蓝色橡皮疱痣综合征一例

王晓月 林军

患者，男，28岁，因“间断黑便10余年，再发1周”于2018年8月入院。10年前患者出现黑便，自觉面色苍白、乏力，未行诊治，于2011年病情加重并予以第一次输血治疗后好转。此后黑便间断出现，2012年于外院行全面检查但未明确出血原因(胃镜、结肠镜检查未见明显异常，未行骨髓穿刺及小肠镜或胶囊内镜检查)。此后间断因“黑便、贫血”住院治疗。入院前1周患者再次出现黑便，伴头晕、乏力不适，2018年8月6日于外院血液科住院治疗，予以补充造血原料、止血、输血及支持治疗，患者情况无明显改善，为明确诊断转入我院。既往史：患者自诉不足2岁发现背部肉瘤样病变，稍突起于皮肤，质软，正常肤色，无不适，于外院行手术治疗后病理诊断为“海绵状血管瘤”；术后病灶附近再发，全身可见多处紫色、正常肤色血管瘤样病变；1998年患者腹部、下肢关节等多处行手术治疗，2000年行局部硬化治疗，治疗后仍有复发。余既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：T 36.6 ℃，P 90次/分，R 22次/分，Bp 125/70 mmHg；心、肺、腹体格检查未见明显异常。背部可见一长12 cm的手术疤痕，右肋缘下方可见一长3 cm的手术疤痕，右手大拇指及左手无名指关节处可见血管瘤，双侧膝关节处分别可见长约3 cm的手术疤痕，全身皮肤可见多发紫色体表血管瘤。辅助检查：2017年6月于外院行肝胆脾胰超声检查示：脾脏轻度增大；肠镜检查示:多发血管瘤。入院查血常规示：红细胞计数4.15×1012/L(4.30～5.80×1012/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，血红蛋白79.4 g/L(130.0～175.0 g/L)，平均红细胞体积65.1 fL(82.0～100.0 fL)，平均血红蛋白含量19.2 pg(27.0～34.0 pg)，平均血红蛋白浓度294.3 g/L(316.0～354.0 g/L)；粪便潜血试验(+)；凝血酶原时间12.8 s(9.4～12.5 s)，凝血酶时间17.6 s(10.3～16.6 s)，纤维蛋白原138 ml/dl(238～498 ml/dl)，D-二聚体稀释后定量为7 953 ng/ml(0～500 ng/ml)；肝肾功能正常。心电图检查：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞。胶囊内镜检查：全小肠多发大小不等蓝色结节，部分表面糜烂，未见明显活动性出血。初步诊断：疑似蓝色橡皮疱痔综合征(BEANS)；中度贫血(小细胞低色素样贫血)。患者遂行小肠镜治疗：于空肠下段见两处蓝色隆起性病变，予以注射聚桂醇硬化治疗+氩离子凝固术(APC)灼除。结合患者既往病史，最终确诊为BEANS。对患者行内镜下治疗并对症支持治疗后，患者贫血较前改善(血红蛋白87.4 g/L)。出院后患者仍间断出现黑便、贫血，于2019年1月再次行内镜下治疗。近半年来患者诉黑便发作较前频繁，间断予以输血及对症治疗，拟近期再次复查，必要时行手术治疗。

讨 论

本病例是以多发皮肤血管瘤及小肠血管瘤为主要表现的BRBNS，较为罕见，男女均可发病，男性多于女性[1-2]，且多发于青少年。本病多发于皮肤和消化道等内脏器官，胃肠道受累中以小肠多见，亦可累及肌肉、关节、中枢神经系统、肾脏和肺脏等[2-6]。本例患者有累及关节病史，多次发生消化道出血，经对症治疗后好转，于2012年完善包括胃镜、结肠镜在内的检查后均未能明确病因，因患者未合并中枢神经系统、眼、肺、肾脏等部位病变，且因技术或个人原因未行胶囊内镜/小肠镜、骨髓穿刺等检查，未能早期确诊。BRBNS的发生机制尚不明确，有文献报道可能与9号染色体上短臂基因的突变、c-kit的显著表达、TEK(编码TIE2基因)的突变有关[5,7-8]。

