P＜0.05）。经转运的＜2 500 g 新生儿1 498例（42.70%），未经转运的＜2 500 g 新生儿882 例（44.73%），占比差异无统计学意义（P＞0.05）。未经转运新生儿中，占比前8 位诊断分别是：新生儿黄疸1 410例（71.50%），先天性心脏病1 277例（64.76%），新生儿肺炎1 088例（55.17%），早产儿844例（42.80%），低出生体质量儿436 例（22.11%），呼吸衰竭434 例（22.01%），低蛋白血症307 例（15.57%），新生儿贫血217例（11.00%）；与经转运新生儿疾病构成情况基本一致。

2 讨论

本研究显示，作为危重新生儿会诊抢救中心，上海新华医院充分发挥了区域内新生儿急危重症救治的辐射和引领功能，经转运新生儿人数（3 508 例）远高于本院产科收入新生儿人数（1 972 例），且经转运新生儿中＜37周小胎龄儿占比（31.87%）高于未经转运新生儿（28.55%），一定程度上说明新华医院危重新生儿转运的可及性较好。同时，经转运新生儿和未经转运新生儿转归情况差异无统计学意义，一定程度上说明转运过程比较理想，转运整体质量较高。此外，医院在危重新生儿转运中充分发挥优势学科力量，儿心血管、儿心胸外科和眼科是新华医院优势学科，对应病种先天性心脏病、新生儿肺炎和早产儿视网膜病变均位列转运新生儿疾病前几位。新生儿转运工作同样存在不足，转运新生儿中来自长三角其他省市的仅占23.40%，作为长三角区域儿科优质医疗单位，新华医院在长三角区域的辐射范围和力度还有待提升。近年来，随着长三角一体化发展，三省一市各级主管部门、各医疗机构都在探索多层次、多渠道的跨地区合作模式。例如：江苏省成立新生儿危急重症救治协作网络，涵盖江苏省25家医院,安徽省9家医院[4]。浙江省22家医院组建浙东区域新生儿专科联盟，通过该联盟开展区域危重新生儿救治和转诊[5]。总得来说，长三角区域医疗资源丰富，各级各类区域性联盟、医联体成绩显著，但在危重新生儿转运方面尚没有形成一个整体转运平台，没有实现真正“一体化”。以新华医院为例，长三角区域危重新生儿转运主要是靠转诊医院或个人联系，有近20%患儿来自二级、一级医院，分级诊疗、转诊体系没有完全形成。长三角区域内的各类转运网络既各自为政又存在交叉，资源缺乏整合。转运时间对于危重新生儿来说最为关键，目前，长三角区域各级各类新生儿转运网络缺少有效衔接机制，缺乏统一标准规范，新生儿急救资源的利用效率还有很大提升空间。

相较于儿童常见病，新生儿疾病谱更为聚焦，相应疾病的转运网络建设应制定更有针对性的策略，为患儿救治争取更多宝贵时间。上海新华医院危重新生儿抢救中心结合医院优势学科初步形成了先天性心脏病围术期监护、先天性遗传代谢疾病、早产儿视网膜病和新生儿营养管理等诊治特色。近年来，医院建立了包括长三角区域在内的全国规模最大的胎儿先心病协作网络，开创胎儿-新生儿先心病的围生期一体化诊治模式。由儿心内科、儿心胸外科、新生儿科、产科多学科合作进行综合评估，对危重产妇实施宫内转运，出生后及时进行胸外手术或心脏介入，儿心胸外科连续创下11、9、6 小时新生儿心脏手术记录，真正实现了危重新生儿救治关口更进一步前移。此外，借助医院眼科早产儿视网膜疾病手术这一优势医疗力量，新生儿科和眼科成立学科群，同步在联盟单位内开展健康教育、人员培训和临床研究，转运早产儿视网膜病患儿逐步增加。新生儿转运网络应是集转运、救治、研究和培训为一体的特殊医疗服务系统，探索“专病+”的学科群模式，更有利于提高整个网络体系的救治水平和转运效率，促进整个转运网络的良性、可持续发展。

新生儿转运实现长三角一体化的关键是建立长三角区域整体协作网络平台。这一平台应整合长三角区域现有各级各类区域性新生儿转运网络，后者应作为长三角整体转运网络平台的子系统，既参与整个长三角系统的运作，又组织各自局部系统的运作。根据《新生儿转运工作指南（2017 版）》[3]，一般病情患儿提倡按照区域内新生儿救治中心等级逐级实施转运，特殊病情患儿根据需要越级实施转运。实现一体化，还需要医疗、信息和交通的三方联动，核心就是信息的互联互通。同时，危重新生儿转运网络建设必须充分结合长三角一体化综合交通体系建设，目前，上海已经在全国率先探索建设航空医疗救援体系，2018年，新华医院通过直升机从江苏省淮安市成功转运一对26周早产儿，初步形成空中新生儿转运的“样板经验”。空中转运、高铁转运等转运模式有待进一步规范化、标准化、智能化，制定最优转运路线，实现航空、高铁和救护车无缝衔接将有效提升转运辐射距离和转运质量。