皮肤和消化道病变是该病的主要临床表现。皮肤病变表现为大小不等的蓝紫色结节，发病较早，随年龄增大可进一步进展。从口至肛门的消化道均可受累，以胃及小肠多见，表现为黑便和不同程度的贫血，偶可见严重贫血，需临床输血治疗。此外,肠道血管瘤可引起肠套叠、穿孔、肠扭转、肠梗死等严重病变[1-2,6]。该病累及肌肉、关节、中枢神经系统、眼、脊柱、肾脏、肺等部位时，表现为肌肉关节疼痛、偏瘫、硬膜下出血、视力下降、脊髓压迫、囊性肾、慢性咳嗽等[2]。

内镜及病理检查是本病诊断的主要方式，影像学检查[如CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)等]对中枢神经系统、脊柱、肾脏、肺等部位诊断价值较高。Isoldi等[2]认为,小肠是整个消化道中最常累及的部位，因此，对反复不明原因消化道出血合并皮肤血管瘤病变的患者行胃镜、结肠镜检查正常时，应进一步完善小肠镜/胶囊内镜的检查，以免延误诊治。

BEANS的鉴别诊断主要包括其他先天性血管畸形综合征，如弥漫性新生儿血管瘤病、Von Hippel-Lindau(VHL)病、Klippel-Trenaunay-Weber综合征(KTWS)、Maffucci综合征等。弥漫性新生儿血管瘤病是一种罕见的儿科疾病，其特征亦表现为多发性血管瘤，多发于皮肤和内部器官，但该病多在新生儿时期出现，可合并出血(如胃肠道出血)、弥散性血管内凝血和肝衰竭等严重并发症[9]。VHL病是常染色体显性遗传癌症综合征，主要表现为脑和视网膜血管母细胞瘤、脊柱血管母细胞瘤、肾癌、胰腺癌和嗜铬细胞瘤[10]。KTWS多表现为患肢的皮肤血管瘤、静脉曲张和骨软组织肥大三联征[11]。Maffucci综合征是一种罕见的遗传性疾病，其特征是血管异常和内生软骨瘤。纺锤状细胞血管瘤是Maffucci综合征的常见血管肿瘤，表现为外生性蓝色血管结节，病理表现为梭形细胞增殖[12]。

BEANS的治疗主要取决于受累部位和病情严重程度。累及皮肤者一般无需治疗。累及肌肉、关节可引起肢体疼痛、活动障碍甚至关节畸形，严重时需行手术治疗。消化道受累者根据病情严重程度可选择保守治疗、内镜治疗或手术治疗。由于该病弥漫分布且易复发，因此保守治疗以减少内镜或手术等侵入性治疗较为重要。多种抗血管生成药物如类固醇、干扰素α、普萘洛尔和沙利度胺已被用于减少出血事件的发生，但均以失败告终。西罗莫司(又称雷帕霉素)为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂,具有免疫抑制、抗血管内皮细胞增殖及强有力的抗血管生成作用。近年来已有多项研究报道西罗莫司对BRBNS的治疗效果较好,不仅能显著减少消化道血液丢失、改善贫血,还能减少和缩小血管瘤病变[2,13-14]。因该病发病率低，其确切疗效还有待进一步观察。本例患者消化道受累严重，多次行内镜治疗效果欠佳，仍需间断输血治疗，可考虑给予西莫罗司治疗，但由于西罗莫司为免疫抑制剂，不良反应较大，而本例患者较年轻，通过内镜治疗如后期恢复尚可，则可避免使用此类免疫抑制剂；此外，由于此类病例较少，西罗莫司对该病的疗效仍需进一步评估。

由于BEANS病例较为罕见，临床医生经验不足，易误诊和漏诊，对于消化道出血，尤其是反复不明原因出血合并皮肤血管瘤的患者应考虑本病。本病治疗方案的选择需依据患者的临床表现和病情严重程度。西莫罗司在BEANS的治疗中发挥着越来越重要的作用，但其效果还有待进一步研究观察。